胎盘植入的超声表现
前言
胎盘植入是一种严重的妊娠期并发症，是导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因。近年来，胎盘植入的发生率已高达 2‰，较以往升高约 20 倍。超声作为妊娠期最重要的检查方式，对胎盘植入的临床处理具有非常关键的作用。
定义
我们知道，孕囊着床后，种植于子宫蜕膜内，作为最主要获取营养来源的胎盘其本质是绒毛膜，确切的说，是致密绒毛膜。胎盘与蜕膜之间的关系，可以形容为「两手交叉」，一只手为胎盘的致密绒毛，一只手为子宫蜕膜，虽然看似紧密，其实两者并未真正合为一体。因此，在分娩的最后阶段，胎盘可以轻松从子宫上剥离下来。
而胎盘植入，就是对这种双手交叉关系的破坏，两者不再是紧密但不合体，而变成了紧密合体。胎盘植入的确切定位为：胎盘绒毛异常侵入子宫肌层，也就是说，胎盘绒毛已经不仅局限于蜕膜层，而是扎根进入了蜕膜深层的肌层内，甚至更远。
子宫蜕膜原发性发育不良、各种原因引起的损伤或炎症，导致子宫蜕膜减少或缺如，胎盘与子宫之间的蜕膜海绵层生理性间隙消失，使一个或多个胎盘母体叶紧密粘连于蜕膜基底层或者侵入子宫肌层甚至是穿透子宫肌层，称为胎盘植入。
①创伤引起子宫内膜损伤或炎症，大都由于多次妊娠或宫腔手术造成。胎盘植入最容易发生在以往剖宫产的部位，有2 次或更多次剖宫产者约有50% 的胎盘植入概率。
②胎盘附着部位的异常。在子宫下段、宫颈等子宫内膜较薄部位，绒毛容易侵入子宫肌层。
根据侵入肌层的程度，胎盘植入分为 3 种类型，包括胎盘粘连（placenta accreta，侵入子宫浅肌层）、胎盘植入（placenta increta，侵入子宫深肌层）和穿透性胎盘植入（placenta percreta，穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官）。
图 示分别显示正常胎盘、胎盘粘连、胎盘植入和穿透性胎盘植入
① 胎盘粘连: 胎盘绒毛直接与子宫肌层表面相接触，未侵入肌层;
②胎盘植入: 胎盘绒毛侵入子宫肌层，但未达浆膜层;
③胎盘穿透: 胎盘绒毛穿透子宫肌层达浆膜层，甚至穿透浆膜层，达膀胱、直肠等周围脏器，易引起大出血、子宫穿孔、子宫破裂甚至危及孕产妇及胎儿生命。
病因及高危因素
从很多方面讲，胎盘的绒毛就像植物的根，起着固定和传递营养的作用。当营养物质充足时，浅浅的根就可以满足要求，而若营养物质匮乏时，根就不得不扎得过深过长以寻找给养，这，就是胎盘植入形成的最主要原因。
胎盘植入多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关。既往剖宫产史以及前置胎盘是最常见的高危因素，其他还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产史且伴有前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖宫产史但不合并前置胎盘者高。
临床表现
分娩前，胎盘植入患者的临床症状和体征并不明显，合并前置胎盘时可表现相应症状，如产前反复、无痛性阴道流血等。
分娩后，主要表现包括：胎盘娩出不完整；胎盘娩出后发现胎盘母体面不完整；胎儿娩出后超过 30 min，胎盘仍不能自行剥离，伴或不伴阴道出血；行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙。
超声表现
直接征象
胎盘植入的超声特征主要体现在胎盘与子宫肌层的关系以及因此而导致的继发性改变。若要能充分领会超声表现，首先我们来看一下正常的胎盘和子宫肌层的关系。
间接征象
胎盘植入时，胎盘本身也发生改变，主要表现在厚度增加，其内的血池异常增多，表现为胎盘内大小不等、形态不规则的液性暗区。若能仔细分辨，内可见细密光点翻滚，此征象有多种比喻名称，如「云雾征」、「沸水征」、「漩涡征」、「干奶酪征」等。
