少阳病(半表半里阳证)类方证

一.怎样判定少阳病半表半里和表、里一样，于同一病位上而有阴阳两类不同的为证反应，其阳证《伤寒论》谓之少阳病，其阴证《伤寒论》谓之厥阴病。《伤寒论》有关少阳病的概念论述较详，今分述于下。 主提纲：第263条：少阳之为病，口苦咽干、目眩也。是说热郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，势必上迫头脑，则口苦、咽干、目眩，乃是自然的反应，故凡病见有口苦、咽干、目眩者，即可判定为少阳病，也即半表半里阳证。辅助提纲：第264条：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者；第265条：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳；第97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。伤寒病初作，邪在表，则邪气交争于肌腠、骨肉，此即太阳病在表的一段病理过程；若精气已不足拒邪于外，则退而卫于内，已是体表的血弱气尽、腠理遂开，邪因乘虚进入半表半里，与正气相搏结于胁下，因而胸胁苦满，这就进入少阳病的病理阶段了。正邪分争，即正邪相拒的意思，正进邪退，病近于表则恶寒；邪进正退，病近于里则恶热。邪热郁结胸胁，故嘿嘿不欲饮食；胸胁之处，上有心肺，旁及肝脾，下接胃肠，故谓脏腑相连。热激里饮则腹痛，胸胁在腹上，因谓为邪高痛下。上邪下饮，故使呕也。由于半表半里为诸脏器所在，病邪郁集于此体部则往往影响某一脏器，或某些脏器出现异常反应，以是证情复杂多变，不似表里的为证单纯，较易提出简明概括特征。如提纲所述口苦、咽干、目眩亦只说明热证的必然反应，故对于半表半里阳证来说，这种概括是不够全面的。故少阳病之辨，与其求之于正面，还不如求之于侧面更为正确。即要辅以排除法，因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里者，当然即属半表半里阳证，也即少阳病。《伤寒论》于三阳病篇先太阳、次阳明，而后少阳，即暗示人此意。二.少阳病治则本书全文检索：仲景论述证治，从病位而言，邪在表则用汗法，太阳病、少阴病属之。邪在里则用吐法、下法，或清法、补法，阳明病、太阴病属之。半表半里证，即机体欲借诸脏器的协力作用，自呼吸、大小便、出汗等方面以解除疾病而尚未得解除的形象，邪在半表半里，邪无直接出路，故《伤寒论》第264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”；《伤寒论》第265条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语”。由这两条可知，半表半里阳证的治疗原则，禁汗、下、吐，其治疗大法只能是用和法，其典型代表方为小柴胡汤，其方的主旨是扶正祛邪，扶正者，健胃益气，以治血弱、气尽、肌理开；祛邪者，祛除半表半里邪热。三.少阳病类方证1.小柴胡汤方证 小柴胡汤方：柴胡半斤，黄芩、人参、甘草(炙)、生姜(切)各三两，大枣(擘)十二枚，半夏(洗)半升。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。〖方解〗柴胡苦平，《神农本草经》谓：“治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新”。可见是一疏气行滞的解热药，而有治胸胁苦满的特能，方中用为主药。佐以黄芩除热止烦，半夏、生姜逐饮止呕，复以人参、大枣、甘草补胃以滋津液。病之所以传入少阳，主要是胃气失振，气血外却。用人参补中滋液，实是此时祛邪的要着。徐灵胎谓“小柴胡汤之妙在人参”，确是见道之语。【歌诀】小柴胡汤治少阳，芩夏参草枣生姜。补中滋液抗外邪，和解清热邪无藏。【解读仲景原文】《伤寒论》第37条：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。〖解读〗太阳病证迁延时日，而见脉浮细者，为血气不足于外。嗜卧者，病邪侵及内脏，令人身乏神倦。依此脉证，可判定病传少阳。外证已解，如见胸满胁痛，为小柴汤证，故与小柴胡汤治之。如见脉浮，其病仍在表，故仍以麻黄汤治疗。〖按〗《伤寒论》第97条谓“血弱、气尽、腠理开”，说明病传少阳多是体表的血气不足。本条的脉浮细，就是体表气血不足的脉应。身倦卧为病传少阳的确征。临床之际，重感冒表解而热不退常见此证，以小柴胡汤随证加减治之多可愈，但不限于十日已去，即便是三四日亦多常见，宜注意。《伤寒论》第96条：伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。〖解读〗太阳伤寒或中风，均常于五六日时传入半表半里而发少阳病。往来寒热，即指寒往则热来、热往则寒来，寒和热交替出现的样子。胸胁苦满，即胸胁甚满之意。嘿同默，嘿嘿不欲饮食，即精神郁闷、常默默然而不欲食也。心烦喜呕，是说心中烦躁而且欲呕。胸中烦而不呕，是说或邪热较轻则胸中烦而心不烦，胃中无饮亦不呕。或胃津伤则渴，或肠津伤则腹中痛，或肝脾津伤则胁下痛硬，或心肾津伤则心下悸、小便不利，或邪未犯里故不渴、表还未罢而身微热，或津伤肺则咳，宜小柴胡汤主之。