中暑 ≠ 死亡,你可能理解错了|赵绍琴讲暑温

中医学苑xyzych1988

本文选自学苑出版社《赵绍琴内科心法与温病浅谈》,欲知详情,点击文末左下方“阅读原文”查看更多。赵绍琴一代宗师 百年大医

赵绍琴讲暑温中暑分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。1.先兆中暑在高温环境下,出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等,体温正常或略有升高。2.轻症中暑除上述症状外,体温往往在38℃以上,伴有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热,或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。3.重症中暑包括热痉挛、热衰竭和热射病。热痉挛是突然发生的活动中或者活动后痛性肌肉痉挛,通常发生在下肢背面的肌肉群(腓肠肌和跟腱),也可以发生在腹部。肌肉痉挛可能与严重体钠缺失(大量出汗和饮用低张液体)和过度通气有关。热痉挛也可为热射病的早期表现。热衰竭是由于大量出汗导致体液和体盐丢失过多,常发生在炎热环境中工作或者运动而没有补充足够水分的人中,也发生于不适应高温潮湿环境的人中,其征象为:大汗、极度口渴、乏力、头痛、恶心呕吐,体温高,可有明显脱水征如心动过速、直立性低血压或晕厥,无明显中枢神经系统损伤表现。热衰竭可以是热痉挛和热射病的中介过程,治疗不及时,可发展为热射病。热射病是一种致命性急症,根据发病时患者所处的状态和发病机制,临床上分为两种类型:劳力性和非劳力性热射病。劳力性者主要是在高温环境下内源性产热过多,多见于健康年轻疼,常见重体力劳动、体育运动(如炎热天气中长距离的跑步者)或军训时发病。高热、抽搐、昏迷、多汗或无汗、心率快,它可以迅速发生。其非劳力性主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少(如在热浪袭击期间生活环境中没有空调的老年人),它可以在数天之内发生。其征象为:高热(直肠温度≥41℃)、皮肤干燥(早期可以湿润),意识模糊、惊厥、甚至无反应,周围循环衰竭或休克。此外,劳力性者更易发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、DIC或多器官功能衰竭,病死率较高。

赵绍琴讲暑温暑温是夏季感受暑热之邪,初起的症状,以高热、烦渴、汗多、脉洪大有力为主。特点是发病急骤,传变迅速,易伤津耗气,重则闭窍动风,是一种暑热季节里常见的疾病。早在《内经》中就有暑病的简要论述,指出:“凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温,后夏至日为病暑”,“因于暑汗,烦则喘喝,静则多言”,这为暑病诊治奠定了基础。朱丹溪以冒暑、中暑、伤暑分暑病的轻重虚实。张洁古以静而得之为中暑,动而得之为中热,中暑为阴证,中热为阳证。张介宾以夏月受寒者为阴暑,夏月受热者为阳暑。吴鞠通提出了暑温的病名。并创立了一系列治疗暑温的有效方剂,使暑温的诊治日趋完备。根据暑温的发病季节、临床表现和传变特点,大致可包括现代医学的传染病,如流行性乙型脑炎,以及夏季的感冒、中暑等,这些疾病均可参考暑温的辨证论治。暑为火热之邪,其性酷烈,传变最速,侵犯人体一般不见卫分之证,即可直接见气分炽热之象,故有“夏暑发自阳明”之说。虽然初起可以不见卫分证,但本病绝不是伏邪致病。暑为阳邪,其性开泄,最易致汗出伤津耗气。同时,暑为火邪,心在五行属火,同气相求,故暑邪易入心经,阻闭心窍。暑为热之极,热极则筋脉受灼,故易引动肝风,成为暑痫之病。暑温后期,多数患者随着邪解热退,津气渐复而痊愈。但在病程之中,常可出现昏痉等危重症状,若失治、误治,常常因痰热留于包络,机窍不利,日久不能解除,而产生痴呆、失语、耳聋、行动不利等后遗症。

暑温的辨治暑温是感受暑热邪气导致的疾病,清暑泄热是本病的基本治疗方法。暑热挟湿则当清暑祛湿为主;若暑热而兼外寒者,则在治暑的基础上,兼解外受之寒邪;因天热受暑,而过度恣食寒饮者,一定要先祛其寒闭,再行解暑;暑热伤气,津液不足者,当益气生津;如属暑热窍闭,或导致动风者,当以清心豁痰开窍,凉肝熄风定抽。

