基于《伤寒杂病论》“三中汤”病症解析
引言：
现行方剂学教材将理中汤、小建中汤、大建中汤统归为温里驱寒剂，主治中焦虚寒证。在方剂证候解析上虽略有不同，但在三者症药联系上的区别及具体应用，尤其是病机解释上不是很明了。三方同出自《伤寒杂病论》，而在原文中所论病症差别很大，同样是中焦虚寒，为何提出不一样的方剂，本文根据原文对三者进行解析，分析背后的理论依据，甄别临床应用要点。以期使理论与临床能够相互呼应，互为指导。
1中焦虚寒的内涵
在三个方剂解析中，都提到了中焦虚寒及脾胃虚寒的概念，然而就中焦脾胃虚寒来说，有因虚致寒、有因寒致阳虚，病情有郁滞、有下利的差别。如果是外感寒邪伤中或直中中焦，病在胃累及肠，病为本实标虚；内伤病中的中焦虚寒证有病在脾、有病在胃、有同病者。其病机有病在失于理运、有病在失于温化，有病在失于运化、有病在失于化生；亦有阳损及阴或及气血。不同的病因病机所表现的症状差别较大。所以中焦虚寒是一个范畴，不能用一个证型将之概括。古代温中的方剂还有很多，所涉均不同，不可一概而论，学习中要辨其不同，才能学会方剂的应用差别，现以“三中汤”为例对中焦虚寒的病因病机、方药进行分析。
2“三中汤”解析
三方均始见于《伤寒论》及《金匮要略》，故以下依据原方所论条文加以解析，这样才能识得立方本质，更能理解其后据此三方所形成的一系列化裁方法及其中原理。
2.1理中丸（汤）温运理中
理中丸汤剂称作人参汤，见于《伤寒论》。理中丸之所以不称温中汤而以理概之，是旨在于温理通运而不在于温补。从条文分析，寒入中焦，此乃实寒邪气，既伤中阳，又乱气机，邪气内壅，水谷不化，而生吐利腹满，治疗上首先当先攻邪气，然正气大伤，不任攻伐，故以温助中焦阳气之干姜，吐利不保气，故以人参、甘草补益，补正必有留邪之患，邪若不除正气难复，然而本有吐利有不可攻下伤正，故以生白术运理中焦，祛邪外出，又复运化之机，故服方当便畅而邪随之出则利止。理中丸为运理中焦的方剂，人参、干姜走中焦而不入下焦，生白术又迫利，所以不适合下焦少阴病，下焦病当以赤石脂禹余粮汤主之，又有原文对其相呼应：“医以理中与之，利益甚。理中者理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。”在内伤病中，《金匮要略胸痹心痛短气病脉证并治第九》有方论：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”此人参汤即理中丸变汤之法，在理中丸治疗的内伤病机中，此条文为中焦寒郁气逆导致的胸痹，古之胸痹非今之心脏病，其病位在胸之经络，本条文的胸痹乃由中焦病及上焦，二焦并病的传变所致，病本在中焦之心（胃）中痞逆，由寒郁而生，故以人参汤温运中焦，寒郁一开气机得降，胸痹亦解。内伤疾病的生成过程较长，故而有很多内伤疾病的特征传变，脾胃阳气不足初因较多，若由缓而发，则以阳气的温煦虚弱，阳郁为主要病机，表现为气机不畅的特点，除畏寒肢冷外，还见脘腹满，心烦诸逆，大便难的表现，有这样的寒郁才可以温运理中，与之相呼应的条文见于《金匮要略 腹满篇》：“趺阳脉微弱，法当腹满，不满者大便难，两胁疼痛，此虚寒从下上之，当以温药服之。”所以理中者温运理中，外感为感受寒邪，症见腹满、吐利，治以驱寒邪外出；内伤为阳气郁滞，症见畏寒肢冷、便难，治以运理郁滞。那么，中焦虚寒的下利，又当如何？是否还要理中焦？以下通过对大建中汤的解析回答这个问题。
2.2大建中汤建立中阳