异常血池形成的原因是由于子宫肌层内小动脉为胎盘侵蚀破坏，动脉血流直接向冲击进入胎盘血池滚动而成。然而，由于血池内血流流速缓慢，CDFI 通常无法显示血流信号分布。
二维超声表现
1、胎盘后间隙消失
正常的胎盘后低回声间隙消失，胎盘后方子宫肌层变薄，与胎盘分界不清，最薄处＜ 1 mm; 正常情况下胎盘后方与子宫肌层之间表现为低回声的带样间隙，是由于基蜕膜的血管扩张形成的，发生植入时此血管间隙消失，但此超声表现在正常的前壁胎盘孕妇中也可出现，因而当此征象单独存在时，其预测胎盘植入的敏感度及阳性预测值就会较低，也有可能产生假阳性结果。胎盘植入时胎盘与子宫肌层或者与宫颈组织之间分界不清晰，或子宫肌层回声消失，胎盘达浆膜层，有研究证实胎盘植入患者的子宫肌层最薄处＜ 1 mm 时，其诊断价值与胎盘陷窝相当。
2、胎盘陷窝形成
胎盘实质内见形状不规则的液性暗区，从胎盘基板到绒毛膜板的全层都能观察到，边缘不规则，内见细密点状回声飘动，彩色多普勒检查可探及高速湍流低阻力指数的血流频谱，又称作“胎盘陷窝”。胎盘陷窝的形成机制尚不明确，普遍认为是由于胎盘绒毛侵蚀肌层内小动脉管壁致使动脉血流直接向胎盘内血池开放，高压力的血流在血池内快速滚动而形成。在各项超声图像的诊断标准中胎盘陷窝是最有诊断价值的超声表现。
彩色多普勒超声表现
①胎盘实质内的胎盘陷窝边界不规整，直径＞ 1． 0 cm，见细密点状回声滚动，CDFI 显示有些陷窝内可探及血流信号，有些无明显血流信号，可能因血流速度较为缓慢所致;
②膀胱后壁与子宫前壁浆膜交界面出现丰富血管，可见血管桥形成。
检查方法
3.5-5.0MHz，患者取平卧位，用二维常规腹部扫查，辅以彩色多普勒，必要时经阴道超声检查。
先常规检查胎儿及其附属物情况，再重点观察胎盘的位置、厚度、形态、回声特征; 胎盘与子宫肌层的边界，子宫肌层的厚度，胎盘后间隙( 子宫肌层低回声带) 是否存在，胎盘内有无液性暗区; 子宫浆膜层和膀胱壁浆膜层高回声带的完整性; 应用彩色多普勒观察胎盘实质内及胎盘后方血流情况。
既往，胎盘植入超声诊断的经典描述为“奶酪征”。然而，不同类型的植入，其声像图特点不一。也许几种超声征象均存在，常见于凶险型前置胎盘所致植入型和穿透型胎盘植入，也许只出现其中之一或部分超声征象。理解胎盘植入形成的声像原理，对于理解其声像图的形成及诊断不同类型的植入至关重要。
植入时，绒毛对肌层血管侵蚀破坏，使高脉压的子宫肌层弓形动脉对胎盘实质形成冲击，形成了超声可见的涡旋样的丰富血流信号，重者，胎盘实质的破坏，形成“奶酪征、沸水征”。所有声像图的形成均基于这一原理。植入面积、深度、累及血管的数量、部位等的不同，则形成了以下超声征象。
1、胎盘后低回声带消失。
2、胎盘陷窝，内可见高速血流，“奶酪征、沸水征”：不仅具有高的准确度且能敏感地提示植入的严重性。
3、“膀胱线”可中断或消失。
4、胎盘基底部异常的血管:弓形动脉走行呈节段性血流信号中断，呈簇状、团状血流，其内为高速低阻，甚至动静脉瘘频谱。典型者可见与胎盘内“奶酪征、沸水征”相连通。
5、跨界血管:膀胱充盈时可观察到子宫壁上呈“梳状”穿支血流。
6、宫颈形态可部分或全部消失，代之为血窦，其内为高速低阻，甚至动静脉瘘频谱。
胎盘植入黑白超声表现
①胎盘后低回声区消失
②胎盘后低回声区不规则
③膀胱壁与子宫浆膜层回声线变薄、中断
④局部团块突向膀胱
⑤胎盘内出现“干酪”样无回声区
胎盘植入黑白超声表现
胎盘植入彩超表现
①广泛性或局灶性胎盘实质内腔隙血流
②伴湍流（收缩期峰值血流速度，PSV＞15cm/s）的血池
③膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管
④胎盘周围血管明显扩张
图中可见前置胎盘，胎盘下段明显增厚
