【研究】新生儿早发型B族链球菌病的预防

【摘要】B族链球菌(group B streptococcus，GBS)是新生儿感染的主要病原之一。母亲存在泌尿生殖道、胃肠道GBS定植是引起新生儿早发型GBS疾病的主要危险因素。约50%存在GBS定植的产妇在胎膜破裂后或分娩过程中将GBS垂直传播给新生儿。如产时未预防性应用抗生素，GBS阳性母亲所生新生儿早发型GBS疾病发生率可达1%～2%。美国妇产科学会建议孕妇在妊娠36～37周进行GBS筛查，筛查阳性者应在分娩前≥4 h接受抗生素预防治疗(胎膜完整且产程没有发动的剖宫产分娩者无需预防)。如有必要终止妊娠，不能单纯为在分娩前用满4 h抗生素而延迟分娩。B族链球菌(group B streptococcus，GBS)是导致新生儿早发型脓毒症或细菌性脑膜炎的主要病原之一，一旦发病，危害极大，而在产时合理地给予产妇抗生素可预防超过80%的新生儿早发型GBS疾病(GBS early-onset disease，GBS EOD)。虽然预防工作由产科实施，但儿科医师了解预防指征和方案对于评估新生儿发生GBS EOD的风险极为重要。2010年美国疾病预防控制中心颁布"围产期GBS预防指南"，2011年4月美国妇产科学会据此发布了预防新生儿早发型GBS感染，即第485号意见，通过实施和改进基于产前GBS筛查与产时抗生素干预(intrapartum antibiotic prophylaxis，IAP)的预防策略，有效降低了新生儿GBS EOD；2019年7月，美国妇产科学会发布了早发型新生儿B族链球菌病的预防建议，用以替代2011年4月发布的第485号文件。本文摘译2019年美国GBS EOD预防指南的关键内容，主要针对GBS EOD的预防措施提出指导建议，旨在帮助儿科医师了解相关内容，进一步指导临床诊疗。一、推荐和结论1．对产前GBS筛查阳性或有新生儿GBS EOD高危因素(早产、极低出生体重、胎膜早破时间长、宫内感染、母亲年龄小和母亲为黑人)的产妇，产时通过静脉给予抗生素，可以有效预防GBS EOD。需注意，产前或产时口服或肌肉注射抗生素均不能达到静脉应用抗生素预防GBS EOD的效果。2．若产妇存在妊娠期GBS菌尿或既往分娩过GBS感染新生儿，则应在产时预防性应用抗生素，而无需再行GBS筛查。其他孕妇无论预期分娩方式如何，均应在妊娠36～37周期间接受GBS筛查(阴道－直肠取样培养)。由于筛查结果的有效期为5周，因此只要在上述时间窗内完成GBS筛查，那么即使41周分娩，筛查结果也是有效的。3．除胎膜完整且产程没有发动的择期剖宫产外，其他所有GBS筛查阳性的孕妇均应接受合理的产时静脉抗生素预防。4．GBS培养阳性的孕妇，如果在胎膜完整且产程没有发动的情况下择期剖宫产，则无需应用抗生素预防新生儿GBS EOD。5．如果产程发动时GBS筛查结果未知，有GBS EOD危险因素的产妇应接受抗生素预防。危险因素包括：可能早产、未足月胎膜早破、足月胎膜早破≥18 h、体温≥38℃。如果怀疑宫内感染，应使用覆盖GBS的广谱抗生素，而非仅针对GBS的抗生素，见表1。表1 产时抗生素预防早发型新生儿GBS疾病的适应证分娩期预防应用抗生素的指征分娩期无需预防应用抗生素的指征母亲病史分娩过患侵袭性GBS疾病的新生儿既往孕期曾有GBS定植且已知本次妊娠GBS阴性本次妊娠此次孕36周起查GBS培养阳性（除非在胎膜完整且产程没有发动的情况下行剖宫产分娩） 此次孕期任何时间出现GBS菌尿此次孕36周起查阴道－直肠GBS培养阴性 在胎膜完整且产程没有发动的情况下行剖宫产（无论有否GBS定植，无论胎龄）产时产程发动时，不知道GBS定植状态（没有做筛查或是结果还没出）且符合以下任意一条1. 胎龄＜37周2. 胎膜早破时间≥18 h3. 产时体温≥38.0°C4. 产时GBS核酸扩增试验阳性5. 产时GBS核酸扩增试验阴性但是有危险因素（如胎龄＜37周，胎膜早破时间≥18 h，或产时体温≥38.0°C）6. 