建中法是因中焦虚劳损伤而设，重在重建中焦之正气，大建中汤见于《金匮要略 腹满寒疝篇》，方用蜀椒二合、干姜四两、人参二两，原书中“心胸中大寒痛”，系指心（胃）、胸中、脘腹伴有寒冷感、畏寒肢冷的剧烈疼痛证；以至“呕不能饮食”，这里的寒指的是阳气虚而感受的寒气，并非寒邪。其病位一为经，一为胃，一为脾，脾气虚无力运化，胃中寒不能腐熟，又加痛甚“不能饮食”，使得中焦阳气更加虚乏，经络虚寒使得寒气更容易入中，甚至感寒或稍寒即发病。脾胃之气一虚一寒，虚寒内生。除“呕不能饮食”外，还当有下利腹痛之症，剧烈的疼痛及相关表现多属于急性发病的阶段。这种中阳虚衰的病情在临床慢性发病过程中，则是以脾阳不足升举与运化无力为主要病机，即“清气在下，则生飱泻”，下利是其常见症状，虽然病人有脘中寒，但是呕并不常见。大建中汤所治病证核心病机为中焦脾胃阳气虚衰，因此无论是急性发作的吐泻还是慢性期的便溏，都有耗伤津液的过程，所以本病的舌象不是舌淡苔白或滑，而是舌质暗红少苔，这点尤为重要。本病的立法是缓缓建立中焦阳气，故用人参补脾气，干姜之温胃，蜀椒温经散寒止痛而不过燥热伤阴，恢复建立中焦阳气，不可过用温补之品，以防温过而燥，且随病情好转干姜用量当逐渐减少。用胶饴一升，取其温补中虚，以资化源。然而，若无人参、干姜建立中阳，纵使多用胶饴也无济于事，今人较之古人饮食丰富，胶饴作用也不明显。临床上，病人日久化源不足，常常形体消瘦，一派虚寒的表现，用药治疗在恢复上也是比较缓慢的，甚至最终不能完全康复。通过分析，不难理解理中丸与大建中汤的区别了。然而大建中汤是建立中阳的，那么小建中汤建立的中气与中阳又有什么不同呢？以下再讨论小建中汤的立法予以回答。
2.3小建中汤建立中气
大建中汤是为建立中阳而设，小建中汤却已非虚寒证了，虚劳病是内伤疾病中虚损程度较重的病情，原文：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”从条文上看，明显是虚劳燥热症，而非以虚寒为特征的疾病。本病的虚劳在脾脏，是相关劳伤病因导致脾脏失去了化生气血的能力，这与脾失运化，不运化水谷精微无关。脾有很多生理功能，在运化功能上主要体现在：一运化消化水谷，二为化生气血，三为运布精微于全身。小建中汤的病机核心在于脾脏不能化生气血方面，其常见原因有三，一为饥伤，脾气呆滞；二为思虑劳伤，脾失化生能力；三为久病伤脾，由于脾失化生能力。脾脏失其化生气血之职，不能将运化的水谷精微经行二次化生，变为可充分应用的气血，故致全身气血阴阳俱损，而以精气不足为主。临床症见寒热不适，手足烦热，咽干上燥，虚劳烦困，失眠多郁思，少食便难，健忘心悸，鼻衄失精等。由于以燥热为主，所以舌红苔少，脉弦细。《伤寒论》即有伤寒脉弦细先以小柴胡，不愈者以小建中之论相呼应，是从虚实两个角度进行治疗，故小建中方法是建立中焦化生之气机，而非复阳气。中气不立，化生无源，补益无助亦是徒劳。故方中以桂枝振奋脾阳，芍药倍之和阴，阴阳合和，中气一立便可化生气血，正气亦缓缓恢复，饴糖最易消化，是以助化源，然并非以其为主药，当今之人，饮食充实，可弃饴糖不用。于今日之临床，小建中汤是可以广泛应用的，主要原因是减食减肥损伤脾胃，及生活工作压力过大导致的郁思劳伤情志病，症见多疑、多思、多虑、食少便难、健忘、心悸、面色萎黄、失眠多梦等。尤其多见于青春期焦虑的病人。
3结语
基于以上的讨论，可知理中丸适用于外感和内伤两方面疾病，外感者伤寒太阴病下利，而内伤者阳虚阳郁便难，其中理运中焦是关键。大建中汤是治疗中焦脾胃因虚致寒之证，缓建脾胃之阳又温经散寒止痛；小建中汤则针对虚劳燥热之人，建中焦气血化生之机，和阴阳化生气血。如此理解古人立理中、建中方法的初衷，也可推知建中阳与建中气的区别，理解三个方剂的临床应用便可适情而取了。基于古今的社会背景变迁，疾病谱的广泛变化，以上的三个经典方剂于现今的临床应用也有了很大的不同，其中大建中汤使用的需要越来越少，而小建中汤使用的适应症有很多，尤其是小儿食积、青春期焦虑及成年焦虑失眠等，临床疗效极佳，然而方剂教材对以上三者的解析有较多的理论混淆，是当今临床不能更好区别使用三个汤方的主要，因而后学者更难以理解由其演化的方剂证治了。