Vogt-小柳原田综合征伴反复脑实质损害1例
Vogt-小柳原田综合征 (VKHS) 又称特发性葡萄膜大脑炎，现报道1例反复脑膜炎及脑实质受累的VKHS病例如下。
患者，女，51岁，因“反复头痛7年，加重2个月”于2017年1月20日入院。患者7年前突发头痛伴右耳耳鸣，于南京某医院就诊。
查体示：右眼内收位，对光反应消失，双侧瞳孔不等，颈强，双侧Babinski征阳性；
头颅MRI示：右侧小脑半球高密度灶，增强后可见均匀强化 (图1) ；
腰穿CSF检查：示白细胞340个/mm3，单核细胞比例80%，蛋白、糖及氯化物正常。
诊断：病毒性脑炎。
予以抗感染、脱水降颅压等治疗后患者好转出院。出院数日后患者再次出现头痛，伴双下肢麻木乏力，左侧为著。
2年前患者头痛剧烈，持续数日无缓解，遂就诊于我院。查体：右眼对光反射消失，双侧瞳孔不等，颈强，双下肢肌力Ⅳ+级，双下肢感觉减退，腱反射存在，双侧病理征阳性。
头颅MRI检查示：左侧枕叶异常信号灶，可见不均匀强化 (图2) 。
考虑为颅内炎性肉芽肿，予甲泼尼龙500mg/d起始冲击治疗。患者症状改善，复查头颅MRI检查示病灶较前缩小，遂激素逐渐减量并带药出院，遗留双下肢麻木。
2个月前患者再次出现头痛伴右侧肢体笨拙，为进一步治疗入住我院。
患者既往有秃发、皮肤脱色斑病史10年。有右眼炎症病史44年，早期表现为前葡萄膜炎、视盘充血、视网膜下局灶积液；晚期表现为晚霞样眼底及脉络膜视网膜色素脱失斑、陈旧性前葡萄膜炎，继发瞳孔区虹膜后粘连、白内障及青光眼。患者一直采用地塞米松及阿昔洛韦滴眼液滴眼治疗。
2年前患者右眼完全失明，伴反复炎症，遂行右眼摘除术。
查体：眼底镜检查可见左眼葡萄膜炎。颈强，双下肢肌力Ⅴ-级，双下肢感觉减退，双侧肢体腱反射对称存在，右侧肢体指鼻试验及跟-膝-胫试验阳性 (不稳不准) ，双侧病理征阳性。
实验室检查：结缔组织病筛查阴性。腰穿CSF检查示CSF无色透明，白细胞1 200×106/L，总蛋白1.4 g/L，转铁蛋白<4.31 mg/L，Ig G 8.22 mg/L，Ig A 1.90 mg/L，Ig M 0.94 mg/L，氯化物125.6 mmol/L，糖3.31 mmol/L，腺苷脱氨酶0 U/L，未检测到寡克隆带、水通道蛋白-4，潘氏试验阴性。
视、听觉诱发电位示：波幅下降，潜伏期延长。
头颅MRI示：右侧小脑斑片状病灶，可见均匀强化；矢状位示第四脑室及其出口受压，幕上脑室扩张和双侧侧脑室旁白质间质性水肿，小脑扁桃体下移 (达枕骨大孔水平) ，脑干受压、前移(图3) ；双眼葡萄膜炎，眼球壁炎症。
颈胸腰MRI平扫+增强排除脊髓病变，头颅MRV示双侧横窦及乙状窦显影完整。
诊断：VKHS
入院后予脱水降颅压及侧脑室引流减轻小脑水肿、解除脑干受压。患者病情稳定后行右侧小脑病灶切除术，活检病理示炎性改变。
患者术后半个月予甲泼尼龙1g冲击治疗3d，头痛逐渐消失，双侧肢体乏力伴麻木改善。
复查头颅MRI示：小脑病灶较前缩小，水肿消退。激素逐渐减量改为口服后出院。
随访发现，患者无明显头痛，肢体乏力麻木无加重，可独立行走。
图1：头颅MRI检查 (2010-02-02) 右侧小脑T2高信号 (A) ，均匀强化 (B)
图2：头颅MRI检查 (2015-11-04) 左侧枕叶T2异常高信号 (A) ，可见不均匀强化 (B)
图3：头颅MRI检查 (2017-01-22) 右侧小脑T2斑片状高信号病灶 (A) ，可见均匀强化，左侧小脑幕局部脑膜不规则增厚 (B) ；矢状位 (C) 示第四脑室及其出口受压，幕上脑室扩张和双侧侧脑室旁白质间质性水肿，小脑扁桃体下移 (达枕骨大孔水平) ，脑干受压、前移
VKHS是一种累及眼、耳、皮肤、毛发及神经系统的自身免疫性疾病。CNS症状发生率为51.68%～80%，50%的患者以脑膜炎为首发症状，很少累及脑实质及脊髓。
神经系统常见症状为头痛、眩晕、脑神经麻痹等脑膜炎样表现，以及偏瘫等脑实质病变、脊髓损害及颅内脱髓鞘性改变。本例表现为双眼无创性葡萄膜炎，耳鸣及听力下降，秃发、皮肤脱色斑，CSF白细胞及蛋白升高。
患者神经系统表现及头颅MRI支持脑实质的损害，符合VKHS的诊断标准。
鉴别诊断：
(1) 视神经脊髓炎：患者慢性起病，病程长且反复，主要表现为眼部炎症；视觉诱发电位示潜伏期延长，波幅下降，存在视神经通路受损，但脊髓MRI未见明显异常，寡克隆带、水通道蛋白-4阴性，不支持该诊断。
(2) 颅内肿瘤：脑膜瘤生长慢，病程短，多呈膨胀性生长，一般不出现水肿。并且本例患者右侧小脑病灶活检为炎性组织，排除肿瘤可能。
(3) 颅内静脉窦血栓形成：患者头颅MRV示双侧横窦及乙状窦显影完整，且无静脉窦血栓形成的相关病因和危险因素。患者病史长，且反复发作，激素治疗有效，暂排除静脉窦血栓可能。
VKHS合并神经系统损害的治疗尚无指南推荐。本例发作3次，均予糖皮质质素冲击治疗，疗效显著。
患者现无明显头痛，可独立行走。相关报道指出，早期正确诊断与及时标准化糖皮质激素治疗对患者预后极其重要，与其他非激素药物联用可达到更好的治疗效果。