理论学习（2020.7.13):右肺上叶以及下叶S6解剖三维重建学习体会
前言：肺段切除是介于肺楔形切除与肺叶切除之间的一种术式，在肺小结节发现越来越多的今天，肺手术切除范围的改变也要适应新的形势与新的疾病谱情况。之前其实我挺反对肺段切除，因为若在肺外围部分的结节，可以仅行肺切除的病灶的话，行肺楔形切除也可解决问题；若楔形不够，肺段也是挺尴尬的部位；而若存在第12-14组淋巴转移的话，肺段本来也不够，得肺叶切除。而我们常见的肺段切除许多医生做的都是非常外周部位的，可以楔形切除的病变，所以之前一直反对。但近期与上海中山医院王群老师交流后，我觉得自己的有些想法还是要改改：其实除了可以楔切的部位以外，还会有一部分病人肺叶切除可惜，楔切又比较尴尬，肺段还是存在一定的空间的，当然前提是不宜为段而段。再次，肺段切除目前是主流的亚肺叶切除模式，身为胸外科医生，仍是需要积极开展，合适段切的还是要争取段切。肺段切除最重要的术前三维重建，展示肺内的支气管与血管关系，并与结节的解剖关系，术中才能更准确的解剖分离。我们今天就结合一个病例来学习下右肺上叶以及下叶背段（S6)相应三维解剖：
先来看书本上右肺上叶各段的命名：
可见右上叶有三个肺段，分别是尖段、后段、前段，对应标为S1 、S2 、S3,其中尖段又分尖与前亚段（尖段有尖亚段），后段又分后与外亚段（后段有后亚段），前段分外与内亚段（大部分段基本都有外内亚段的）。下面是其三维的支气管重建图像，包括与相邻一些肺段的毗邻关系：
动脉的命名是与支气管一致的，先来看书上的肺动脉命名：
怎么记就不说了，与支气管一样的。那么在三维重建立体的图像上是如何的呢，请看下图：
上图示上叶各亚段的动脉位置，以及下叶各段的总的肺动脉，对于A6将在后文分析。那么静脉的命名又是如何的呢？同样先来看书：
我们看一般情况下，走行于肺段两亚段之间的是Va,比如V1a走行于S1a与S1b之间，V3a走行于S3a与S3b之间，左上叶同样是V3a是S3a与S3b之间的，V4a与V5a也是同样的，但不知道为何，右S2中它是不同的，V1a它走在S1a与S2a之间。一般Vb是段间静脉：如V1b是S1b与S3b之间；V6b是S6与S8+9之间（它还是S6b和S6c间）；V2b同样是例外，它是S2a和S2b之间的，是同一肺段亚段间的静脉，相当于其他的Va,与Vb调了一下。V2c也是段间静脉，S2b和S3a之间；V2t走行S2a下方；V3b在S3b下方，V3c走于S3b内。具体在三维重建上如下图：
肺段的命名与支气管一致：
在三维重建图像上，位置关系如下：
下面着重再来看下叶背段的三维解剖关系。同样首先复习其支气管的命名，来看书：
它分为上亚段、外亚段与内亚段。我们前面就说外与内是相对普遍的亚段命名方式，因背段(也称上段）有个尖朝上，所以多了个上亚段。下面是其三维图像：
肺动脉的命名与支气管一致：
我们不再分析，直接来看三维图像：
在本例中，好像背段的尖亚段与内亚段是共干一支发出的，外亚段单独一支从叶间干上发出。静脉的分支又是如何的呢？
背段的V6a走在上亚段与外亚段+内亚段之间，V6b走在背段与前外基底段之间以及本身的外亚段与内亚段之间；V6c走在内亚段与后基底段（右侧还有内基底段）之间。
若加上肺组织，立体上看，则下叶背段是如下的位置与毗邻：
上面部分我们基本按照上叶三个段以及下叶背段各由支气管、动脉、静脉以及肺段的步骤进行了学习。若加上周围其他部分，则可参考以下图片：
在实际的临床手术过程中，特别是像我所在的基层医院这样的胸外科，亚段的肺静脉比较复杂，术中也并不一定都要将它们游离开来，此外也可离断动脉与支气管后再来判断静脉的走向，若走到段内去的，不用记它是什么名称，只管断便了。
今天学习内容的三维动图如下，可点击观看。各位大伽，如果发现本文学习中有不妥或不对之处请在文末留言指正，肺结节的诊断与微创治疗，我们是用心的、努力的！
上面的视频是支气管三维重建
上面的视频是支气管加肺动脉的三维重建
上面的视频是支气管加肺动脉加肺静脉的三维重建