投保须知

齐鲁保投保须知及声明

一、投保须知

1.本产品参保对象为济南市职工基本医疗保险、济南市居民基本医疗保险参保人及山东省省直职工基本医疗保险参保人，且为在保状态；

2.缴费人如非参保人本人时，参保人须为缴费人的直系亲属（父母、配偶、子女）。如参保人是未成年人时，缴费人必须是其父母；

3.同一保险期间内，本产品同一参保人仅限购买一份，超出部分无效；

4.本产品的保险期间为1年，保险责任有效期间为2021年1月1日零时至2021年12月31日24时；

5.本产品无等待期。保险期间内，若参保人申请终止保障，保险合同对该参保人所承担的保险责任自参保人申请终止日终止。对于未发生保险金给付的，保险公司向参保人退还该参保人保险责任终止之日对应的未满期保费。但已发生任何保险金给付或已发生保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，本公司不退还未满期保费。未满期保费=已支付的当期保险费×（1-该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日数）。经过日数不足一日的按一日计算；

6.指定医疗机构约定：住院及门诊慢性病医疗费用保险金的指定医疗机构为济南市内或市外基本医疗保险定点医疗机构；新特药保险金限济南市新特药指定定点医院和指定药店。

7.连续投保的参保人在首次投保的保险生效日前已确诊下列重大疾病的 1 种或几种，并因该疾病或其并发症导致在保险期间内发生的相关医疗费用，本产品不予赔付；但其他符合齐鲁保保险产品方案约定的保障范围内的医疗费用，仍可申请理赔；

(1)肿瘤类：恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）；

(2)肝肾疾病类：肝硬化、肝功能不全、肾功能不全；

(3)心脑血管疾病类：心肌梗死、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）、脑梗死、脑出血、糖尿病（伴有心、脑、肾、视网膜并发症）、高血压Ⅲ级；

(4)肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

(5)其他疾病：系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、瘫痪。

8.连续投保的参保人在首次投保的保险生效日前已确诊 《齐鲁保新特药目录》中的限用约定疾病（具体疾病认定以临床诊断为准），并因此导致的在保险期间内发生的新特药费用，本产品不予赔付；但其他符合《齐鲁保新特药目录》保障范围内的药品费用，仍可申请理赔；

9.关于使用社会医疗保险的约定：

(1)参保人享受当地医保待遇，但因个人原因未使用所属基本医疗保险报销的，本产品不承担给付住院及慢病门诊医疗费用保险金；

(2)保险期间内，参保人由于工作等原因，基本医疗保险关系转至其他城市的，参保人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地基本医疗保险报销后，可向本产品申请理赔，申请时须同时提供参保人购买本产品时是所在市基本医疗保险参保人的有效证明。

10.关于异地报销的约定：参保人在济南市基本医疗保险定点医疗机构，及已按规定办理转诊、备案手续至市外医疗机构（仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院）进行住院治疗的，可正常申请理赔；参保人未按规定办理转诊、备案手续至市外医疗机构住院所产生的医疗费用，其住院及慢病门诊医疗费用保险金的报销比例降至50%；

11.因下列情形之一导致参保人发生住院医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

(1)基本医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和费用；

(2)工伤(职业病)发生的医疗费用；

(3)参保人因个人原因未使用所属基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任；

(4)本合同特别约定的住院医疗费用涉及参保人健康状况所约定的既往疾病相关治疗和康复。

12.发生如下一种或一种以上情形的，参保人申请新特药供应或赔付保险人不承担责任：

(1)参保人的疾病诊断及药品处方的开具与本产品《齐鲁保新特药目录》的适应症不符；

(2)参保人的疾病诊断及药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书的适应症不符；

(3)未在本产品指定的医院或药店购买的药品；

(4)每次药品处方超过壹个月剂量部分的药品；

(5)药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书或本产品《齐鲁保新特药目录》中所列明的适应症约定用法用量不符或相关医学材料不能证明参保人所患疾病符合使用新特药的指征；

(6)参保人的疾病状况，经审核确定对药品已经耐药而产生的费用；

(7)参保人符合慈善援助用药申请，但因参保人个人原因未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；参保人通过援助审核，但因参保人原因未领取援助药品，视为参保人自愿放弃本合同项下适用的保险权益；

(8)本合同特别约定的特定高额药品费用涉及参保人健康状况所约定的既往疾病相关治疗和康复。

13.其他责任免除事项

(1)参保人因自杀、自残、醉驾、酒驾、无证驾驶、主动吸食或注射毒品、故意伤害，各类违法、违规行为产生的医疗费用。

(2)医疗费费中依法应由公共卫生负担或第三人负担的部分。

(3)参保人在境外（含港、澳、台）就医的。

(4)就医期间产生的非医疗费用。

(5)遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。

（6）妊娠（含宫外孕）、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症。

（7）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间。

（8）因不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院但拒不出院（从医院确定出院之日起）而发生的一切医疗费用；

14.保险期间及续保

本产品合同为非保证续保合同，保险期间为一年。保险期间届满，投保人需要重新投保并缴纳保费，经保险公司审核同意过后成立新的保险合同。

15.补偿原则

保险公司在保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径获得补偿（包括但不限于基本医疗保险、城乡居民大病保险、公费医疗、除本合同以外的商业性医疗费用补偿型医疗保险），对于被保险人发生的医疗费用，保险公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据合同约定在该被保险人的保险责任限额内按照约定的免赔额和给付比例给付保险金。

16.本产品具体保障方案等信息以购买成功后生成的个人参保保单或参保凭证为准，保险公司保留在法律规定范围内的解释权利。

二、参保声明

在您提交申请之前，请仔细阅读以下参保声明与授权：

1.本产品是由山东互联网医保大健康集团有限公司作为投保人发起的团体保险，本人同意并授权山东互联网医保大健康集团有限公司为本人及所填信息的参保人投保本产品；

2.本人已如实填写投保信息，绝无隐瞒或保留任何重大事实。如有不实告知，贵公司有权根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定解除保险且不承担赔偿责任；

3.本人确认并知悉，本产品需先行缴纳保费，保险合同自2021年1月1日零时起成立；

4.本人同意保险公司承担的保险责任以所签发保险单或个人参保凭证为准，一切与本参保须知各事项及个人保险凭证相违背的说明或解释均属无效；

5.本人已完整阅读并了解以上参保须知及参保险种的保险条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款或约定（包括但不限于责任免除、投保人参保人义务、保险金申请与给付等），本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；

6.当参保人非本人时，本人确认已就本产品的保障内容以及保险金额等内容向所有参保人/参保人监护人进行了明确说明，已征得其同意为其购买本产品。