成人炎症性肌肉病的临床病理特点：诊断标准及分类的新认识 / 开普饭

近年来，对于炎症性肌肉病免疫机制的认识和肌肉病理免疫组化的不断进步，炎症性肌肉病的分类和诊断标准每隔一段时间就会被重新修订，但是，由于缺乏诊断的“金标准”，现行的分类均存在不足。在临床日常诊疗工作中，非常需要一个操作性强的分类诊断标准。通常，将炎症性肌肉病分为3大类：(1)特定病因的炎症性肌肉病，如感染性、药物性、毒物性等；(2)伴发结缔组织病的炎症性肌肉病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征(SS)、硬皮病等；(3)特发性炎症性肌肉病(idiopathic inflammatory myopathy，IIM)^[¹^，²^]。2004年欧洲神经肌肉疾病中心和美国肌病研究协作组(ENMC)提出的IIM的分类包括多发性肌炎(polymyositis，PM)、皮肌炎(dermatomyositis，DM)、包涵体肌炎(inclusion-body myositis，IBM)、非特异性肌炎(nonspecific myositis，NSM)和免疫介导性坏死性肌肉病(immune-mediated necrotizing myopathy，IMNM)5类^[3]。分类中又存在重叠，除IBM外，其余4型均可伴发结缔组织病或恶性肿瘤。我们回顾性分析2010年1月至2014年9月在北京大学第三医院行肌肉活检的53例成人炎症性肌肉病患者的临床、电生理和病理改变特点和分类诊断情况，报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组53例，均经病理诊断为炎症性肌肉病。年龄18~75岁，男21例，女32例。

二、方法

1.资料收集：

收集患者的临床资料。所有患者均进行血生化、血沉、抗核抗体(ANA)谱、抗可溶性抗原(ENA)谱，部分患者进行肌炎抗体谱检测，部分患者进行肿瘤标志物筛查。所有患者均进行电生理和病理检查。

2.诊断标准：

病例均符合2004年ENMC对于IIM的诊断分类标准^[3]，其中，IBM的诊断，ENMC建议仍按1995年Griggs诊断标准^[4]。病理确诊PM：肌肉病理可见炎症细胞(CD8⁺T细胞)浸润非坏死肌纤维；病理拟诊PM：肌肉病理可见CD8⁺T细胞包绕肌内膜，但未见浸润至肌内膜内。病理确诊DM：肌肉病理可见束周萎缩；病理拟诊DM：肌肉病理可见血管周围和肌束膜处的炎症细胞浸润，或补体膜攻击复合物(membraneattackcomplex，MAC)在血管壁的沉积，或毛细血管密度减少，或电镜血管内皮细胞管网样包涵体，或束周肌纤维主要组织相容性复合体-I(MHC-I)阳性；无肌病性DM：皮肤活检可见毛细血管密度降低，MAC沉积在真皮-表皮交界处的小血管壁，MAC沉积在角化细胞，肌肉活检没有确诊或拟诊DM的表现；无皮疹性可能DM：临床无皮疹，肌肉病理符合确诊DM或拟诊DM^[³^，⁵^，⁶^]。病理确诊IBM：肌肉病理可见：(1)炎性细胞浸润肌内膜，可见单核细胞浸润非坏死的肌纤维内；(2)镶边空泡肌纤维；(3)(1)肌纤维内出现类淀粉样物质，出现在空泡区和非空泡区；(2)或电镜检查发现胞质内或胞核内15~18nm管丝样包涵体。病理拟诊IBM：肌肉活检中没有发现类淀粉样物质，电镜没有发现管丝样包涵体，仅出现包涵体肌炎的其他病理改变特点^[4]。病理诊断IMNM：大量肌纤维坏死，无炎症细胞浸润，或者仅有少量炎症细胞围绕血管周围，未见肌纤维周围浸润；MAC沉积在微血管壁，或电镜下可见烟斗样毛细血管，但内皮细胞中无或者偶见管网样包涵体。病理诊断NSM：肌肉病理可见血管周围、肌束膜有炎症细胞浸润或肌内膜散在CD8⁺T细胞浸润，但是否包绕或浸润肌纤维不肯定^[3]。

