经方以不加减为贵——甘草附子汤原方治愈双膝关节疼痛2年余案

原创 何庆勇经方

医案

本周与您分享的医案是: 经方以不加减为贵——甘草附子汤原方治愈双膝关节疼痛2年余案

甘草附子汤方证;方证核心:骨节疼痛;四剂而愈!甘草附子汤的古法加减法;《备急千金要方》

吴某,男,83岁, 初诊日期:2015年8月3日。

主诉:双膝关节疼痛2年余。

现病史:患者既往有下肢动脉粥样硬化闭塞症,双膝关节骨性关节病病史,2014年5月及2014年10月分别于本院行下肢动脉造影、左股浅动脉成形、溶栓术。近2年来患者双膝关节疼痛难忍,局部怕风怕冷,甚为苦恼,遂求诊于我处。

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刻下症:双膝关节疼痛,以骨头痛、隐痛为主,怕风怕冷,左侧为甚,影响走路,从脐以下怕风怕冷,脐以上怕热,口干,无口苦,二便调。

查体:面色油红,口唇紫,舌暗红,苔黄厚腻,脉弦滑。

方证辨证

《伤寒论·辨太阳病脉证并治第七》说:“风湿相搏,骨节疼痛,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”笔者在临床应用中体会到此条文的最核心、最典型的症状即在于“骨节烦疼”4个字,凡以 骨节疼痛为主症,疼痛剧烈,屈伸不利,甚则按之而痛剧,并伴有汗出短气、小便不利、恶风怕冷等全身症状者,均可用之。观此案患者双膝关节疼痛,以骨头痛、隐痛为主,其疼痛即在于“骨节”,又兼怕风怕冷等外症,符合甘草附子汤的方证,故方证辨证为甘草附子汤证。

诊断与治疗

诊断:痹症 甘草附子汤证。

治疗:方用甘草附子汤。

蜜甘草28g,黑顺片28g,桂 枝28g,生白术28g,

肉 桂10g

4剂,水煎服,煎药室代煎,分2次早、晚温服。

二诊:患者诉双膝疼痛已基本痊愈,无明显不适,双下肢怕风怕冷好转,由原来怕凉恶风到现在双下肢觉暖。

按语

“风湿相搏,骨节疼痛,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。甘草附子汤方:甘草二两,炙,附子二枚,炮,去皮,白术二两,桂枝四两,去皮。上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解,能食,汗出复烦者,将服五合,恐一升多者,服六七合为始(妙)。”该条文既见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》第175条,又见于《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第23条,两者表述完全一样。《外台秘要》及《千金要方》中载有“四物附子汤”,其药物组成、适应证候及煎服法均与本方相同,惟白术用三两。《备急千金要方·卷七·风毒脚气》说:“风湿相搏,骨节疼痛,四肢拘急,不可屈伸,近之则痛,自汗出而短气,小便不利,恶风不欲去衣,或头面手足时时浮肿,四物附子汤主之。附子二枚 桂心四两 白术三两 甘草二两。上四味㕮咀,以水六升煮取三升,分三服,微汗愈。 大汗,烦者,一服五合;体肿者,加防已四两;悸气,小便不利加茯苓三两。既有附子,今加生姜三两。由《备急千金要方》可知甘草附子汤的古法加减法是:若大汗出,烦者,可减少每次服用量;若身体浮肿者,可加防己;若心悸,小便量少,可加茯苓笔者认为甘草附子汤的方证可以总结为:骨节疼烦(剧),掣痛(拉扯痛)不可屈伸,近之则痛剧,恶风,恶寒,汗出短气,尿少。观此案患者双膝关节疼痛,以骨头痛、隐痛为主,其疼痛即在于“骨节”,又兼怕风怕冷等外症,符合甘草附子汤证,故用之以温经散寒,祛风除湿。

从该案中,可以体现出笔者临床中的两处特色。

一是笔者在临床中以“方证辨证”为主,而非传统的“辨证施治”。“有是证,即用是方”,不必受传统“辨证论治”中各类证型的拘束。临证过程中,治病遣方,首重“抓主证”,抓住主证之后,再在历代名家名方中选取与主证针对性最强、契合度最高的方药以用之。如本案中,患者既往有“下肢动脉粥样硬化闭塞症、双膝关节骨性关节病”病史,又有口唇紫、舌暗红等征象,似属血瘀证候;患者脐以上怕热,脐以下怕风怕冷,面色油红,苔黄厚腻,脉弦滑,又似上热下寒,湿热上壅之证。但笔者不用一味活血药,不用一味清热药,而径取佳效,即得益于“抓主证”、“辨方证”之功。若临证中欲得瞻前顾后、面面俱到,则不惟药物庞杂,且难免顾此失彼、贻误病机,焉能取此单刀直入之效。二是笔者在临证过程中喜用古方,且必用原方原量。古文写书,多至精至诚,其选药、用量多经反复试验有效之后而笔之于书,传于后世。

后世之医,在未充分理解古人制方思路及经过的前提下,而妄为加减,难免画蛇添足,反失原方之美,曰“古方无效”,非古方无效,是所用非古方也。

笔者经考证后认为汉朝时一两约为今之13.8g(13~15g),为方便计量,临床按一两等于14g折算,尽量维持古方原量,本案桂枝四两用量恐太过骇人,故桂枝、肉桂分别开处,其实一也。本案中患者虽以“双膝关节疼痛”为主诉,按中医辨病当属“痹症”,但笔者却未加一味后世祛风湿、止痹痛的药物,4剂之后,患者双膝关节疼痛便已基本痊愈,双下肢怕风怕冷好转,由原来怕凉恶风到现在双下肢觉暖。其取效之速,实出人意料之外。古人诚不我欺!

方证总结

甘草附子汤的方证可以总结为:骨节疼烦(剧),掣痛(拉扯痛)不可屈伸,近之则痛剧,恶风,恶寒,汗出短气,尿少。

@经方学堂 小编提示:汉代一两黄煌教授认为约为现代的5g 经典经方许家栋教授认为一两为6g。

本文方药仅供中医经方学习参考,不能自己试用。

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