〖按〗往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕四者，为小柴胡汤的主证，或以下均属不定的客证，主证治、则客证自已，故无论客证如何，均宜小柴胡汤主之。方后原有加减法，当是后人所附，故去之。《伤寒论》第97条：血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。〖解读〗伤寒病初作，则邪气交争于骨肉，此即太阳病在表的一段病理过程，若精气已不足拒邪于外，则退而卫于内，已是体表的血弱气尽、腠理遂开，邪因乘虚进入半表半里，与正气相搏结于胁下，因而胸胁苦满，这就进入少阳病的病理阶段了。正邪分争，即正邪相拒的意思，正进邪退，病近于表则恶寒；邪进正退，病近于里则恶热。邪热郁结胸胁，故嘿嘿不欲饮食。胸胁之处，上有心肺，旁及肝脾，下接胃肠，故谓脏腑相连。热激里饮则腹痛，胸胁在腹上，因谓为邪高痛下。上邪下饮，故使呕也，宜小柴汤主之。若服小柴胡汤上证解而消渴者，则又转属阳明病了，应依治阳明病的方法随证治之。〖按〗此承上条，进一步阐明病之所以传入少阳和其发作柴胡证的原因，由此可见小柴胡汤为病始传少阳的主治方。《伤寒论》第99条：伤寒四五日，身热，恶风，颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。〖解读〗伤寒四五日常为病传少阳的时期。身热恶风为太阳病还未罢。脖子两侧为颈、后则为项。颈强属少阳、项强属太阳，胁下满为少阳柴胡证。手足温而渴属阳明。此三阳并病，宜以小柴胡汤主之。〖按〗少阳病不可发汗或吐下，故三阳并病则取治少阳，此亦定法。外感此证多有依据经验，口舌干而渴者，以小柴胡加石膏汤为宜，多试皆验。《伤寒论》第100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先予小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。〖解读〗见小建中汤条。《伤寒论》第101条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。〖解读〗无论伤寒或中风，若已传少阳而有柴胡汤证，但见其四症中的一症，便可与小柴胡汤，不必诸症俱备。蒸蒸而振，谓先蒸蒸觉热，随即振栗恶寒的样子。凡小柴胡汤证而误下之，若柴胡证未因误下而罢者，宜还与小柴胡汤，其人必蒸蒸而振，然后即发热汗出而解。〖按〗外感初传少阳，柴胡证往往四症不备，医者不知用小柴胡汤，致使风寒病久久不愈，此例甚多，学者宜注意。蒸蒸而振，却发热汗出而解，即所谓战汗，亦一种瞑眩状态，久病或误治后，病实人虚，药如中病，往往发作瞑眩，不可不知。《伤寒论》第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，予大柴胡汤下之则愈。〖解读〗心下急，指胃脘有不宽快的痞塞感。太阳病经过十余日，本已传少阳而有柴胡汤证，医未与柴胡汤而反二三下之，后四五日若柴胡汤证未罢而还在，宜先予小柴胡汤。若呕不止，心下急、郁郁微烦者，此由于连续误下，病已半陷于里，故未全解，再以大柴胡汤下之即愈。《伤寒论》第104条：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡汤证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。〖解读〗太阳伤寒已十三日不解，胸胁满而呕为少阳柴胡证，日晡所发热为阳明里实证，此属少阳阳明并病，本大柴胡汤证，如予大柴胡汤下之，里外当俱解，而不得利，今反微利者，知医以其他丸药下之，乃非法误治之过。今潮热仍见，为里实未去，但在下后，续有微利，大柴胡汤已非所宜，故宜先予小柴胡汤以解其外，而后再予柴胡加芒硝汤兼攻其里。〖按〗半表半里在里之外，用小柴胡汤以解外，是指半表半里的少阳证，不要以为是解太阳在表的证。《伤寒论》第144条：妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状发作有时，小柴胡汤主之。〖解读〗妇人患太阳中风证，于七八日时，又续得往来寒热发作有时，而正来潮的月经适于此时而中断，此为邪热乘往来之虚而内入血室，经血即热而中断，故使寒热如疟状而发作有时，宜小柴胡汤主之。〖按〗热入血室的证候不是单纯一种，本条所述的寒热如疟状发作有时，为小柴胡汤证，故以小柴胡汤主之。但不要以为小柴胡汤即热入血室的专用方，用其他的方药也可治热入血室，胡老讲述治验一，供参考。1940年夏，友人徐某一日来告，谓其爱人病在垂危，在家看护十数日，已备后事，并邀往一诊。当时患者言行如狂，身热汗出，脉弦数急，烦无暂安时。据徐某言，本病初似重感冒，一度经来而突然中止，症状转剧，脉证合参知此为少阳阳明合病兼夹瘀血，发为热入血室之证，当予大柴胡汤与桃核承气汤合方加生石膏，予之服后，遂愈。《伤寒论》第149条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。〖解读〗见大陷胸汤方证。《伤寒论》第229条：阳明病，发潮热、大便溏、小便自可，胸胁满不去者，予小柴胡汤。〖解读〗阳明病，虽发潮热，但大便溏，而小便自可，不宜攻下甚明。尤其胸胁满不去，则柴胡汤证还在，故以小柴胡汤主之。