【每日晨读】喜怒无常的肺结节
微信群发言
蓝天白云:
糖尿病基础，沿支气管分布，治疗后增大，考虑结核。
胖胖:
免疫妥协，气道分布，细胞角蛋白19片段轻度升高 其他标志物正常，特治星和呼吸喹诺酮都压不下去，进展速度快，考虑结核。
如果是影像学清晰可见的非小，细胞角蛋白19片段一般会大于10，而且CEA或者是SCC也会明显上升。这个切点参考自台湾的尚捷医学检验所。
如果是典型病原体，我觉得这个肺部表现会有明显的中毒症状，尤其是要考虑这个人本身就是免疫妥协状态。免疫妥协状态的病人在感染的时候，影像会更多具有迷惑性，所以这类病人我不会单纯以影像看问题。
王开金江津中心医院呼吸科:
中年，糖尿病，无症状，逍遥，胸部ct，右下背小结节，内坏死，有空洞，碧光滑，外壁光滑，内壁低密度，凝固性坏死，外周树芽征，考虑肺结核。
杨泽锋:
支气管堵塞了，周围阻塞性炎症而不是所谓的树芽征，这个角度应该首先肺癌。不支持的是九天时间病灶出现了变化，内部出现了小空洞，而且阻塞性炎症似乎更厉害了，还是间隔久一点再复查看看或者做个气管镜吧。
一切∮随缘:
第一次CT:右肺下叶实性结节，近段血管束增粗并与结节相连，结节边缘光滑，密度均匀。第二次(间隔九天，治疗后复查):结节增大，伴有磨玻璃，边界欠清，远端树丫，结节内可见空泡影，壁光滑，临床无明显症状，短期增大先考虑非肿瘤性病变，炎性假瘤，结核，隐球菌。
琦遇:
短时间内复查病灶变化挺大，恶性基本排除 ，患者有糖尿病，糖尿病四大金刚，然后患者治疗用了喹诺酮类药对结核有轻微疗效，所以复查，看到支气管远端通了。
许慧良:
中年男性患者，1年前发现肺结节，7天前复查结节较前增大，有糖尿病且控制不佳，胸部CT：右肺下叶后段类圆形结节病灶，边界清楚，内部密度均匀，治疗后见内壁光滑的小空洞，结节远端有阻塞性炎症，考虑炎性病变，结核可能，鉴别鳞癌。
李:
小结节病变，边界清楚规则，后出现空洞，远端片状影，考虑内膜结核
看图说话:
右肺结节，气管堵塞，结节边缘光滑，密度均匀，远端斑片影。治疗后复查结节增大，空洞，斑片影伴有磨玻璃，边界欠清，糖尿病，短期增大，考虑结核，隐球菌。
红星:
男性病人48岁，既往有糖尿病的病史，影像学表现，右肺下叶后段类圆形的小结节病灶 ，边界比较光整，内见小空洞影 ，病灶远端见小片状的渗出性病灶，增强扫描病灶轻度的强化。病灶在治疗的过程中短期内有增大。整体病灶表现为一个光整结节+远端阻塞性肺炎+小空洞+轻强化，周围无卫星病灶，考虑感染性病变，隐球菌感染？结核次考虑。
宇宙:
右肺下叶结节，边缘光整，密度均匀，伴阻塞炎症，增强无强化，抗感染一周复查效果差，结节内小空洞，阻塞明显，胸膜增厚，糖尿病病史，首先考虑结核，隐球菌待排
爱跳舞的猫:
糖尿病病史，右肺下叶结节，边缘光整，密度欠均匀，远端阻塞炎症，增强强化不明显，抗感染一周复查，结节较前增大，内出现小空洞，阻塞明显，胸膜增厚，首先考虑结核，隐球菌待排。
毛勤香:
右肺下叶结节，周围树芽，增强内有少许坏死，糖尿病基础，抗感染治疗效果不佳，常规考虑结核。
自信人生:
糖尿病病史，常规抗炎无效，右肺下叶背段，