1.暑热在气

9暑热中受,初起最常见之候主要在阳明气分,表现为气分炽热之证。临床见症为壮热心烦,头晕胀痛,面赤气粗,大渴引饮,遍体汗出,舌苔黄燥,脉象洪数,甚则气促作喘,汗出形寒,脉似洪而按之无力,舌胖淡润。阳明无形气热炽盛,故表现为壮热、烦渴、汗多、脉洪大而数,这与风温邪在阳明之气分热盛不同。由于暑性酷热,伤津耗气,故发病之后,热耗气分,很快可出现阳虚之汗出形寒,气出粗促,面色暗淡,疲乏无力。脉象由洪滑大有力而逐渐转为洪虚无力,按之似芤,沉取若无。凡见此等症,即说明暑伤元气,暑入阳明。暑热伤津耗气,故形寒而四肢不温。治法当以清暑泄热,或兼益气生津。白虎汤方(《温病条辨》):生石膏30克(研)、知母15克、生甘草9克、白粳米一合。水八杯,煮取三杯,分温三服,病退减后服,不知,再作服。本证虽见气分里热炽盛,但毕竟是无形之热弥漫,其邪热向外,以达表为顺,故以辛寒之剂,因势利导,引邪外达,清气分之热盛。方中用生石膏微辛大寒,清泄气热,达热出表;配知母清热养阴;生甘草以泄火解毒;粳米保津液以养胃气。四药合用,共奏清热生津之效,为治阳明无形气热之主方。吴鞠通在《温病条辨》中指出:“白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也;常须识此,勿令误也”,这说明,此方必须热盛气壮之时用之。若脉弦细,则是阴之不足,要以顾阴为主,不可清气。脉沉者为在里,在里时多为不足;不渴者,不是阳明热盛,汗不出,不是阳明热盛,均不可用白虎汤。作者认为,在运用白虎汤时,一定要分清是否热在阳明。早期可能热盛,如高热、大汗出,必然消耗气分及津液,脉若洪滑大而力稍弱时,即可方中加用沙参30克。如病人体弱,或年岁稍高,汗出略多,脉象虽洪但力弱时,可在加沙参同时。加入太子参10克。若舌润、脉已下垂甚至沉位,当用党参以益其气。均根据当时情况,酌情增量。

2.暑热夹湿

暑温兼湿之证不同于纯受暑热之邪所致的暑温本证。其所感之邪为热与湿两种不同的邪气。所见之证既有暑热的表现,又有湿邪的特征,这是暑温兼湿的特殊性。但本证毕竟发生于暑温之中,故以暑热症状为主,这与湿温初起以湿为主是截然不同的。(1)暑湿阻中:暑温兼湿,困阻中阳,脾胃运化失灵,最易发为本病。湿阻太阴,脾胃受遏,阳明之热又重,故见大热、大渴、有汗、脉洪大而濡软力弱。自觉乏力,胸中满闷,四肢无力,舌红苔黄厚而腻。说明气分热盛,而兼湿阻。治疗必须在清气热的基础上,加用化湿醒脾之品。可用白虎加苍术汤加味。处方:生石膏15克、知母6克、甘草6克、粳米20克、苍术10克、藿香10克(后下)、佩兰叶10克(后下)。本病以阳明暑热为主,太阴脾湿次之,故治疗以白虎汤辛寒清阳明里热,因脉濡、乏力、胸闷、四肢酸软、舌苔黄腻厚,为湿邪之候,必须加苍术以苦辛温,开郁以化湿邪;藿香以解暑祛湿,疏和表分;佩兰辛香芳化以祛暑邪。(2)暑湿蕴郁,互阻不化:暑热挟湿,蕴郁不化,弥漫三焦,其邪不在一脏一腑,而是弥漫上、中、下三焦。暑热上蒸,则身热面赤。热蒸湿动,上蒙清窍,则耳聋失聪。湿阻上焦,气机不宣,故胸闷气促而呼吸不畅。热郁不解迫肺灼伤肺络,则咳痰带血。中焦气机阻遏则脘腹作胀,痞满不舒。脾湿不运,则大便溏薄。水注肠间,故下利稀水。热灼津液,则小便短赤。热灼湿阻,故口虽干渴而不多饮。舌红、苔黄滑腻,脉象沉濡而力弱,全是暑热夹湿之象。治疗当以清暑利湿,宣畅三焦。可仿三石汤(《温病条辨》方)。处方:飞滑石9克、生石膏15克、寒水石15克、杏仁9克、竹茹6克、银花9克、金汁一酒杯(冲)、白通草6克。水五杯,煮成二杯,分两次温服。暑湿蔓延三焦,故须清利三焦暑湿。然纵观本证,以暑湿蕴于上焦为重,肺气因之郁阻,故治宜宣肺为主。肺主一身之气,肺气宣则气机畅。三焦通故湿有去路,湿祛则热自减。肺主宣发,外合皮毛,肺气宣,表气通,腠理开,湿邪可从表而外解。肺为水之上源,肺气宣,水道通调,三焦利膀胱气机渐化,水湿下行,从小便而祛。开肺气正是“启上闸,开支河,导水势下行”之法,故治湿必须开肺气,利三焦。三石汤以生石膏辛寒入肺胃二经,用量不可重,清宣上中二焦之热;寒水石性寒,由肺直达肛门,清化湿热,通利三焦,导邪从阳明大肠而解;飞滑石由肺直走膀胱,清利湿热,导邪热从小便而去;金汁(古人常用)、银花内清外透,解暑热而畅气;杏仁辛苦微温,宣利肺气,通调水道,分消湿热以畅三焦;通草利湿清热;竹茹温胆以泄胆火,有助于气机通畅之能。诸药合用,本方以治肺为主,兼顾三焦,可分消暑湿弥漫之邪。(3)暑湿内蕴,寒凉外束:夏月天暑地湿,暑湿内蕴,因热贪凉,起居不慎,或露宿乘凉,或暑受雨淋,寒邪外袭,致使暑湿为寒邪所遏而发病。因暴寒外束,卫气郁闭,玄府闭塞,故形寒发热,周身拘急而无汗。头为诸阳之会,清阳为寒凉所遏,经络不通,故头痛较重。暑热内炽伤津,故心烦口渴,小便短赤。湿邪内蕴,阻遏气机,故胸脘痞闷。苔腻脉滑数均为湿热内蕴之征。本病主要症状为:高烧,恶寒,周身酸痛,头痛,无汗,胸脘堵满,胃不思纳。治疗可用辛香宣化兼以祛湿,如新加香薷饮(《温病条辨》)。新加香薷饮:香薷6克、银花9克、鲜扁豆花9克、厚朴6克、连翘6克。水五杯,煮取二杯。先服一杯,得汗止后服;不汗再服酌情增量。本证内有暑湿,外感寒邪,故宜外散寒邪,内祛暑湿。方中主要用香薷之辛温,疏表散寒,宣通卫气,有辛散寒邪,既温以祛寒,又辛以解表发汗,并有利暑热外透,古人谓香薷草乃夏季之麻黄也;银花、连翘清轻宣透,涤暑泄热;厚朴、鲜扁豆花燥湿和中,理气开痞。诸药相伍,共奏疏表、散寒、发汗、涤暑、化湿之效,故暑季寒束用之甚当。

