【每周一例】97期讨论实录 再议滑膜肉瘤
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公众号精选留言
病例讨论
joyzhy：
中老年男性，肺、脑同病。考虑1 肺部恶性肿瘤、脑转移。肺部低强化分叶结节，指状突起，蠕虫样，需要考虑小细胞肺癌可能，低分化腺癌也需要考虑。 2 感染性病变，肺部肉芽肿结节并脑内播散灶，结核？真菌？没有更多临床信息，放待排。 3 肺内血管畸形，颅内感染灶形成，增强扫描可以排除了
王秀仙：
左肺上叶肿块，边缘可见分叶毛刺，部分边缘平直部分膨隆，部分边缘呈芋艿子样，轻度强化，肺气肿、肺大泡。右侧小脑结节状占位，结节呈长T1略长T2信号，周围可见片状水肿，DWI中央结节受限，环形强化，考虑:一元，左肺结核，右侧小脑结核瘤。鉴别:腺癌，小脑转移
红日东升：
中年男性，头痛十余天，无发热及呼吸系统症状。影像小脑占位伴出血，DWI明显高信号，环形强化；左肺上叶气肿旁占位，近端支气管阻塞，肿块边缘分叶明显，周围有卫星灶。肺脑同病，最先想到肺癌+脑转移瘤，但是颅脑病变更支持脓肿。肺脑同病的、症状轻的感染病原体有隐球、结核、奴卡、NTM，隐球肺内表现不符合，NTM不典型，综合考虑：结核>奴卡
许慧良：
中年男性患者，头痛10天入院，胸部CT：左肺上叶不规则病灶，边缘清晰，有分叶，毛刺不明显，部分边缘有磨玻璃影，内侧有肺大泡，内部密度均匀，无坏死空洞，增强扫描不均匀轻度强化，考虑恶性病变，腺癌可能，鉴别结核
宇宙：
左肺上叶不规则结节伴囊腔，囊腔内可见分隔，结节分叶，边缘少许磨玻璃，轻度强化，头颅MRI右侧小脑T1低信号，T2稍高信号，DWl弥散受限，环状强化，考虑囊腔型肺癌（腺癌可能）并脑转移
丽：
老年男性，头痛病史，右侧小脑半球占位，弥散不受限，考虑肺气肿背景，左肺上叶结节，边缘膨隆分叶，周围见结节影，临近支气管管壁增厚，内可见粘液栓，管腔无扩张，增强后结节呈轻度均匀强化，考虑恶性，腺癌可能大，伴颅脑转移，鉴别结核
张延军：
左肺上叶胸膜下肿块，贴于肺大泡，边缘平直，局部膨隆，未见确切毛刺，右侧小脑半球异常信号T1呈混杂信号，夹杂高信号，T2病灶周围见水肿带，病灶近中心区弥散受限，增强扫描呈环形强化，老年男性，考虑感染性病变，颅内脓肿形成。腺癌伴颅内转移代排
必有路：
肺内病变如何解释？还有脓肿发生在小脑相对少见，转移瘤多见，且形态、信号多样
尘缘：
磁共振的ADC图最好能提供出来，才能更为准确的鉴别颅内病变到底是不是脓肿。进一步鉴别这个肺、脑同源到底是肿瘤性的，还是感染性的。这对于鉴别病灶中间的DWI高信号，到底是脓液，还是坏死很重要
特特：
补充一下图像
南边：
哪位老师分析一下小脑病灶，T1高信号如何解释？
king:
含铁血黄素沉着，亚急性出血，慢性出血
简爱：
脑脓肿合并出血不多见，肿瘤多一些
南边：
ADC稍低，混杂少许高信号；腔内DWI高信号
必有路：
肿瘤坏死出血后信号改变还是粘稠脓肿弥散受限？如果是脓肿，患者症状这么轻吗？
特特：
T2信号混杂，DWI信号混杂，有明显的短T2信号（T2低信号），DWI周围有磁敏感伪影。合并了出血应该没问题
简爱：
脑脓肿并出血不好解释，脑转移瘤合并出血最常见
红星：
中央的弥散高信号，确实像脓肿的信号。所以这里面就是非常纠结了。脓肿合并有出血这种情况确实比较少见
特特：
如果是脑脓肿，肺脑同源，肺内病灶符合脓肿或结核吗？
尘缘：
如果是肿瘤中间坏死区被血肿充填引起的弥散受限，那和脓肿在影像上是不好鉴别的
南边：
看肺部情况吧。问几个问题，肺部病灶实性部分强化吗？肺部病灶实性部分强化吗？支气管堵了吗？
Sugar：
应该是长在肺大泡旁边
张延军：
支气管铸型，有阻塞？
必有路：
这样看，不是囊结节，是肺气肿团块；腔内有堵。如果一元，颅内转移，接受
王崇军：
我感觉是结节推移支气管移位，远端支气管内有粘液潴留
屈运良：
肺气肿或纤维化病灶旁边(交界处)的结节，不管形态如何，要想到恶性占位
南边：
看下增强纵隔窗，对比一下，到底有没有强化。
特特：
若晗：
轻度强化吧
南边：
囊外实性结节，轻度强化，有分叶，边缘光滑，支气管受侵犯。还是支持恶性
结果
病例小结
南边补充（针对此病例影像方面总结）
纵隔旁肺大泡张力高，实性部分位于其外侧，受压外移，实性部分周围其与区域未见囊性病变，提示其不是囊腔内病变；
2、实性占位密度均匀，边缘光滑，深分叶，支气管在近端边缘堵塞，提示病灶外朝内发展，强化，高度怀疑恶性，癌肉瘤类病变首选；
3、右侧小脑半球病灶占位效应明显，内有出血，环形强化，支持转移瘤；综合分析：符合肺内恶性肿瘤脑转移。
下面是徐晓老师对于肺部滑膜肉瘤的总结：
1.发生于肺组织的间叶源性恶性肿瘤相对少见，文献也常常以个案形式予以报道。包括滑膜肉瘤，纤维组织肉瘤，平滑肌肉瘤，多相分化的癌肉瘤，甚至极为罕见的横纹肌肉瘤等等。
2.相对于肺部的上皮源性恶性肿瘤（肺癌），肉瘤发病年龄偏轻，临床表现轻微，常常肿块较大时前来就医，或者体检意外发现。
3.肿块常常较大，甚至巨大，病灶边界一般清楚，影像上常有假包膜样结构、有膨胀性生长的特点，甚至让影像科医师纠结其肺部拟或胸壁纵隔来源。常见的肺癌肿块，很少有机会能长成这样的规模。
4.边缘可以有浅切迹，部分病灶会有铸型样外观，但大体十分圆钝，不会出现典型的分叶和毛刺，也很少会出现胸膜牵拉。有明显的支气管阻塞时也很少观察到相关的阻塞性炎症。
5.病灶密度大多不均，不规则坏死液化，少数病例出现钙化。增强扫描常观察到由外而内的厚壁不均匀强化，中央半岛样强化等等，厚壁中或实性区常能显示血管影。一些病灶中央呈现边界清楚囊样变。
6.病灶侵犯胸膜时可以出现胸水，病灶可以侵犯胸壁并引起相应临床症状。
7.可以出现血行转移，但较少出现肺门纵隔淋巴结转移。
8. 需要鉴别的是大细胞肺癌，也有病灶光整，周边干净的特点，但大细胞癌常常密实，均匀，很少能长成巨块。
9.此外肺边缘生长的肉瘤尚需与孤立性纤维瘤相鉴别。
相关文献复习
病例提供：长沙市中医医院放射科-陈婷婷
整理：张硕
审核：潘军平
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