视网膜型偏头痛1例报告

视网膜型偏头痛是一类罕见的偏头痛类型，在最新版的国际头痛疾患分类标准（ICHD-3beta）把其归于有先兆偏头痛（1.2.4），除了头痛发作外，其主要特点为单眼的视觉先兆症状，这和其他经典的伴有视觉先兆的有先兆偏头痛的双眼视觉先兆有所不同。现将我科诊治的一例视网膜型偏头痛报告如下。

病例报告

患者女性，46岁，因阵发性头痛23年来院就诊。23年前第一次发作1次，表现为右眼视物变形，有水波纹感，后出现闪光，遮挡右眼后诉左眼视物完全正常，无肢体麻木无力，无言语困难、构音障碍，无头晕、耳鸣、行走不稳等，症状10分钟后消失，继而出现头痛，头顶部闷痛，视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评分9分，无恶心呕吐，无畏光畏声，不影响活动，头痛约1小时后消失。此后一直到7年前再次出现一次上述症状，自行好转。今年5月至来诊时共发作3次，头痛时间较长延长，为4小时左右，其余临床特点均与之前发作类似。既往无特殊病史。家族中弟弟有类似头痛，两个女儿均有发作性头痛，但之前无视觉症状。内科及神经系统查体无异常体征。患者于发作间期至我院眼科行眼底、眼压等检查均未见异常。头颅核磁及颅脑动脉成像均正常。

讨论

2013年7月发表的国际头痛疾患分类标准第三版（测试版）（ICHD-3beta）把视网膜型偏头痛合并入有先兆偏头痛（1.2）下的一个亚类，具体诊断标准见表1。与国际头痛疾患分类标准第二版（ICHD-2）诊断标准（见表2）相比较，新版标准没有过多强调先兆后出现偏头痛样头痛的特点，正如本患者的头痛特点，确实更符合紧张型头痛的特点，而非偏头痛的特点；另外，新版标准强调了单眼视觉先兆的持续时间，即5-60分钟，这也更加和其他常见的双眼视觉先兆的持续时间相一致。

与典型的视觉先兆相比，视网膜型偏头痛的视觉先兆特点为单眼。因此诊断其需要临床视野检查，或患者能够有意识地去判断（如遮盖出现视觉异常的眼睛）是否为单眼症状。另外对诊断视网膜型偏头痛尤其重要的是，应该首先排除眼科本身的疾病，因为毕竟这是一个排他性诊断。本文患者经眼科检查除外专科疾病，且患者通过多次自我检查能够判断出是单眼视觉损害，并符合诊断标准其他条件，故诊断为本病。

至于视网膜型偏头痛的发病机制，目前尚不完全清楚。有学者认为可能和视网膜神经元的皮层扩散抑制有关，而还有些学者认为可能和眼底血管痉挛导致视网膜缺血从而引起黑矇等症状有关。

由于患者较少，因此缺乏大样本量的药物疗效研究。目前认为视网膜型偏头痛的急性期药物治疗应该尽量不用曲坦类药物和麦角胺制剂，这是由于其都有强大的缩血管作用。预防性治疗的常用药物包括抗癫痫药物、钙通道阻滞剂、三环类药物、beta-阻滞剂等。