〖按〗本条所论，亦少阳阳明并病之属，日本汤本求真于《皇汉医学》中谓：“以余之实验，则本方不特限于本病，凡一般之急性、亚急性、慢性胃肠炎，尤以小儿之疫痢、消化不良症等，最有奇效。若效力微弱时宜加芍药，有不消化之便或黏液、黏血便时，宜加大黄，有口舌干燥、发热、烦渴等症时，当加石膏。盖余根据本条及下条呕而发热者，小柴胡汤主之，及黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤、白虎汤诸条，潜心精思，综合玩索而得之者也”。此说甚佳，颇能发挥古方之用，与其女儿患痢亲身体验不无关系。无独有偶，胡老小女6岁时患中毒性痢疾，高热40℃，住院输液，用西药治疗，高热不退、并令转传染病院，时已过夜半，无法叫车，乃负之归家，予以大柴胡加石膏汤，次日即愈。又以小柴胡加生石膏汤，治一重笃的噤口痢，七日未易一药而愈，今并附此以供参考。《伤寒论》第230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可予小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。〖解读〗阳明病，虽不大便，但舌苔白而不黄，热还未尽入里。胁下硬满而呕，更是柴胡之证，此亦少阳阳明并病，故可与小柴胡通其上焦，则津液得下，胃气自和。上下既通，表里气畅，故身当濈然汗出而解。《伤寒论》第231条：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，予小柴胡汤。脉但浮，无余证者，予麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。〖解读〗弦为少阳脉，浮为太阳脉，大为阳明脉。短气腹部满、胁下及心痛、久按之气不通，属少阳证；鼻干属阳明证；不得汗属太阳证；嗜卧属少阳证；一身面目悉黄、小便难为黄疸病，有潮热、时时哕属阳明证，耳前后肿属少阳证。据以上的脉证，显系三阳合病而并发黄疸和腹水。刺之小差，谓经过针刺治疗证稍减轻。病过十日而脉仍续浮者，可予小柴胡汤。若脉但浮而无余证者，可予麻黄汤。若上之腹水证，虽利其小便而终不尿、腹仍满，并加哕逆不已，则胃气已败，故谓不治。〖按〗本条似述黄疸并发腹水而现三阳合病的重证，予小柴胡汤固无不可，但麻黄汤之用殊难理解，其中必有错简，故于麻黄汤删去此条。实践证明，黄疸型肝炎并发腹水者，确多预后不良，谓为不治并非虚言。《伤寒论》第266条：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，予小柴胡汤。若已吐下、发汗、温针、谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。〖解读〗本由于太阳病不解而转入少阳者，则一般常现胁下硬满、干呕不能食、往来寒热的小柴胡汤证，若还未经吐、下等误治，即便脉沉紧而有里实象者，予小柴胡汤即治。若已经吐、下、发汗、温针等误治因而发谵语者，柴胡证已罢，则已成误治的坏病，宜详审其所犯何逆，以适当的方法治之。《伤寒论》第379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。〖解读〗呕吐而且发热者，宜小柴胡汤主之。《伤寒论》第394条：伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之；脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。〖解读〗伤寒病愈后，由于不善摄生而又发热者，一般多宜小柴胡汤主之。但脉浮者，为病在表，则宜汗以解之；脉沉实者，为有宿食，则宜下以解之。《金匮要略·黄疸病》第21条：诸黄，腹痛而呕者，小柴胡汤主之。〖解读〗腹痛而呕为柴胡汤证。诸黄疸病，若腹痛而呕者，当然宜小柴胡汤主之。《金匮要略·妇人产后病》第1条：问曰，新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液胃燥，故令大便难。产妇郁胃，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。〖解读〗痉、郁冒、大便难，为新产妇人常见的3种病，这是由于新产血虚、多汗出而易感冒、血少津虚，再感受外邪，故会病痉；新产亡血复汗再加受寒，故令郁冒；亡津液、胃中燥，故大便难。郁冒，即昏冒不省，俗谓为新产血晕，实即今所谓脑贫血的证候。其脉微弱，为血虚之应，胃中有饮故呕不能食；津液不下，故大便反坚但头汗出。血虚饮逆，则四肢厥冷，厥冷者，同时也必郁冒。大便坚、呕不能食为柴胡汤证，故以小柴胡汤主之。冒家欲解，必大汗出者，暗示郁冒本虚，服小柴胡汤后当战汗而解。服小柴胡汤后，病即解而能食，若七八日后又发热者，此为胃中实，宜以大承气汤主之。〖按〗新产妇人由于亡血多汗，易感冒，往往有痉、郁冒、大便难3种病发作。首段即说明三者所以出现的道理。二段似专论郁冒的证治，其实是承首段概括3病的治法，只以3病中郁冒为主，因特着重说明其发病原因，和服小柴胡汤后必致瞑眩战汗而解的理由。文中虽未明言痉，但痉即与郁冒同时存在不可不知。《金匮要略·妇人产后病》附方(一)：《千金》三物黄芩汤，治妇人草褥自发露得风，四肢若烦热，头痛者，予小柴胡汤，头不痛但烦者，此汤主之。