曾庆明医案—糖尿病案13（少阳胆与少阳三焦湿热蕴结兼瘀血不化、伴阳明腑实）（大小柴胡汤案）
一、病案简介：
张某，男，40岁。运动少，熬夜多，压力大，中度脂肪肝2年，超重（身高1.69m，体重75kg）三年，糖耐量异常4年。无高血压病史。
一诊：2013年6月27日
一年来空腹血糖（FBG）从6.9mmol/L渐至一月前的11.93mmol/L。
刻诊：口渴饮温，且晨起口苦口臭；脸色秽暗，但精力体力尚可；大便偏干但粘滞不爽，或有不尽感，小便黄；胃口甚佳，但未予控制；睡眠一般，腹大似鼓，余无其他不适。查空腹血糖11mmol/L↑， 餐后2h血糖（PBG）13mmol/L↑，糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%↑；尿常规：尿蛋白（—），尿糖（—），尿白细胞（—）；血脂三项：总胆固醇6. 3mmol/L↑，甘油三酯3.2mmol/L↑，低密度脂蛋白1.4mmol/L；脉弦滑，舌质暗紫、舌下静脉紫曲、舌苔边与根黄腻。
西医诊断：1、2型糖尿病；2、高脂血症；
中医辨证：少阳胆与少阳三焦湿热蕴结兼瘀血不化、伴阳明腑实
方药：大小柴胡汤加减：柴胡20生大黄10（后下）黄连30黄芩15枳实10赤芍15法夏15干姜10丹参20党参15天花粉15苍术20：7剂，每天1剂，水煎服。并开具生活医嘱：不吃脂肪与糖类食物，戒除熬夜习惯，坚持每天都有中等有氧运动。
二诊：2013年7月4日
严格遵守了医嘱，药后无胃肠和其他不适，大便稀软畅顺，口渴显减，晨起口苦口臭变轻，节食但精力和体力不衰，唯感运动后四肢与腰部稍有酸楚感，舌质和舌下同上，舌苔根仍稍黄腻；查空腹血糖为9.98。效不更法，上方减黄连至20；加苍术10：14剂。水煎服，每天1剂，并继续遵守生活医嘱。
三诊：2013年7月-30日
药后大便反变条软状，小便变清，三周来体重减轻1.5kg，精力体力反增，停药已半月余，食睡可，口苦口臭去，脸色渐泽，舌苔黄腻基本消失，舌质和舌下紫暗减轻，脉稍弦滑。既效不更方，又峻药丸服。处汤丸二方：
1、汤剂：上方黄连减至15克，生大黄减至5克（后下），加生黄芪30：14剂，每天1剂。
2、丸剂：生大黄5虎杖15黄连30黄芩10枳实10干姜15法夏15赤芍15葛根30丹参20柴胡15苍术20丹参20鬼羽箭10生晒参10生黄芪30茯苓15炒白术10山药30天花粉15炙甘草5：14剂，水泛为丸，每天3次，每次8克，饭后温服，服3个月。
3、生活医嘱：同上。
2014年4月告，上述药丸服了二个疗程（即半年），并且生活方式变好，食睡二便正常，精力和体力旺盛，查总胆固醇5.5mmol/L（较前下降），血糖接近正常（FBG6.3mmol/L，PBG10.9mmol/L，HbAlc6.6%），而且体重67kg（较前下降），脂肪肝消失。
【病案分析】
1、少阳口渴乃少阳经腑同病，胆火灼津与三焦水液不化共同为病的结果
少阳三焦为水火气机运行之通道，亦为病久正气恢复及祛邪之道路。针对少阳经腑同病，易化火、易气郁，易生痰、饮、水、湿，其治疗宜立足“少阳通道'而以调畅枢机为治疗大法，以柴胡剂畅达枢机，枢机畅则少阳胆火得除，少阴三焦痰、饮、水、湿得化，而口渴得除。
第97条小柴胡汤所主或然证——“渴”即为既清胆火又畅三焦的具体体现。所以其方后加减法既有“若渴者，去半夏”，又加人参合前成四两半，栝蒌根四两”之加减，引申之，恰可用治既有津伤又有饮阻的消渴。而第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。此渴之机，仍不出为少阳病兼水饮内结，即上有寒热，下有寒饮，而治以柴胡桂枝干姜汤，和解散寒、除少阳之胆热、化三焦之痰饮。
但是不是一定要去半夏，则又应视临床夹痰饮之轻重。如同为小柴胡汤证的口渴，第99条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。此三阳并病而以少阳为主，其“手足温”与“渴”可予小柴胡汤原方即不去半夏也不增人参，更不加栝蒌根而解。
笔者体会，经腑同病与火炎水郁是少阳病的一大特点，临床十分常见，正因如此，小柴胡汤才既用黄芩清胆火，又用半夏去三焦痰水，尤其当苔腻、便溏或便粘或便滞时，尤其津伤也不去半夏。同样立足临床，如果口渴明显，便干溲黄，人参用量照样得加，天花粉同样用。本案正是基于这种认识，黄芩、半夏、党参、天花粉始终并用。
2、少阳为枢，其病易伴发太阳、阳明、太阴之气不和
少阳经腑生理上与太阳、阳明、太阴密切相关，所以病理上少阳病就易兼太阳表证（如柴胡桂枝汤）、阳明腑实（如大柴胡汤）和太阴脾虚（如柴胡桂枝干姜汤）。本案没有兼太阳之表，但却兼了阳明和太阴。所以全程大小柴胡汤合方，而且还加黄芪、生黄芪、茯苓、炒白术、苍术和山药，以益太阴气。
3、通腑泻下是降糖的要点
血中多余之糖即是有形之“污浊之血”，属中医痰浊或瘀血。只要本不应有“邪”气，就可考虑有表证即汗之，有里实则下之，而不能仅仅限于化痰或化瘀。尤其当病在三阳，或体实任汗下时，邪去则痰瘀得去，痰瘀去则糖、脂、尿酸、血压等随之而降。不独糖尿病如此，高血压病、高脂血症、高尿酸血症等慢性非传染性疾病，莫不如此。本案正是基于这一观点，在用半夏和茯苓化痰浊，丹参、鬼羽箭化瘀血的基础上，始终用大黄泻下，即便丸剂阶段，考虑到大黄久用之弊，而轻其量但加虎杖以佐之。