3.电生理检查方法：

应用Keypoint肌电图仪(Medtronic公司，丹麦)进行常规针极肌电图检测，测定内容包括：静息状态时的自发电位、轻收缩时的运动单位动作电位(motorunitactionpotential，MUAP)以及重收缩时的募集相。

4.病理检查方法：

所有患者进行肌肉活检，且均签署知情同意书。肌肉组织冰冻切片除进行常规组织学染色[苏木素-伊红(HE)、改良Gomori三色、高碘酸Schiff反应和油红“O”脂肪染色]和酶组织化学染色(还原型辅酶I四氮唑还原酶)，还进行CD3、CD4、CD8、CD20、CD68、白细胞共同抗原(leukocytecommonantigen，LCA)和人白细胞DR抗原(humanleukocyteantigenDR，HLA-DR)染色，部分患者进行了C5b-9等染色；所有患者均进行了DYS-C、DYS-N、DYS-R染色，部分患者进行了Dysferline、α-Sarcoglycan、β-Sarcoglycan、γ-Sarcoglycan和Desmin染色。所有患者均进行电镜检查。皮肤组织冰冻切片进行HE染色。神经组织进行了HE染色及免疫组化染色，包括：神经丝(NF)、髓鞘碱性蛋白(MBP)、外周髓鞘蛋白22(PMP22)、S100、CD68、CD3、CD8、LCA、HLA-DR染色。

结果

53例患者进行肌肉活检，活检部位为肱二头肌25例，股四头肌21例，三角肌4例，腓肠肌3例。肌肉病理显示：肌源性损害伴炎性细胞浸润，根据Amato/ENMC诊断标准，或者Griggs诊断标准，分为PM19例(35.8%)，DM12例(22.6%)，IBM6例(11.3%)，IMNM4例(7.5%)，NSM12例(22.6%)。20例进行皮肤活检；2例患者进行神经活检。其中5例患者伴发结缔组织病(CTD)，包括：系统性硬化症伴SS1例，系统性硬化症1例，SS3例；4例伴发恶性肿瘤(贲门癌2例、肺癌2例)。炎症性肌肉病患者临床病理特点见表1。

PM组确诊11例，拟诊8例。男6例，女13例。患者发病年龄18~74岁，平均42.3岁；病程1~48个月，平均12个月。以四肢近端力弱起病者10例，双下肢近端力弱起病者7例，抬头困难伴右上肢力弱起病者1例，全身乏力伴胸闷气短起病者1例；伴发肌痛10例，皮肤损害者4例(表现为局部或颈及四肢皮肤粗糙色素沉着，无皮疹表现)，周围神经损害4例(均为EMG异常，无临床症状)，间质性肺病2例，心肌损害1例，关节痛3例，雷诺现象2例，技工手2例，口干1例，眼干1例，4例患者肌肉活检前曾有激素治疗史，且激素治疗症状好转；2例患者伴发恶性肿瘤(均为肺癌，均在PM诊断后发现)，2例患者伴发CTD(1例SS伴系统性硬化症，1例系统性硬化症)。

肌肉病理结果：大灶肌纤维坏死7例，散在肌纤维坏死12例，HLA-DR染色肌膜广泛阳性3例，HLA-DR染色节段性肌内膜阳性8例，阴性3例(仅血管内皮阳性)，5例未做；CD8⁺T细胞浸润肌纤维内11例，CD8⁺T细胞浸润肌内膜或血管周围8例；电镜的常见表现为：部分肌纤维内破坏性改变：肌原纤维凝聚，灶状破坏，溶酶体增多，部分病例线粒体增多，血管周见吞噬细胞。10例患者行皮肤活检：2例真皮血管周围炎细胞浸润，3例皮肤非特异性炎，5例皮肤未见明显改变。本组1例患者行腓肠神经活检未见明显异常。

表1炎症性肌肉病患者临床病理特点(例)