〖解读〗妇人于临产时以身露被风，因致四肢苦烦热而头痛者，可予小柴胡汤，若头不痛但四肢苦烦热者，三物黄芩汤主之。〖按〗产后中风，由于失治使病久不解，因致烦热。若兼见头痛者，与小柴胡汤即解；如头不痛但烦热者，已成劳热，宜三物黄芩汤主之。虚劳及诸失血后多此证，宜注意。【讨论归经】本方证明确为少阳病证。【临证思辨】仲景书载小柴胡汤方证者为20条，今引19条，第148条未引者，胡希恕先生认为当属柴胡桂枝干姜汤方证。从以上所论看，则小柴胡汤为太阳病初传少阳的主治方，但其为用并不只限于此，不论伤寒杂病，凡有其证俱宜用之，常见的证候可归纳如下：(1)往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕、或渴、或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴身有微热、或咳者。(2)无论伤寒或中风，有柴胡证，但见四主症中的一症便是，不必悉具。(3)太阳病，脉浮细、嗜卧而胸满胁痛者。(4)伤寒四五日，身热恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者。(5)热入血室，经水适断、寒热如症状者。(6)阳明发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者。(7)呕而发热者。(8)阳明病胁下硬满、不大便而呕、舌上白苔者。(9)伤寒差以后更发热者。(10)诸黄腹痛而呕者。(11)妇人产后痉、郁冒、大便难而呕不能食者。(12)四肢苦烦而头痛者。本方证的辨证要点：半表半里热证或见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、纳差者。如治验：孔某，男，2岁，1965年1月24日初诊。感冒发热10日不愈，仍咳嗽，痰盛而喘，呼吸困难，腹胀，便溏，手足心热，已用青霉素、氨茶碱、四环素及中药汤药治疗均无效，而找胡老诊治。苔白腻，脉弦数。证属三阳合病又兼夹痰湿，治以清解三阳，兼祛痰湿，与小柴胡加生石膏合半夏厚朴汤：柴胡24克，半夏12克，党参10克，黄芩10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，生石膏45克，厚朴10克，苏子10克，茯苓12克。结果：上药水煎2次得200毫升，频频喂饮，约1天半服完。药后漐漐汗出，热退身凉，咳减喘已，腹胀已，继给半夏厚朴汤2剂，咳也自止。附：常用的加味方(1)小柴胡加生石膏汤：于小柴胡汤加生石膏45～90克，煎服法同原方。此为日常应用的良方，小柴胡汤证而口干舌燥者即可用之。外感表解而热不退，多现本方证。发热、不欲食而口苦、头痛者，本方有捷效。肺炎汗出而喘，若有柴胡证，不可予麻杏石甘汤，宜本方，尤其小儿更多本方证，宜注意。如腮腺炎、淋巴腺炎、乳腺炎、睾丸炎等均有奇效。(2)小柴胡加桔梗汤：原方加桔梗10克，煎服法同原方。治小柴胡汤证咽痛或排痰困难者。若口舌干燥，宜更加生石膏。(3)小柴胡加陈皮汤：原方加陈皮12～24克，治小柴胡汤证而哕逆或干嗽频作者。若口舌干燥宜加生石膏。排痰困难者宜更加桔梗。(4)小胡加芍药汤：原方加芍药10～18克，煎服法同原方。治柴胡汤证而腹挛痛者。(5)小柴胡加吴茱萸汤：原方加吴茱萸10克，煎服法同原方。此即小柴胡汤与吴茱萸汤合方，故治二方的合并证。(6)小柴胡加苓术汤：原方加茯苓、苍术各10克，煎服法同原方。治小柴胡汤证大便溏或身浮肿而小便不利者。(7)小柴胡加丹参茵陈汤：原方加丹参15～30克，茵陈18克。治小柴胡汤证胸胁满而烦、小便黄赤者。肝炎患者常见本方证，小儿尤多。2.柴胡去半夏加瓜蒌汤方证柴胡去半夏加瓜蒌汤方：柴胡八两，人参三两，黄芩三两，生姜二两，甘草三两，瓜蒌根四两，大枣十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日二服。〖方解〗此方原出《外台秘要方》引张仲景《伤寒论》“疟发渴者，予小柴胡去半夏加栝楼汤”，即于小柴胡汤去逐饮止呕的半夏，而加润燥解渴的瓜蒌(栝楼)根，故治小柴胡汤证不呕而渴者。【解读仲景原文】《金匮要略·疟病》附方(二)：柴胡去半夏加栝楼汤治疟病发渴者，亦治劳疟。〖解读〗疟病津液枯燥而发渴者，宜以柴胡去半夏加瓜蒌(栝楼)根汤主之。劳疟指疟久不愈，其化弱虚乏，有似虚劳者，本方主之。【讨论归经】瓜蒌根主治在阳明，故本方证当属少阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：小柴胡汤方证不呕而渴明显者。瓜蒌根所主之渴，为由于津液枯燥所致，即所谓虚热证，故常伴有疲劳倦怠证候，与石膏所主之烦渴不同，凡小柴胡汤不呕而渴、困倦乏力者，即可用之，不必限于治疟。3.柴胡桂枝汤方证柴胡桂枝汤方：柴胡四两，半夏(洗)二合半，黄芩一两半，人参一两半，桂枝一两，芍药一两半，生姜(切)一两半，大枣(擘)六枚，甘草(炙)一两。上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。〖方解〗此即柴胡桂枝各半汤，故治二方证的合并者。【解读仲景原文】《伤寒论》第146条：伤寒六七日，发热，微恶寒、支节烦痛、微呕、心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。