图中可见前壁下段肌层回声消失，膀胱壁不光滑，彩色多普勒消失胎盘与膀胱壁间血流丰富，彩流有溢出
图中可见胎盘覆盖宫颈内口，胎盘增厚，前壁下段部分胎盘与肌层见血窦（箭头处）较丰富，该处肌层回声消失，彩色多普勒显示血流异常丰富
图中可见前壁下段部分胎盘与肌层见血窦丰富，该处肌层回声消失，彩色多普勒显示血流异常丰富
胎盘植入三维彩超表现
①正面观，整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰富
②侧面观，胎盘部位血管丰富
③侧面观，胎盘小叶及绒毛间循环分界不清，血管分支杂乱。
图中可见前壁下段部分胎盘与肌层见血窦丰富，该处肌层回声消失，彩色多普勒显示血流异常丰富
结论
随着近年来剖腹产率的飙升，胎盘植入的发生比例也日渐增多，然而产前超声确诊胎盘植入仍有难度。对于具有高危因素的产妇，如既往剖腹产史、人工流产史、胎盘植入史、存在前置胎盘等，应在超声检查时想到可能合并的胎盘植入，并结合胎盘植入的超声特征，进行细致扫查予以明确或排除诊断。
图所示为不同位置的胎盘与子宫肌层的正常关系，表现为稍高回声的胎盘与略低回声的肌层之间具有清晰明确的分界，且分界线规则平滑。
当发生胎盘植入时，两者间失去清晰规则边界，子宫肌层的低回声变薄（＜1 mm）、消失或者杂乱交错
对于重度的胎盘植入，即穿透性胎盘植入，若胎盘位于前壁时，则其表现主要集中在子宫 - 膀胱交界处。正常情况下，子宫浆膜面与膀胱之间的分界清晰、明确、连续、纤细、光滑，而且无血流信号分布。
穿透性胎盘植入累及此处时，则该线样分界可增厚、模糊、中断不连续，而且可见血流信号
彩色多普勒（B）超声显示完全性前置胎盘合并穿透性胎盘植入时子宫浆膜与膀胱间的分界线明显不规则增厚，可见丰富血流信号分布
胎盘植入时胎盘内异常增多的血池（箭头），类似干奶酪表现。
有资料显示，若胎盘内血池数量超过 4 个，其诊断胎盘植入具有高敏感性和低假阳性。然而，并非所有的胎盘植入都表现有血池异常增多。
胎盘位于子宫下段前壁
下缘覆盖宫颈内口
胎盘增厚、湍流暗区
子宫膀胱间血流丰富
胎盘植入
1.早孕期超声阳性发现（高危指标）
（1）孕囊着床与子宫下段
（2）胎盘血管血流紊乱
（3） 胚胎种植于子宫切口部位
2.中孕期影像学检查发现
（1）胎盘血管血流紊乱
（2）子宫肌壁与胎盘间隙消失
（3）子宫浆膜-膀胱界面不清晰
（4）绒毛侵入子宫肌层、膀胱
（5）子宫壁厚度小于1mm
（6）子宫肌壁结构紊乱
胎盘植入患者3P处置模式----------腹壁粘连
围手术期胎盘定位，避开胎盘子宫切开，子宫动脉栓塞与子宫重建
膀胱植入
子宫肌层弓形动脉对胎盘冲击，形成了超声可见的涡旋样的丰富血流信号。
其内为高速低阻，甚至动静脉瘘频谱。
（术中子宫前壁下段8X5cm胎盘不剥离，徒手剥离）
孕34周超声检查，低回声带清晰可见（箭头处），孕37周剖宫产证实无植入（凶险型前置胎盘，一次剖宫产史）
低回声带大范围消失，弓状血管紊乱。
（凶险型前置胎盘，术中：前壁下段膨隆明显，血管怒张到膀胱后壁，膀胱后壁表面腹膜糟脆，多处活动性出血。子宫全切。病理：植入浅肌层，深度＜1/2）。
奶酪征
沸水征（动态超声可见喷射状液体流动）
（凶险型前置胎盘，植入型胎盘植入）
沸水征（动态超声可见喷射状液体流动）
（无剖宫产史，宫腔多次操作史，边缘性前置胎盘，术中见胎盘与子宫壁广泛粘连，后壁下段植入）
“膀胱线”中断
膀胱壁“梳状”穿支血流。
（凶险型前置胎盘,32周，术中植入前壁下段，局部穿透，分离时膀胱破裂）。
经腹：宫颈形态部分消失，血窦。
经阴道：宫颈形态部分消失，血窦。
（凶险型前置胎盘,35周,术中见下段胎盘附着处子宫表面浆膜层明显外凸，局部仅剩浆膜层，植入部位位于子宫下段前壁、宫颈和后壁。植入面积约2/3，膀胱镜见后壁粘膜面血管丰富，怒张明显。）
宫颈形态消失，血窦（无剖宫产史，宫腔操作史，完全型前置胎盘，术中诊断完全性胎盘植入）。