九成胆管结石“不开刀”解决，ERCP一次诊断取石
近日，50岁的王叔（化姓）因反复上腹痛2年多，在南方医科大学中西医结合医院接受ERCP（内镜逆行性胰胆管造影），揪出了B超、CT未能发现的胆总管结石，并利用球囊扩张取石，内镜下一次性完成诊断和治疗。
该院消化内科张卫民主任介绍，ERCP是治疗胆总管结石首选的方法，也用以治疗胆管炎、胆石症，以及胰腺癌等肿瘤引起的胆道狭窄，大部分胆胰疾病患者能通过ERCP实现微创治疗，术后恢复快，一般3-5天能够出院。
张卫民指导科室医生开展ERCP。
内镜下发现“隐形”结石
王叔总感觉腹痛，在南方医科大学中西医结合医院检查胆红素轻度升高，B超发现胆囊有几个小结石。他的病因在于胆囊结石吗？
凭着以往的临床经验，接诊的张卫民主任认为问题没有这么简单，予进一步完善检查。CT、MR同样只发现胆囊小结石，但患者胆红素、转氨酶增高，提示胆汁排泄障碍、肝功能受影响，推测存在胆总管结石不完全梗阻，建议行ERCP（内镜逆行性胰胆管造影）。
果然，当十二指肠镜进镜至十二指肠中段的胆管（乳头）开口，进入胆总管时，发现胆总管下段有大量金黄色泥沙样结石，受结石反复刺激局部炎症，十二指肠开口处已经有狭窄，明确诊断为“胆总管结石并胆总管扩张”。即行十二指肠乳头切开、胆总管球囊扩张，网篮及球囊取石术，完整取出胆总管结石。
胆管中段结石，行十二指肠乳头球囊扩张术。图左为X线照片，图右为内镜照片。
内镜下取石（金黄色、类似板栗样的，即为胆管结石）。
术后，王叔腹痛症状消失，胆红素很快恢复正常，于3天后顺利出院。
腹痛黄疸警惕胆管结石
为什么影像检查不能发现王叔的胆总管结石？张卫民主任解析道，临床上有部分阴性结石，在B超、CT不显影，还有一些细小的、泥沙样结石，或靠近胆管末端开口的结石，容易被肠腔肠壁干扰，在影像上也不容易被发现。“这类病人实际不少，需要医生结合病人症状、化验结果、影像检查等综合判断，是否存在胆总管结石可能。”
根据人体生理，胆汁经过胆管开口（即十二指肠乳头）排泄到十二指肠，帮助消化食物。如果这个位置因为结石等原因堵住了，胆汁排出受限，将影响患者的消化功能，严重者还会导致急性胰腺炎；当胆汁逆流进入血液，还会引起黄疸等全身毒性症状。
因此，当患者存在反复上腹痛的症状，血液检查胆红素增高，特别是直接胆红素升高，甚至已经出现黄疸，大部分提示胆汁排泄通道堵住，排除溶血、肝损害等其他原因，需要及时行ERCP。
经过50多年的发展，ERCP已成为诊断和治疗消化系统疾病的重要手段之一，具有创伤小、恢复快、费用低等优势，一般术后3-5天能够出院。
“小的切开，大的扩张”
张卫民主任介绍，ERCP是针对胆、胰疾病的消化内镜微创诊疗方式。十二指肠镜是开展ERCP的工具，外观上与胃镜相似，但胃镜是往前面看的，而十二指肠是看侧面的，乳头开口正好在十二指肠镜视野的正中间。因此，做ERCP时，插镜相当于“盲插”，而且十二指肠镜的操作空间小、操作环境复杂，因而对内镜医师的要求非常高。ERCP技术也被誉为内镜技术“皇冠上的明珠”。
患者在全麻下，经口送入十二指肠镜到达胆总管开口（即十二指肠乳头），在X线引导下完成肝胆管系统/胰管的造影，明确胆管、胰管梗阻等具体病变并开展相应的治疗，包括肝外胆管结石、胰管结石，急性胆管炎、胆源性胰腺炎、胆瘘以及胆管癌、胰头癌等各种原因造成的胆胰管狭窄、梗阻性黄疸等。
ERCP操作示意图。
“超过90%的胆总管结石可以采用ERCP成功取石，总的治疗理念是‘小的切开，大的扩张’。” 张卫民主任说，以前不论结石大小，都是切开取石，现在大家意识到胆总管下段的胆胰括约肌是有功能的，例如防止胆汁返流，对于较大的结石，采取小切口加球囊扩开，在最小创伤下完成取石，病人也能保留部分胆胰括约肌的功能。
为减少胆管结石复发，术中要反复确认，结石是否清理干净。例如王叔的泥沙样结石，同时采用了球囊扩张，用取石篮自上而下反复拖曳，一点点引出小石头，术后再次造影确认效果，并留置引流管，最大限度避免结石残留。
另一方面，病人术后保持健康生活方式也很重要。张卫民主任指出，国人的胆结石以混合型（胆红素、胆固醇都有）和胆固醇结石比较多，需要改变不良生活习惯。包括饮食要控制量，均衡饮食；积极锻炼身体，每周保证150分钟以上的运动时间，且关键在于坚持。
胆管支架解除胆道梗阻
据了解，胆胰疾病基本都在ERCP的适应症范围，包括胆总管结石，反复胆管炎、胆石症、肝吸虫等引起的胆管狭窄，以及胰腺癌、胰头癌等引起的胆管、胰管梗阻。今年8月，张卫民主任团队就救治了一名胆管癌导致胆管恶性梗阻的高龄患者。
83岁的李大爷（化姓）因黄疸1周伴皮肤瘙痒办理了住院，CT、MR显示胆管癌引起的胆管完全梗阻，由于胆汁基本排不出来，总胆红素超过380 μmol/L（正常 3.4-17.1μmol/L），转氨酶很高，且严重贫血、黄疸，身体状况很差。
经与患者及家属充分沟通并慎重讨论决定，张卫民主任团队为老人施行ERCP。进镜至十二指肠降段见胆管活动性出血，位于胆管末端的巨大肿瘤导致胆管开口移位、变形，多次插管未能成功，即行十二指肠乳头开窗术，成功进入胆管，经胆管球囊扩张置入覆膜胆管支架。术后李大爷的皮肤及巩膜黄染很快退去，胆红素降至正常。
内镜下看到，肿瘤导致十二指肠乳头明显增大变形，行乳头开窗后成功置入胆管支架。
张卫民主任表示，开窗术是ERCP难度较高的技术。胆管周围血管多，很容易引起大出血、穿孔，对于该例“低头型”胆管开口的患者，在胆管末端和开口距离最近的地方（肿瘤顶端）插管成功，正中切口放置胆管支架，成功解决了肿瘤引起的胆管梗阻问题。虽然不能治疗肿瘤，但能够解除症状，改善晚期癌症患者的生存质量。
置入胆管支架后患者胆红素快速下降至正常。
专家简介
张卫民
南方医科大学中西医结合医院消化内科/脾胃病科主任，主任医师，医学博士，临床医学博士后。师承著名消化病专家周殿元教授。中国中西医结合学会消化专业委员会委员，原全军消化内科专业委员会常委等。
医疗擅长：消化系统急危重症的诊治；擅长消化内镜微创技术进行胆总管取石、胆总管支架置入解除胆管梗阻、消化道巨大息肉切除等。承担多项国家及省市科研课题，第一作者获广东省科学技术二等奖1项及多项军队科技进步奖。
【记者】江玲
【通讯员】彭逢美 朱钦文