〖解读〗支节烦痛，即四肢关节痛甚的意思。心下支结，支为侧之意，即心下两侧有结滞不快感，为胸胁苦满的轻微者。伤寒六七日，以传少阳为常，又以治用柴胡汤为常，今发热微恶寒、支节烦痛，则太阳病证未已；但微呕、心下支结，则柴胡汤证已显。外证未去者，暗示伤寒已发汗而桂枝汤的外证还未解，故以柴胡桂枝汤主之。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》附方(二)：《外台》柴胡桂枝汤方：治心腹卒中痛者。〖解读〗心腹卒中痛，即指心下及腹中突然疼痛的意思。《唐本伤寒论·太阳病用柴胡汤法第四》：发汗多，亡阳谵(狂)语者，不可下，(以为)与柴胡桂枝汤，和其荣卫，以通津液后，自愈。〖注解〗发汗太过，因使体液大量亡失，胃中干而谵语，此虽热结，但不可下，宜与柴胡桂枝汤和其荣卫，以通津液后，则胃自和，谵语亦自愈。〖按〗桂枝汤以和荣卫，小柴胡汤以通津液。〖解读〗本条经文，是胡老师引自《唐本伤寒论·太阳病用柴胡法第四》，强调发汗多伤津液、出现谵语，很似阳明内实热引起的谵语，这里强调不可下，是阐明无阳明里实证，故用柴胡桂枝汤和其荣卫，以通津液。柴胡桂枝汤治疗谵语，其他版本中皆无，特从唐本中引得，可知《唐本伤寒论》亦足珍贵。【讨论归经】本方证当属少阳太阳合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：小柴汤证与桂枝汤证同时并见者。太阳病转属少阳柴胡汤证，外证未去则与柴胡桂枝汤。假设表证未去，当然亦有用柴胡、麻黄的合方机会，不过依据经验则以柴胡与葛根汤合用的机会较多。外感重证往往于发病之初即常见柴胡葛根汤方证。可见太少并病或合病，均有用以上合方的机会。无论柴胡桂枝汤或柴胡葛根汤，若口舌干燥者，均宜加石膏。又由于本条有支节烦痛之治，则本方可用于治疗急性风湿关节炎，或用于感冒后关节痛，如治验：岩某，女性，34岁，病历号16753，1961年1月26日初诊。3天前感冒经水适来，因致寒热往来，身体疼痛，口苦咽干，微呕，微恶风寒，在本国使馆以西药治疗无效而求中医会诊。苔薄白，脉弦细。证属太少合病，治以和解少阳兼以解表，予以柴胡桂枝汤：柴胡12克，桂枝10克，白芍10克，生姜10克，半夏10克，黄芩10克，大枣4枚，党参10克，炙甘草6克。结果：上药服3剂诸症已，月经已净。4.四逆散方证四逆散方：柴胡、芍药、枳实(破，水渍，炙干)、甘草(炙)。上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。〖方解〗本方实际是大柴胡汤去黄芩、大黄、生姜、大枣、半夏加甘草而成。柴胡、枳实、芍药均属行气解热药，但柴胡主胸胁苦满，枳实主心下坚满，芍药主腹挛痛。另以甘草和诸药而缓急迫，故此治热壅气郁、胸胁苦满、心下痞塞、腹挛痛而急迫者。【解读仲景原文】《伤寒论》第318条：少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。〖解读〗热壅气郁，血行受阻因致四逆。其人或咳者，波及于肺也；或悸者，波及于心也；或小便不利者，波及于肾也；或腹中痛、或泄利下重者，波及于胃肠也，宜四逆散主之。【讨论归经】本方证当属少阳病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：胸胁苦满、或腹痛、大便溏泻者。本条所述明明是少阳病症，而冠之以少阴病者，可有以下二义：①原本少阴病，今传入半表半里而转属少阳也；②由于热壅气郁，血行受阻，因致脉微细、四逆，形似少阴病的外观，因以少阴病冠之，教人加意鉴别也。不过验之实践，四逆见本方证者甚少，故本方的应用不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者，大都宜本方。又由于本条所述或腹中痛、或泄利下重之治，则痢疾有用本方的机会甚明，宜注意。本方治阳痿效佳，如治验案：薛某，男性，38岁，病历号142788，1965年10月13日初诊。患阳痿不举已2年，服滋补之品甚多，不见效应。常有胸闷太息，少腹拘挛痛，小便急迫，下肢酸软，精神不佳，小劳则两眼发酸，视物昏花，苔白微黄，脉弦细(舌边必红)。证属气郁血瘀，宗筋失养。治以疏气行血，予以四逆散加味：柴胡12克，白芍12克，枳实12克，生牡蛎15克，生龙骨10克，桂枝10克，炙甘草6克，生姜6克，大枣4枚，川芎6克。结果：上药连进9剂，诸症均减，阳事已举，但尚不坚。上方加川附子6克，苍术10克，又服6剂而痊愈。5.泽漆汤方证泽漆汤方：半夏半升，紫参(一作紫菀)五两，泽漆三斤(以东流水五斗煮取一斗五升)，生姜五两，白前五两，甘草、黄芩、桂枝、人参各三两。上九味，?咀，内泽漆中，煮取五升，温服五合，至夜尽。〖方解〗本方为柴胡桂枝汤去柴胡、芍药、大枣，加泽漆、紫参、白前而成。泽漆又名猫儿眼睛草、马虎眼、乳草、五凤灵枝等，味苦，微寒，主皮肤热，大腹水气，四肢面目浮肿。本方用其利水于下，复以半夏、生姜逐饮于上，使顽疾宿饮不得复留。另以人参、甘草安中，黄芩除热，紫参、白前散结止咳，桂枝镇气冲，故此治痰饮在三阳合病咳逆者。【歌诀】泽漆白前夏紫参，参草生姜桂黄芩。逐饮清热治咳逆，解除顽痰和宿饮。