既往孕期GBS阳性此次孕期36周起的阴道－直肠GBS培养阴性，不论有无其他危险因素 产程发动时GBS定植状态未知，核酸扩增试验阴性，且无产时危险因素（如胎龄＜37周，胎膜早破时间≥18 h，或产时体温≥38.0°C）注：GBS为B族链球菌；如果考虑宫内感染，应使用覆盖GBS的广谱抗生素治疗6．如果足月分娩时GBS定植状态未知，且无其他产时抗生素应用指征，但是既往妊娠期曾有GBS筛查阳性，此次分娩新生儿患GBS EOD的风险可能会增加，在这种情况下应用抗生素预防是合理的，可根据经验选择抗生素种类。7．静脉青霉素是产时预防的首选抗生素，静脉氨苄西林可作为替代抗生素使用。如产妇诉青霉素过敏，但程度非常轻微或程度不确定，推荐使用第一代头孢菌素(如头孢唑林)。如果青霉素过敏风险高，且该产妇阴道－直肠分离出的GBS菌株对克林霉素敏感，则推荐使用克林霉素替代治疗。8．对青霉素过敏风险低或过敏情况不明的女性，孕期行青霉素皮试是安全且有益的。如果皮试阴性，应首选青霉素预防GBS EOD，而不用替代抗生素，今后也可以应用β-内酰胺类抗生素。实际上大部分自诉有青霉素过敏史的妇女均能够耐受青霉素。9．对于青霉素过敏高危的孕妇，医生需要在GBS产前筛查申请单上清楚地标明青霉素过敏，这样在GBS培养阳性时，实验室工作人员就会特别注意检测GBS对克林霉素的敏感性，也要求临床医生在阅读报告时特别注意GBS对克林霉素的敏感性。10．如果GBS筛查阳性孕妇对青霉素高危过敏，且分离出的GBS菌株对克林霉素不敏感，那么万古霉素是唯一的选择，需根据体重以及肾功能计算万古霉素的剂量[静脉给药，20 mg/(kg·次)，每8 h一次，单次最大剂量2 g]。11．如果产科医生认为有必要加快产程或终止妊娠，不要为了产前用满4 h抗生素而延迟产科干预，比如使用催产素、人工破膜、剖宫产等，应根据产妇情况决定是否采取措施。二、本次意见添加的内容1．青霉素过敏低危者可以做青霉素皮试，如果皮试阴性将获益。2．临床医生需要在申请GBS培养时特别标明患者青霉素过敏，以确保如果GBS培养阳性，实验室工作人员会做克林霉素药物敏感试验。3．强调万古霉素剂量需要根据体重计算，并考虑肾功能情况。4．足月临产GBS定植状态不明，但前次孕期有GBS定植的产妇，产时需要预防性应用抗生素。三、总结与展望孕期筛查GBS定植状态联合IAP是当前降低新生儿围产期GBS感染发病率和死亡率最有效的策略。这种策略可以显著降低GBS EOD的发生率，且不增加孕产妇和新生儿的不良反应。采用核酸扩增试验来进行产时GBS筛查的敏感度和特异度均很高，但是需要数小时富集才能达到可检测水平，故无法在需要急查时很快得到结果。对那些选择核酸扩增试验作为GBS筛查首选方式的医务工作者和检验人员而言，在筛查时应同步检测GBS对青霉素以外其他抗生素的敏感性。尽管IAP的有效性和安全性已被证实，我们仍需继续研究预防GBS EOD的策略。因为新生儿过早接触抗生素会导致肠道菌群改变，并与今后发生的过敏、哮喘和肥胖相关。但是产时预防性应用抗生素是否会对新生儿肠道菌群造成影响，目前尚无定论。另外，预防GBS定植的疫苗还在研究阶段，尚未能用于临床实践。地方和国家卫生机构应建立监控体系，以监测GBS EOD发病率、因耐药菌引起的孕妇和新生儿感染率以及广泛使用抗生素引起的并发症，比如母亲的严重过敏反应和对新生儿微生物菌群的长期影响。恰当采集阴道－直肠标本进行GBS筛查培养，合理选用抗生素，正确预防性应用产时抗生素，以及加强对这些临床实践的理解和教育，是降低GBS EOD发病率的关键。(摘自：Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns: ACOG Committee Opinion Summary, Number 782[J]. Obstet Gynecol, 2019，134(1)：206-210. DOI: 10.1097/AOG.0000000000003335.)来源：中华新生儿科杂志作者：郭九叶 桑田 王颖单位：北京大学第一医院儿科