注：*HLA-DR染色：++示肌膜广泛着色，+示肌内膜结缔组织节段性着色，-示仅血管内皮着色；本研究HLA-DR与MHC-I含义相同；抗信号识别颗粒抗体：SRP

DM组12例，男5例，女7例。确诊DM4例，可能DM0例，无肌病性DM0例，无皮疹性DM8例。患者发病年龄47.5岁(18~70岁)；病程16(2~60)个月。以四肢近端力弱起病者5例，双下肢近端力弱起病者2例，以多关节肿痛起病3例，以皮疹起病者2例；伴发肌痛5例，典型皮疹者4例，周围神经损害4例(均为EMG异常，无临床症状)，间质性肺病1例，关节痛5例，技工手1例，口干1例，眼干1例，4例患者肌肉活检前曾有激素和(或)免疫抑制剂治疗史，且治疗后症状好转；1例患者伴发恶性肿瘤(贲门癌，在DM诊断后发现)，JO-1综合征1例；肌肉病理结果：大灶肌纤维坏死0例，散在肌纤维萎缩变性坏死12例，束周萎缩12例(9例典型束周萎缩，3例束周萎缩趋势)，HLA-DR染色肌膜广泛阳性2例(主要为束周肌纤维，且伴周围肌束膜阳性)，HLA-DR染色节段性肌内膜阳性5例，阴性2例(仅血管内皮阳性)，3例未做；CD4⁺T细胞浸润肌内膜及血管周6例；电镜常见表现为：部分肌纤维单纯性萎缩，肌膜皱缩，部分肌纤维内破坏性改变：肌原纤维凝聚，灶状破坏，溶酶体增多，间质内可见少量单核淋巴细胞。5例患者行皮肤活检：2例真皮血管周围灶状单核淋巴细胞浸润，2例皮肤非特异性炎症，1例皮肤未见明显改变。本组12例DM患者未行神经活检。

IBM组6例，男4例，女2例。确诊2例，拟诊4例。患者发病年龄58.5岁(44~74岁)，病程26(10~96)个月。以四肢近端力弱起病者2例，双下肢近端力弱起病者2例，双下肢远端力弱起病1例，双上肢远端起病1例；伴发肌痛4例，周围神经损害1例(EMG异常，无临床症状)。肌肉病理结果：少量至多量肌纤维萎缩，伴坏死、变性，可见肥大肌纤维，可见镶边空泡(RV)，2例血管周围炎性细胞浸润。电镜常见表现为：部分肌纤维内破坏性改变：肌原纤维凝聚，灶状破坏，溶酶体增多，线粒体增多，2例患者胞质内包涵体。本组患者未行皮肤活检及神经活检。

IMNM组4例，男1例，女3例。患者发病年龄44.5岁(37~58岁)，病程18(1~60)个月。急性起病者2例，慢性起病者2例；以四肢力弱起病2例，双下肢力弱起病者1例，夜间呼吸困难者1例；病程中伴吞咽困难2例，1例呼吸肌受累限制性通气功能障碍，病情之初即使用无创呼吸机辅助呼吸。4例患者抗信号识别颗粒(anti-signalrecognitionparticle，SRP)抗体强阳性(+++)。EMG结果：肌源性损害3例，神经源性损害1例，1例患者伴发周围神经损害。肌肉病理结果：大灶肌纤维坏死2例，散在肌纤维坏死2例，4例均可见肌纤维肥大、萎缩，伴随结缔组织轻-中度增生；HLA-DR染色肌膜广泛阳性3例，HLA-DR染色节段性肌内膜及再生肌纤维膜阳性1例；CD4⁺T细胞浸润肌内膜及血管周1例。电镜常见表现为：部分肌纤维内肌原纤维溶解破坏，溶酶体及线粒体轻度增多，1例患者血管内皮细胞变性，基底膜样物质增多。2例患者行皮肤活检未见明显改变。

NSM组12例，男5例，女7例。患者发病年龄45.4岁(19~75岁)，病程22(2~120)个月。以四肢近端力弱起病者1例，双下肢近端力弱起病者4例，乏力、肌酶升高2例，乏力、间断发热2例，双腕下垂1例，皮疹1例，口干、眼干1例；伴发肌痛1例，伴发皮疹2例，周围神经损害1例(EMG异常，无临床症状)，间质性肺病1例，关节痛2例，雷诺现象1例，口干3例，眼干3例。3例患者肌肉活检前曾有激素和(或)免疫抑制剂治疗史，且治疗后症状好转。1例伴发恶性肿瘤(贲门癌，在NSM诊断后发现)，3例伴发SS。肌肉病理结果：大灶肌纤维坏死0例，散在或小灶肌纤维坏死12例，HLA-DR染色肌膜广泛阳性1例，HLA-DR染色节段性肌内膜阳性1例，阴性10例(仅血管内皮阳性)，少量CD8⁺T细胞散在分布肌内膜或血管周围12例。电镜常见表现为：部分肌纤维内破坏性改变：肌原纤维凝聚，灶状破坏，溶酶体增多，部分病例线粒体增多，血管周见吞噬细胞。3例患者行皮肤活检，均见真皮血管周围炎性细胞浸润。本组1例患者行神经活检为脱髓鞘改变。