【解读仲景原文】《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第8条：咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之；脉沉者，泽漆汤主之。〖解读〗咳而脉浮，为邪在表，因呈外邪里饮证，故治用厚朴麻黄汤；脉沉，是说里饮重，外邪不明显，而半表半里、里阳证，故治用泽漆汤。【讨论归经】本方证当属少阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：咳喘吐黄痰、口渴、浮肿者。痰饮咳逆兼有外邪者，宜依证选用厚朴麻黄汤、射干麻黄汤、小青龙汤治之。若无外邪，寒多者，则宜苓甘五味姜辛夏辈。若胃虚有寒热而身现浮肿者，宜本方。6.黄芩汤方证黄芩汤方：黄芩三两，甘草(炙)二两，芍药二两，大枣(擘)十二枚。上四味，以水一升，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。〖方解〗黄芩主肠澼下利，即里热下利，本方用为主药，与芍药主清半表半里和里热。甘草、芍药、大枣治腹挛痛且缓急迫。故本方为治里热下利、腹挛痛而急迫者。【歌诀】黄芩汤方用大枣，挛急腹痛须芍草。太阳少阳并下利，湿热肠澼都逃跑。【解读仲景原文】《伤寒论》第172条：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。〖解读〗太阳病之发热恶寒与少阳病之口苦、咽干同时出现，故谓太阳与少阳合病。实热下利属阳明，故本方证实际是三阳合病。三阳合病治从少阳，故以黄芩汤主之，此与小柴胡汤治三阳合病意同。不过从方药组成看，本方证似无解表治太阳病药，而主治在少阳阳明。不过若呕明显者，是说气上冲明显、表证较明显，因此加生姜解表，加半夏降逆和胃，而成太阳少阳阳明治剂。【讨论归经】本方证当属少阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：发热、腹泻、腹痛者。本方证多见于急性肠胃炎、急性痢疾。如姬元璋医案：刘某，男，28岁，农民，1984年8月12日初诊。冒暑田间劳作，热极冷饮，突然恶寒发热，体温38.5℃，口苦咽干，腹泻腹痛，脉弦洪而数。治予黄芩汤：黄芩20克，白芍30克，甘草12克，大枣12枚。结果：1剂而热退泻止。发热腹泻，或痢疾而腹挛痛者，即可用本方，不必限于太阳与少阳合病。若痢疾见里急后重，或便脓血，宜更加大黄。7.黄芩加半夏生姜汤方证黄芩加半夏生姜汤方：黄芩三两，甘草(炙)二两，芍药二两，大枣(擘)十二枚，半夏(洗)半升，生姜(切)一两半(一方三两)。上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再一服。〖方解〗本方是黄芩汤加半夏、生姜，也即黄芩汤与小半夏汤合方，故治两方的合并证。本方为《汤液》的大阴旦汤去柴胡、人参，即与小柴胡汤近似。【解读仲景原文】《伤寒论》第172条：太阳与少阳合病，自下利者，予黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。〖解读〗见黄芩汤方。《金匮要略·呕吐哕下利病》第11条：干呕而下利者，黄芩加半夏生姜汤主之。〖解读〗干呕较呕证轻，干呕而下利者，当然有用本方的机会，但宜参照上条所述证候为妥。【讨论归经】本方证当属太阳少阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：黄芩汤方证又见恶心、呕吐者。本方证多见于胃肠炎、胆囊炎，由于胃部病变突出而恶心呕逆明显者。如治验：刘某，女，50岁，初诊日期1965年9月12日。因吃不洁葡萄后，患急性胃肠炎，出现身热恶寒、腹泻稀水便，温温欲吐，服葛根加半夏汤后，热退而吐利不止，苔白厚，脉弦细数。证属太少合病，为黄芩加半夏生姜汤证：黄芩10克，炙甘草6克，白芍10克，大枣4枚，半夏12克，生姜10克。结果：上药服1剂体温恢复正常，腹泻止，胃稍和，仍不思饮食；服2剂身微汗出，食饮如常，仍感乏力，继善后调理。8.当归散方证当归散方：当归、黄芩、芍药、川芎各一斤，白术半斤。上五味，杵为散，酒服方寸匕，日再服。妊娠常服即易产，胎无疾苦，产后百病悉主之。〖方解〗本方是当归芍药散去茯苓、泽泻，减芍药和白术的用量而加黄芩，故治当归芍药散证腹痛较轻，无水饮或少有水饮而较烦热者。【解读仲景原文】《金匮要略·妇人妊娠病》第9条：妇人妊娠，宜常服当归散。〖解读〗妇人妊娠，无病无须服药。若血虚有热呈半表半里阳证，可服此方以安胎。【讨论归经】本方证当属少阳太阴合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：当归芍药散证腹痛较轻、妊娠血虚有热者。后世流传黄芩、白术为安胎圣药，可能源于此。按照经方理论，有是证，用是方，无症状是不能用药的。故必须是孕妇有血虚兼热者才可服用本方，当身体无病时不能用本方，也不能用其他药。方后说明中“产后百病悉主”更无道理，显然是后人所加。9.猪肤汤方证猪肤汤方：猪肤一斤。上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温分六服。〖方解〗猪肤，即猪皮，甘寒润燥解热，合白蜜甘味缓痛以利咽，用白粉即米粉，安中养胃以止下利。