何庆勇“经方治疗胸痹眩晕案”

《经方》杂志

经方治疗胸痹眩晕案

作者/何庆勇   中国中医科学院广安门医院心内科

孟某，男，63岁，

初诊时间：2016年6月27日。

主诉：反复后背心发酸发紧8年，心慌2年，加重伴头晕1个月。

现病史：2008年患者因后背心发酸发紧，就诊于北京大学人民医院，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心梗，给予冠脉支架植入术（具体不详），术后仍反复发作后背心发酸发紧。2年前患者出现心慌，以心前区为甚，连及胃脘部，每天发作，未于特殊处理，1个月前心慌加重，甚可持续一整天，并出现头晕，为求中医治疗，就诊于我处。

刻下症：后背心发酸，发紧，劳累、走路（超过20分钟）必诱发，心慌持续性发作，伴心跳欲出，全身乏力，又畏寒又怕热，头晕，起则发作，时有烘热汗出，头颈部汗多，夜间盗汗，大便1日1次，偏稀。

查体：体形略胖，口唇紫暗，舌淡红，苔黄腻，脉沉细。

诊断：胸痹 眩晕 瓜蒌薤白半夏汤证 苓桂术甘汤证。

治疗：瓜蒌薤白半夏汤合苓桂术甘汤。

瓜  蒌15g，薤  白45g，清半夏15g，茯  苓40g，

桂  枝20g，炒白术20g，炙甘草20g，肉  桂10g。

4剂，日1剂，水煎服，分3次早、中、晚温服。

二诊：头晕基本已愈，后背心发酸发紧稍好转，仍有自觉心慌，大便1日1次，成形，舌淡红，苔黄厚腻，脉沉细。

治疗：守原方。

加白酒20-30ml，与药同煎，8剂，日1剂，分3次早、中、晚温服。

三诊：患者述服药4剂后头晕已痊愈，服药6剂后无心慌，后背心发酸发紧亦愈，走路亦无诱发，烘热汗出好转。

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按语：《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。瓜蒌薤白半夏汤方 瓜蒌实捣 一枚，薤白三两，半夏半升，白酒一斗，上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。”诸多医家以本方所主乃胸痹兼有痰浊者，乃瓜蒌薤白白酒汤之重症也。如清代王旭高在《退思集类方歌注》中说：“胸痹而至于不得卧，其痹尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也，故前方加半夏，逐其痰饮。”但陈修园《金匮方歌括》中有云：“加半夏一味，不只涤饮，且能和胃而通阴阳。”对此，李彣在《金匮要略广注》中有更详细的论述：“盖不得卧者，阴阳之气不通于内外也，经脉以太阳为开，阳明为合，少阳为枢，半夏入少阳经，为运转枢机之剂。”而莫牧士在《经方例释》中则说：“以不得卧，故取半夏，取<灵枢>半夏秫米汤之意。”笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的方证是：胸痹之胸闷，胸痛彻背或后背心发酸发紧。本案中患者后背心发酸发紧，劳累、走路（超过20分钟）诱发，口唇紫暗，舌淡红，苔黄腻。本案患者虽无明显胸闷，但后背心发酸发紧，犹如胸阳不振，痰浊闭阻所致胸痛彻背之象，故投以瓜蒌薤白半夏汤，方中瓜蒌、薤白宽胸，白酒助二药而通阳，半夏调阴阳兼以化痰，全方共行化痰通阳之力。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》中说：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。苓桂术甘汤方 茯苓 四两，桂枝去皮 三两，白术 甘草各二两，上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服。”喻嘉言在《医门法律》中说：“痰饮阴象，阻抑其阳，用此阳药化气，以伸其阳，此正法也……<灵枢>谓心包之脉，是动则病胸胁支满，然则痰饮积于心包，其病自必若是；目眩者，痰饮阻其胸中之阳，不能布水精于土也。”认为此乃阳虚，痰饮阻于心包经脉，水精不得布所致。汪石山在《医学原理》中说：“此乃因吐下后以损中气所致。”认为是由于中气不足所致。程应旄在《伤寒论后条辨》中谓苓桂术甘汤：“盖补土伐水者在此，壮卫和营者亦在此。”众多医家以之为阳虚水饮之证。笔者临床体会到苓桂术甘汤的方证为：动则头晕（头晕与体位变换有关），动则心悸；心悸，常晨起、夜卧、饱食后发作；有气向心胸或咽喉部上冲，胸满，短气，面色黧黑或有水斑，苔水滑（欲滴）。本案中患者头晕，起则发作，乃水饮内停之象，投以苓桂术甘化饮通阳。

另外，值得一提的是，患者前4剂药没加白酒，（后背心发酸发紧一症）收效甚微，后8剂药加了20-30ml白酒后诸症得愈，瓜蒌薤白之剂，得白酒则疗效显著。