临近支气管爬行征象及类似卫星灶，
首先考虑结核。
采莲:
中年男性，糖尿病史，无症状。右肺下叶类圆形结节，边缘光滑，支气管近端阻塞，远端淡片影，树芽还是阻塞性炎症？感觉像树芽，沿支气管分布，无明显强化，治疗一周后复查CT，支气管通而不畅，近端小空洞，远端淡片影加重。考虑肺结核可能性大，鉴别肺癌并阻塞性肺炎。
王崇军:
中年男性，糖尿病史，无症状。右肺下叶类圆形结节，边缘光滑，远端树芽征，沿支气管分布，无明显强化，治疗一周后复查CT，支气管通而不畅，近端小空洞，远端树芽征进展为磨玻璃影。考虑肺结核可能性大。
傅昌瑜:
中年男性患者，有糖尿病基础。右下肺结节较1年前增大，CT表现：右肺下叶后段类圆形结节，边界清楚，边缘部分膀隆、部分平直，内部大部分密度均匀，其中见小条状低密度影（粘液栓？），近端支气管堵塞（抗感染治疗后见大部分通畅，近端支气管进入截断入口圆钝、远端支气管稍扩张），综合考虑结核可能性大，治疗后病灶呈支气管挂果，注意鉴别错构瘤。
南边老师分析
中年男性，糖尿病，右下叶后基底段？背段？
结节+后方炎症；
常规的思路：1、肿瘤，远端阻塞 2、感染：糖尿病相关
我们看看病灶：
结节边缘尚清，部分平直
密度均匀
复查时支气管似乎通了
腔内似乎有物质堵塞
从这个角度看支气管似乎与结节关系不密切，推移为主
但是结节内出现含气影
远端楔形，符合阻塞的特点
增强还是有强化，整体边缘平直
觉得远端是小树芽
支持炎性，结核首选。
病理结果
病例小结
影像与临床：
1.中年男性，发现肺部结节增大就医（一年前发现肺部结节），缺乏临床表现。有糖尿病基础。
2.右肺下叶背段指尖大小结节影伴外围片状影及小结节影，片影中有结节感。
3.近背段支气管开口附近结节密度不甚均匀，未见钙化或脂质密度区。边界清楚光整，内侧平直，未见典型深分叶及毛刺，增强扫描轻度强化。
4.哌拉西林、左氧氟沙星等治疗一周后，较大结节影及外围病灶范围均见增大。
5.背段支气管于结节内侧份“旁现侧出”，管壁完整，管腔少量分泌物，近乎疏通状态。结节内隐约出现微小含气空腔。
6.肺门及纵隔未见增大淋巴结。
综合分析：
1.会是肺腺癌吗？较长时间段内固定存在的结节影我们会想到新生物。本例结节影边界清楚光整，内缘平直，缺乏典型深分叶及毛刺，未见异常强化，未见肿大淋巴结等，缺乏肺腺癌的依据。
2.会是硬化性肺细胞瘤吗？病灶支气管相关，未见异常强化，短期内增大等几乎完全将硬化性肺细胞瘤排除在外。
3.同样的理由也不支持错构瘤，尽管结节影密度不均匀。我们几乎不可能在错构瘤中观察到如此穿行的支气管！
4.会是隐球菌感染吗？急性感染，如易形成空洞的肺炎克雷伯杆菌感染等我们自然不在考虑之列，无论是临床表现还是影像学改变。肺部隐球菌病灶有时酷似新生物，但如此漫长不出新花样的侵袭性病灶则非常罕见！
5.临床表现轻微的病灶还有肺结核！可以长期“默默无闻”。本例结节影密度欠均匀，强化不显著，可以出现小空洞，周围见小结节影等，结核确实存在众多支持点。
不事张扬的小空洞，最常见的还是结核！
6.外围片影的迅速扩大应考虑为继发性改变，不宜单以结核感染本身加以解释。
编辑：靳文剑
审核：蔡笑燕 徐 晓