【解读仲景原文】《伤寒论》第310条：少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦者，猪肤汤主之。〖解读〗少阴病，咽痛、胸满、心烦，为热自半表半里上炎之征象，以是此下利亦属热利而非寒利也。血弱、气尽、腠理开，是说由太阳传入半表半里的小柴胡汤方证，因血少津虚，故用人参、甘草、大枣、生姜等甘温补中。本方证因由少阴传来，本以虚寒且津液枯燥，入半表半里，虽呈少阳证，因津虚甚，故不能像小柴胡汤那样用苦寒而宜用咸甘，即以猪肤汤主之。〖按〗胸满、心烦为少阳热，热上炎则咽痛，热下迫则下利。冒之以少阴病，是因少阴病本虚，内寒者多，故常传太阴或厥阴；但若内有热亦间有传阳明或少阳者，前条(第283条)少阴病汗出而脉复紧，即寒热错杂之证，法当咽痛而复吐利者，乃预后其传少阳言也。本条所述当即其具体证治，宜互参。【讨论归经】本方证当属少阳病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：咽痛、胸满、心烦者。口苦、咽干、咽痛多见于急慢性咽喉炎、扁桃体炎，以小柴胡汤加桔梗、生石膏为常用，如津伤明显者，可用本方治之。如李鲤医案：芮某，男，54岁，1974年10月28日初诊：3天来，咽干痛，张口欲言但声不能发出，形体消瘦，素有腰痛，口干欲饮，舌质红，苔白干，脉沉弦细。以增液汤加味并用猪肤汤治疗6日，口渴减，但仍哑不能出声，改猪肤汤原方：猪肤30克用香油炸焦，切成1厘米方块，粳米30克，加水800毫升，文火煎至米烂熟，然后加蜂蜜60毫升，少煎片刻，待蜜均匀溶于水中后离火，分3～4次温服，如此治疗，20日而愈。10.奔豚汤方证奔豚汤方：甘草、川芎、当归各二两，半夏四两，黄芩二两，生葛五两，芍药二两，生姜四两，甘李根白皮一升。上九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服。〖方解〗甘李根皮，大寒，解热作用与柴胡相似，但有下气治奔豚之特能。佐以葛根、黄芩以解半表半里邪热，半夏、生姜下气逐饮，当归、芍药、川芎、甘草补血并治腹痛。本方治半表半里有水饮而血虚热盛，也即呈半表半里阳证者。【解读仲景原文】《金匮要略·奔豚气病》第3条：奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。〖解读〗往来寒热，为柴胡四证之一；腹痛亦可见于柴胡证；气上冲胸，胸胁必满，又是柴胡证之一。可见此为少阳柴胡证，但柴胡不治奔豚，故变化为奔豚汤。【讨论归经】本方证当属少阳病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：血虚水盛见气上冲、往来寒热者。本方治奔豚，是气上冲明显者，比桂枝加桂汤证气上冲严重，且本方证热明显，为血虚水盛合半表半里阳证，而桂枝加桂汤证热轻微，为太阳夹饮证。11.甘草汤方证甘草汤方：甘草二两。上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日再服。〖方解〗甘草有缓急、安中、止痛、解毒等作用。其在临床应用广泛，主因有补中益气作用。【解读仲景原文】《伤寒论》第311条：少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。〖解读〗这里的少阴病二三日，是说将由表传里、或半表半里，今见咽痛，又不见其他症状，这是病在少阳，可用甘草汤治疗。咽痛，多指咽喉一侧或某个局部的疼痛，较轻，半夏散及汤方证所言咽中痛则指咽喉整体疼痛，较重。轻者治以甘草汤，用一味生甘草解毒止痛；重者，当加排痰去脓利咽之桔梗；再重者，可予小柴胡汤加生石膏；再重者，扁桃体脓肿，当选用增液汤合白虎汤或玉女煎加马勃、大青叶等。〖按〗少阴病津血本虚，最易传里或半表半里，少阴转属少阳，故见咽痛。本证常见于扁桃体炎、咽喉炎。【讨论归经】本方证当属少阳病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：咽喉痛之轻证者。此当是论述咽喉部发炎的证治，红肿轻者则痛轻，与甘草汤即治；红肿重者则痛重，须更加桔梗治之。至于少阴病云云，已解于半夏散及汤方证，可互参。12.桔梗汤方证桔梗汤方：桔梗一两，甘草二两。上二味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。〖方解〗桔梗味辛，微温而有排脓作用，并有治胸胁痛的功能，于甘草汤加入此味，故治甘草汤证而有上述的桔梗汤证者。【解读仲景原文】《伤寒论》第311条：少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。〖解读〗见甘草汤方。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第12条：咳而胸满振寒，脉数，咽干，不渴，时出浊睡腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。〖解读〗咳而胸满，即因咳而胸满的意思。振寒、脉数为有痈脓之候。多咳唾，故咽干。里无热故不渴。时出浊唾腥臭以至吐脓如米粥者，此肺痈的明证，宜以桔梗汤主之。【讨论归经】本方证当属少阳病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：咽痛、咳吐浓痰，或胸痛者。