3.暑伤心肾

暑温开始即壮热汗出,消耗阴津,俟壮热渐退,余邪久羁,深入少阴心肾,导致心肾阴虚。水不济火,心阴不足,心火独亢,故心烦躁扰。暑伤肾液,阴津大伤,无以上承,故消渴不已。心肾阴亏,营血津伤,故舌质红绛。苔黄燥为阴伤余邪未净之象。脉象细小弦数,亦是阴虚内热之候。治疗当以滋阴清热方法。方用连梅汤(《温病条辨》)。处方:黄连6克、乌梅9克、麦冬9克、生地黄9克、阿胶6克(烊化)。水五杯,煮取二杯,分两次服。脉虚大者,气分不足,可于方中加沙参24克;若虚大而濡软,汗出较多时,再加太子参15克;若脉虚大无力,按之似芤者,急加党参15克;若虚大芤而汗出如油,两目无神者,可急给独参汤冷服。暑温后期,过伤阴液,肾水亏乏,心火独亢,水不济火,故消渴引饮。开始症状为先汗出伤津,津亏水不济火,脉象从洪滑逐渐为细小弦数。舌瘦尖红干裂无液,面色干黑、暗、浊,两目无神,故急当滋阴清热并举,泄南补北共施。用连梅汤频频饮之,酌情增量,每小时需饮1~2杯。本方在黄连阿胶汤的基础上化裁而成。方中以黄连入心而清心泻火,断其伤阴之源;生地、麦冬、阿胶,滋阴养液以补心肾之阴;乌梅味酸而生津,补肝而敛汗,善解虚热之消渴。诸药配合,补泄并施,使阴复而热清,故心烦消渴即可自愈。附酸梅汤方:乌梅20克、白糖30克。先煎乌梅半小时,取出加糖,俟凉饮用,可徐徐饮之。此既可生津解渴,又可敛汗而固气,为解暑清凉饮。不可一次量多,防其寒凝。

4.暑热抽搐

暑热汗出过多,阴津早伤,阴不足则肝失涵养,肝阴虚则阳必亢,经络失养故抽搐时作。暑热高烧,最易动风,四肢抽搐,甚则角弓反张,牙关紧闭,神志不清,喉中痰鸣,脉弦细而数。在临床上,俗谓之“暑风”。其症状表现与春温之肝热动风基本相同,只是来势更猛而已。在治疗时,可用凉肝熄风方法。方用羚羊钩藤汤加味。处方:羚羊角粉3克(另服)、佩兰10克、桑叶10克、生地10克、钩藤10克(后下)、菊花10克、白芍10克,竹茹6克、木瓜10克、晚蚕砂10克。原方加佩兰以芳香疏解清其暑邪,疏卫以折其热,木瓜入肝味酸,能柔筋以定抽,调肝以缓痛;蚕砂泄热化浊,木瓜与蚕砂二味合用有定抽熄风之良效;桑叶、菊花疏风清热;钩藤定抽兼泄肝热;羚羊角为清肝热、定抽搐之良药,一般用粉剂0.5~1克。

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