结直肠癌肝转移伴肺转移的外科治疗

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结直肠癌肝转移最新进展

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结直肠癌肝转移伴肺转移的外科治疗

以手术治疗为主的局部治疗已经成为结直肠癌肝转移患者获得根治的主要治疗手段。但是当伴随有肝外转移（EHD）时，患者是否应进行手术切除，哪些患者可从手术治疗中获益呢？从目前的回顾性研究看，结直肠癌肝转移伴有同时性肺转移患者的预后明显要好于其他EHD患者，因次此类患者多推荐积极手术切除。甚至有学者提出此类患者可以进行R2切除，即仅仅切除结直肠癌及肝转移灶，而不切除肺转移灶，患者预后也明显好于姑息化疗。下面给大家介绍几篇常被引用的关于结直肠癌肝肺转移的文献。

首先看来自美国MDACC的回顾性研究（J Am Coll Surg 2011;213:62-71.）。

该研究纳入1995年-2009年在MDACC连续进行根治切除的结直肠癌肝转移及结直肠癌肝、肺转移（L+L）患者共1260例，其中112例患者进行了肝转移灶及肺转移灶（L+L）切除，肝转移灶平均数目2枚、大小3cm，肺转移灶平均数目2枚、大小1cm。31%肺转移（34例）患者为双侧转移，9%（10例）患者为同时性肝肺转移（L+L），54%（60例）患者肺转移灶为肝转移确诊后1年内发生。96%患者（108例）先进行肝转移灶切除或同时性进行肝肺转移灶切除。术后中位随访49个月，L+L组患者的5年生存率明显优于单纯肝转移组（50% vs 40%,p=0.01，见 Figure 1）。多因素分析发现L+L组患者预后的独立危险因素包括CEA>5ng/ml及原发灶位于直肠（Table 3）。作者认为可切除的肺转移癌既不是预后相关因素，也不是手术切除的禁忌症。

Figure 1 and  Table 3

既然可切除的肺转移灶不影响预后，应该积极手术。那么结直肠癌肝肺同时转移只切除肝转移灶患者是否会有生存获益呢？我们再看MDACC另一篇研究（Ann Surg Oncol.2015;22(5):1585-92.）。

该研究对2000年-2012年在该中心接受治疗的结直肠癌肝+肺转移患者（包括异时性）进行了分析，其中98例只进行了肝切除，41例进行了肝肺转移灶切除，64例患者仅接受了化疗。三组患者基线资料对比（见Table 1），肝肺转移灶均切除组直肠癌比例更低，DFI<1年比例更低，肝、肺转移灶数目更少，肝转移灶最大径更小，肺转移灶双叶分布比例更低（p<0.05），但肝肺转移灶均切除组的肺转移灶最大径明显大于另外两组（中位1.3cm vs 0.5mm及0.9mm，p<0.01）。生存分析提示仅切除肝转移灶组的3年/5年生存率（42.9%/13.1%）明显优于单纯化疗组（14.1%/1.6%，p<0.01），但劣于肝肺转移灶均切除组（68.9%/56.9%，p<0.01）（见Figure 1）。多因素分析也提示结直肠癌肝肺转移患者肝切除后的独立预后危险因素仅包括kras突变及原发灶位于直肠两项，无这两项因素者的OS与根治性切除组预后相当。

  Table 1 and  Figure 1

最后，我们再看近期来自德国慕尼黑肿瘤登记中心的报道（HPB 2020, 22, 368–375.）。

该研究纳入2000年-2014年该登记中心记录的结直肠癌同时性肝肺转移，肺转移灶未切除，肝转移灶切除或未切除患者共35例，其中前者15例，后者20例，肝转移灶数目定义为≤15枚。单发肺转移灶的比例，肝转移灶切除组为66.7%，而肝转移灶未切除组为35.0%，全文未提及肺转移灶大小。两组患者平均随访1.9年，肝切除组患者的中位生存期明显长于肝转移灶未切除组（2.6年 vs 1.5年，p=0.0182，见Figure 2）。多因素回归分析提示肝转移灶未切除是最强的生存影响因素（HR 5.27;CI:1.89,14.65）。

Figure 2

综上，对于结直肠癌肝转移及肺转移癌患者，回顾性研究提示经合适选择，可切除肺转移灶应积极手术治疗，患者预后并不劣于仅有肝转移者。如果肺转移灶不可切除，而肝转移灶可切除（肝转移负荷不大，一般15枚以内），不管是不是同时性肝肺转移，都应积极行肝转移灶切除，因为术后患者的生存期明显优于单纯化疗。但是以上研究病例数都不太多，证据级别不高，因此临床上还需要谨慎选择生物学行为较好的患者进行手术。

END