肺痈用桔梗，不只为排脓，并亦治胸胁痛，临床于肝炎患者，诉肝区痛剧则常于适方加格梗，确有效验。《神农本草经》谓结梗“治胸胁痛如刀刺”，可信。13.排脓汤方证排脓汤方：甘草二两，桔梗三两，生姜二两，大枣十枚。上四味，以水三升，煮取一升，温服五合，日再服。〖方解〗此于桔梗汤增量桔梗，加强排脓的作用，复加姜、枣辅甘草安中以养正，疮痈耗人气血，排脓养正是为要法。【讨论归经】桔梗主治在少阳，加生姜、甘草如同在小柴胡汤中健胃扶正，故本方证当属少阳病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：咳唾浊痰、胸痛而病久者。此方见于《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》篇，但有方无证，就其方名，知为疮痈排脓而设，由于来源于桔梗汤，若参照桔梗汤证而活用之，可无大错。14.排脓散方证排脓散方：枳实十六枚，芍药六分，桔梗二分。上三味，杵为散，取鸡子黄一枚，以药散与鸡子黄相等，揉和令相得，饮和服之，日—服。〖方解〗本方出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》篇，亦有方无证，从其方名和药物组成看，知为治疮痈之剂。此于枳实芍药散加排脓的桔梗，故治枳实芍药散证而有痈脓者。【讨论归经】枳实、芍药主治在阳明，桔梗主治在少阳，故本方证当属少阳阳明合病证。【临证思辨】此和排脓汤，亦有方无证。由于是枳实芍药散的加味方，可参照枳实芍药散方证而用之。15.鳖甲煎丸方证鳖甲煎丸方：鳖甲(炙)十一分，乌扇(烧)三分，黄芩三分，柴胡六分，人参一分，半夏一分，干姜三分，桂枝三分，芍药五分，牡丹皮(去心)五分，桃仁二分，赤硝十二分，大黄三分，厚朴三分，瞿麦二分，石韦(去毛)三分，葶苈子(熬)一分，紫葳三分，阿胶(炙)三分，蜂巢(炙)四分，?虫(熬)五分，蜣螂(熬)六分，鼠妇(熬)三分。上二十三味，为末。取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。〖方解〗方用柴胡桂枝汤通津液、调荣卫，主治疟病，余含桃核承气汤等祛瘀逐水、攻坚行气之品，以治癥瘕。【解读仲景原文】《金匮要略·疟病》第2条：疟病，以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解。如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。〖解读〗疟疾病愈期常以月计，1日发者，当以15日愈；假设不愈，应该1个月自解；如果1个月还不愈，那就是已结为癥瘕，其名为疟母，应乘其未坚当急治之，宜用鳖甲煎丸。【讨论归经】本方证当属少阳太阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：慢性肝炎、疟疾等见面颊有瘀斑、肝脾大者。古人所谓疟母，是指疟疾发作引起的肝脾大。近来北方疟疾较少见，其所引起的肝脾大也就少见，但慢性肝病引起的肝脾大多见，本方用之效也佳。本方制作方法较特殊，故文字照录附上。四.少阳病方证小结以上15方证，皆为半表半里即少阳病方证。与太阳病方证、阳明病方证比较看，突显其数量少，是说明少阳病方证临床少见吗？不是的。一者，有关少阳阳明合病、并病的方证，如大柴胡、柴胡加龙骨牡蛎等方证已在阳明病篇论述。二者，仲景在少阳篇仅述小柴胡汤证治，并例举柴胡去半夏加瓜蒌汤、柴胡加芒硝汤以示范其证治，暗示以柴胡剂加减的方证是很多的，胡希恕先生在注解小柴胡汤时，特别列出其加减方证，例如临床常见的小柴胡加桔梗汤方证、小柴胡加生石膏方证、小柴胡加陈皮汤方证、小柴胡合苓桂术甘汤方证等。三者，太阳病篇详述了夹饮(痰、湿)、夹瘀方证，太阴病篇详述了夹饮(痰、湿)、夹瘀、血虚、津虚等方证，在少阳病亦同样见这类方证，如茵陈五苓散方证、四逆散合当归芍药散方证、四逆散合桂枝茯苓丸方证……，这是因为少阳病有其特点，即半表半里为诸脏器所在之地，病邪郁集于此体部，往往涉及某一脏器或某些脏器发病，故其出现的症状复杂多变，故出现的合并证就更多。 有关少阳病方证的论述，当然要于仲景书中探讨。仲景在论述太阳病时，已明确了太阳病不解，有直传阳明病者，亦有先传少阳、再从少阳而传阳明者。《伤寒论》阳明病篇，亦有太阳阳明和少阳阳明的说明，可见疾病的传变是由外而之内，故病有少阳传阳明者，而绝无阳明传少阳者。唯其如此，则三阳病的排列，当首太阳，次少阳，而后阳明，才符合疾病的发展程序，而反置少阳于最后者，正示人以辨证的要妙也。更值得注意的是，这种排列次序与经方发展史有关，即经方发展，先认识表证和里证，后来至东汉才认识到表证和里证之间尚有半表半里证。夫阴阳易知，表里易判，证之为阳者，除在表的太阳和在里的阳明外，则概属半表半里的少阳证，以是用于阳证的方剂，除太阳病的发汗剂和治阳明病吐、下、清热的方剂外，亦概属少阳的和解剂，故三阳病以少阳证变化多端，而治亦以少阳为繁多。有关少阳病的证治散见于各篇，是为了方便论述疾病的变化、证治，而在少阳病篇只提小柴胡汤方证，须知少阳病证并不只限于柴胡汤证，而且也不限于太阳病的转属，其自发的少阳病证反而更多，如黄芩汤方证、黄芩加半夏生姜汤方证、四逆散方证等，均是少阳病的方证，其加减变化方证更是很多，学者结合临床读仲景书更能体验。