以脑梗死为首发症状的人类免疫缺陷病毒感染1例

人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者以脑梗死为首发症状者较为少见。现报道2017年6月医院1例以脑梗死为首发症状的HIV感染病例。

患者，男，41岁，因“头痛10余天，面部麻木1天”入院。

10余天前无明显诱因下出现头痛，为全脑胀痛，持续性，程度可忍，无恶心呕吐，无发热，无外伤。

1天前自觉头痛加剧，并感右侧面部及左上肢麻木感，无肢体乏力。

既往：体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病，无烟酒嗜好。

入院查体：颈软，克氏征、布氏征阴性。右侧面部针刺觉减退，左侧面部针刺觉正常，无面舌瘫，四肢肌力5级，左侧肢体针刺觉减退，右侧肢体针刺觉正常，双侧感觉对称存在，双侧巴士征阴性。右侧指鼻不准、轮替动作差、跟膝胫试验阳性，左侧指鼻、轮替、跟膝胫试验阴性。另患者头痛较为剧烈时可观察到左侧面部无汗，右侧面部出汗明显。

入院前检查颅脑CT平扫未见异常，颅脑MR平扫加DWI未见新发脑梗死病灶(图1)。

入院后完善检查：颅底MR+DWI示延髓右侧新发梗死(图2)。

进一步完善相关血管评估检查，颅脑CTA、颈部CTA均未见明显异常。脑脊液常规、生化正常。蛋白S、蛋白C正常。

HIV初筛提示阳性，经杭州市疾控中心检查证实HIV阳性。

追问病史，患者承认2年前有过不洁性行为经历。给予阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀调脂保护血管内皮，同时补液改善循环，必要时散利痛口服止痛等对症治疗，患者头痛逐渐缓解，出院时面部及肢体麻木感较前改善。

HIV感染患者常以机会性感染为首发症状，以神经系统疾病为首发症状的较为少见。常见神经系统症状包括头痛、头晕、呕吐，记忆力减退，精神异常，肢体功能障碍及感觉异常等。最近研究证实，HIV感染是心脑血管疾病的一个新的危险因素。

HIV感染作为血管危险因素导致脑梗死的致病机制如下：

(1)凝血功能障碍：研究证实患神经系统并发症的HIV感染者常常存在蛋白S、蛋白C缺乏，同时HIV感染也可以引起抗心磷脂综合征，进而促进动脉血栓形成，引起卒中。

(2)机会性感染：HIV感染患者发生结核、梅毒、巨细胞病毒等特殊病原体感染的风险明显升高，上述病原体感染累及中枢时易导致中枢神经系统血管炎，甚至局部血管狭窄闭塞引起脑梗死，此外上述病原体感染累及外周循环时易形成血液促凝状态，使脑梗死风险增加。

(3)心源性栓塞：心源性栓塞占HIV脑梗死患者4%~15%，包括细菌性心内膜炎、消耗性心内膜炎、HIV相关心功能不全及缺血性心脏病等。

(4)HIV相关血管病变：HIV感染导致颅内外血管病变引起脑梗死占HIV脑梗死患者20%左右。HIV可能通过影响内皮细胞稳态及其功能，从而引发并促进动脉粥样硬化发生发展。

研究证实HIV感染合并脑梗死患者存在血管向心性内膜增生，且其中发生颅内血管病变者与发生颅外血管病变者相比前者CD4细胞数量更高。

此外，高效抗逆转录病毒治疗可以良好控制艾滋病患者机会性感染，控制病毒复制量，但其对病毒相关的内皮功能紊乱及炎症等无阻滞作用。因此抗逆转录病毒治疗虽可延长感染者寿命，但同时能使内皮功能紊乱及血管内变化逐渐加重，从而增加卒中风险。

图1：颅脑MR平扫+DWI未见新发梗死灶

图2：颅底薄层MR+DWI可见延髓右侧新发梗死灶

本例首诊考虑脑梗死，但颅脑MR平扫+DW检查结果不支持该诊断，进一步分析患者病史及症状体征，患者存在右侧共济失调、右侧交感神经功能障碍及右侧面部左侧肢体交叉感觉障碍，故定位诊断考虑脑干病变。进一步完善颅底薄层MR+DW发现延髓右侧小片新发梗死灶。

本例为青年男性，无明显脑血管危险因素，且患者脑梗死同时并存头痛，血管夹层所致脑梗死需首先排除，但颅脑和颈部CTA未发现血管夹层依据。此外心脏评估无心源性栓塞依据，蛋白C、蛋白S及凝血功能正常不支持凝血功能障碍所致卒中，再结合患者梗死病灶特点，病因首先考虑为HIV相关小血管病变。

因此，对于脑卒中危险因素不明显的青年型脑卒中患者，需考虑HIV感染致小血管病变引起脑梗死的可能。

本文提示临床上遇及类似患者，当现有检查结果不能解释初步诊断时，耐心查体、细致分析、进一步完善特异性医技检查，同时拓宽诊断思维，并在获取患者信任的情况下耐心询问病史，对HIV诊断感染相关的脑梗死有重要价值。