讨论

ENMC分类诊断标准更多地考虑了近年肌肉病理和病生理机制的进展，与以往IIM分类诊断标准最重大的区别之一是：首次定义了IMNM和NSM两个亚型，本研究采用ENMC诊断标准，回顾性分析53例肌肉病理表现为肌源性损害伴炎性细胞浸润，并且激素和(或)免疫抑制剂治疗有效的患者(IBM组患者除外)的临床、电生理和病理特点。

本研究中，53例患者中PM19例，患者均符合1975年PM诊断的Bohan和Peter标准，肌肉病理表现为：肌纤维坏死、吞噬、再生和炎细胞浸润，但这些表现不具特异性，可见于各种原因引起的肌肉病变^[7]。因此，使用PM的B/P诊断标准可能会将部分非PM病例误诊为PM。按照ENMC诊断标准，确诊PM需要炎性细胞(CD8⁺T细胞)浸润非坏死肌纤维，拟诊PM可见CD8⁺T细胞包绕肌内膜，但未见浸润至肌内膜内。这样的病理表现对于PM的诊断具有特异性，也反映了PM的免疫病理机制是通过自身抗原驱动的T细胞介导的细胞毒作用而导致肌细胞损伤^[⁸^，⁹^]。在确诊PM和拟诊PM的病例中，各有1例JO-1抗体阳性，临床上有JO-1综合征的表现：关节痛、雷诺现象、技工手，其肌肉病理特征有别于其他PM患者的表现为：大量炎细胞浸润肌束膜，肌束膜周围肌纤维病变重，包括变性、坏死、再生肌纤维，提示JO-1综合征的肌肉损害可能主要发生在肌束膜的结缔组织病^[10]。确诊PM患者中2例伴发恶性肿瘤，2例伴发CTD，故确诊特发性单纯PM患者为7例。

本研究中DM患者12例，近端肌无力伴典型皮疹者是临床诊断DM的重要线索，然而，典型皮疹的患者在本组只有4例，对于临床没有皮疹的患者，诊断主要依靠肌肉病理。ENMC标准将DM诊断分为：确诊、拟诊、无肌病性、无皮疹性可能DM类型，疾病谱的一端是皮肤损害，另一端是肌肉损害。约半数以上患者从皮肤受损开始发病，1/3左右患者从肌肉损害开始发病，经过几个月至几年的演变，发展成皮损和肌肉炎症共存时，临床诊断为DM^[11]。本研究中无拟诊DM和无肌病性DM类型，确诊DM4例，无皮疹性可能DM8例，

DM是一种自身免疫性微血管病。定量分析DM患者肌肉组织毛细血管密度发现，其密度显著下降，认为束周萎缩主要由于小血管病变导致的肌束周边肌纤维继发性缺血改变^[12]。另外，束周萎缩多位于靠近疏松结缔组织的束周，而这种边界效应同样发生在DM的皮肤，即交界性皮炎(在真皮疏松结缔组织与表皮基底层交界区选择性发生角化细胞坏变)，有学者认为，这些束周的肌纤维细胞更邻近肌束中免疫细胞，被其诱导产物破坏，就像皮炎中单核炎性细胞多分布于乳头状真皮层和表皮真皮交界区一样^[13]。本研究中12例DM患者均有束周萎缩，5例进行皮肤活检的患者中，2例真皮血管周围灶状单核淋巴细胞浸润，均未表现出典型交界性皮炎的病理表现，可能与本研究的患者皮肤活检部位未选择皮损边缘有关。

本研究中IBM患者6例，以股四头肌无力最多见(4例)，屈指和屈腕无力只出现在1例患者。在既往制定的散发性IBM诊断标准中，屈腕、屈指无力和伸膝无力曾经被认为是sIBM最典型的临床表现^[14]，但并没有相关的基础或临床研究能够解释IBM患者为什么会存在这样的肌肉受累分布特点。后续的研究发现并不是每个IBM患者的肌肉受累分布都符合诊断标准中的特点，更多的仅仅是符合一般肌病的规律。因此，散发性IBM的诊断不能以肌无力与肌萎缩分布特异性作为必备条件或主要条件^[15]。

本组6例患者均进行电镜检查，2例发现胞浆内管丝状包涵体。2011年欧洲神经肌病中心IBM诊断标准(与1995年Griggs诊断标准相比无显著变化)：临床-病理确诊IBM包括以下所有3项：(1)炎性细胞浸润肌内膜；(2)RV；(3)蛋白沉积或15~18nm细丝^[16]；然而，RV还可以出现在遗传性包涵体肌病、眼咽型肌营养不良、远端型肌病等。尽管IBM被分配在IIM中，但其肌肉病理表现出炎症和变性两种特征，且IBM的炎性细胞浸润轻，对免疫抑制剂不敏感，故是否为免疫性或炎性疾病尚存在疑问。

本研究中SRP抗体阳性IMNM患者4例，自2002年Miller等在病理表现为坏死性肌肉病的患者血清中检测到抗SRP抗体以来，抗SRP抗体与INMN的关系受到关注，甚至有学者提出抗SRP抗体阳性可作为IMNM的血清学标志^[¹⁷^，¹⁸^]。既往研究显示，IMNM临床特点为秋季起病，迅速发展至严重肌无力，从发病至严重肌无力达高峰平均仅5个月，肌痛不明显，心脏受累常见^[¹⁹^，²⁰^]。后续的研究发现，抗SRP抗体阳性IMNM的临床表现具有异质性，可以出现缓慢发展的四肢近端无力，可伴随吞咽困难，间质性肺病等^[²¹^，²²^]。本组4例抗SRP阳性IMNM患者各有临床特点，2例急性起病，2例隐袭起病，病程长；其中1例患者以呼吸肌受累起病且呼吸肌无力症状为重，病程早期即使用家用无创呼吸机治疗。因此，本研究中4例抗SRP抗体阳性IMNM的特点进一步显示出临床异质性。病理特点既有肌纤维的变性坏死，又有MAC沉积在微血管壁的表现，且炎性细胞少见，提示：IMNM的发病机制可能是SRP和抗SRP抗体形成免疫复合物，损伤肌组织和微血管。IMNM的临床特点、肌炎抗体、病理表现显示出有别于其他炎症性肌肉病的特点，成为一个疾病实体。

本研究中NSM患者12例，临床特点符合一般肌肉病，肌酸激酶平均值较其他组低，伴发结缔组织病3例，恶性肿瘤1例。病理特点为：散在或小灶肌纤维变性坏死，少量CD8⁺T细胞散在分布于肌内膜和血管周围，未见侵及肌纤维，HLA-DR阳性仅2例。从这些特点看，NSM是否为一独立疾病实体，是否为PM的早期轻症阶段，是否为结缔组织病或恶性肿瘤的肌肉受累表现还需要进一步研究。

IIM的病理改变在全身骨骼肌中的分布是不一致的，在一块骨骼肌内的分布也是不一致的。因此，小的组织块可能错过典型的PM、DM或IBM病理改变。ENMC诊断标准中的拟诊PM、DM和IBM，有助于早期诊断和治疗。最常用的Bohan和Peter(1975)诊断标准敏感性高，特异性低，有时难以区分IIM和有肌纤维变性坏死伴炎性细胞浸润的其他非IIM疾病，随着近年IIM病理研究的进展，ENMC(2004)提出的诊断标准，纳入了组织病理和免疫、分子病理标准，其敏感性虽然降低，但准确率提高，避免了过度诊断带来的不适当治疗；而IIM除IBM外，对于激素和(或)免疫抑制剂治疗通常有效，ENMC诊断标准中新加入的IMNM和NSM均对于临床诊治有利。因此，ENMC标准更具科学性和临床实用性。

成人炎症性肌肉病的临床病理特点：诊断标准及分类的新认识