医学干货︱史上最全的肛瘘分类（锋哥推荐！）
本文根据肛瘘的发病机理及盆底的正常肌肉解剖，对近15年来治疗的400例肛瘘进行了分类。我们发现了四种主要类型，而且每种类型都有许多变化，并对此进行了描述。希望这能提醒外科医生注意可能遇到的各种复杂情况。
（本文阅读时间：大约20分钟）
（本文观点代表原作者个人，仅供参考）
作者简介↓↓↓
蜜锋团队047号作者：吴盟
吴盟 副主任医师↑↑↑
郑州市第一人民医院 肛肠外科 副主任医师
中华中医药学会肛肠分会理事
中国中医药研究促进会肛肠分会理事
中国中医药高等教育学会临床教育研究会肛肠分会理事
河南省中医外科学会委员
擅长环状混合痔、复杂性肛瘘、肛周脓肿、肛裂、直肠脱垂、直肠息肉、藏毛窦、肛周化脓性汗腺炎、肛门瘙痒症等肛肠疾病的治疗。致力于肛肠手术的精细微创化、安全舒适化和快速康复治疗的临床实践和研究。提倡灵活优化组合多种方法，对不同情况的肛门疾病，制定个体化综合手术方案。
在国家级核心期刊和全国学术会议上发表学术论文10余篇、其中中华系列3篇、获得国家实用新型发明专利一项。多次受邀参加学术会议演讲，多次参加全国手术视频大赛并获奖。
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摘要：
没有精确的解剖知识是不可能进行手术的，尤其是肛瘘，过激的手术会导致灾难性的后果。因此，外科医生阅读关于这种疾病的解剖学概念的文献是最有指导意义的。
直到十九世纪中叶，关于盆底肌肉解剖的观点，都是简单而不完整的。从希波克拉底时代起，人们就知道肛管周围有一圈肌肉，这对于排便自制是必不可少的，但直到十九世纪后半叶，德国和法国的解剖学家才准确地描述了这个远不简单的区域的情况。然后，外科医生慢慢地认识到它的解剖的复杂性，直到最近几年，内外括约肌的确切关系一直还存在混乱。
1934年，Milligan和Morgan在充分研究的基础上提出了肛门直肠解剖的外科观点。这些作者介绍了肛门外括约肌是环绕着内括约肌的肌肉圆筒的概念，他们的主要贡献之一是强调了所谓“肛门直肠环”在维持自制方面的重要性。从解剖学上讲，这个环是耻骨直肠肌，是所有具有括约肌作用的肌肉中，最高、最有力的一种肌肉。根据瘘管与肛管直肠环的关系，对肛瘘进行分类；肛瘘是指位于肛直环水平以下的肛门瘘，而肛门直肠瘘至少部分位于肛直环上方。
值得注意的是，这些作者并没有用“肛门直肠环”一词表明进入直肠的高度。的确，值得注意的是，直到最近，瘘管的分类并不主要取决于内口的情况。如下所示，有理由证明，在某些情况下，是没有任何类型内口的存在。肛门直肠瘘的瘘道穿透肛管中部的外括约肌，并向上延伸至坐骨直肠窝顶部（图1）。此延展会位于耻骨直肠肌上方，其所产生的硬结可通过直肠壁感觉到。Goligher（1961）修改了分类,将高位肛门直肠瘘划分为延伸到坐骨直肠窝顶部的“坐骨直肠瘘”（图1），和穿过提肛肌，终止于直肠旁的“骨盆直肠瘘” （图2），遗憾的是，这些术语并不是很具体，而且有许多不同的解释。“肛门瘘”一词具有普遍性，它没有传达瘘管发生过程的确切信息。同样，在美国，“肛门直肠瘘”仅表示肛门直肠区域的所有瘘。Goligher用“骨盆直肠瘘”来描述一条穿过提肛肌进入骨盆终止于直肠旁的盲瘘；然而，它常常被错误地认为是一个真正在盆腔内进入直肠的瘘道。
图1、经典的圣马克肛门直肠瘘。这会导致肛门直肠环上方感觉到硬化，但炎症仅限于坐骨直肠窝。
图2、在1961年Goligher首次描述的这种类型中，感染通过提肛肌传播，硬结很容易通过直肠壁感觉到，但没有穿透直肠。
最近有三位作者为瘘管解剖的研究做出了相当大的贡献。Eisenhammer（1958） 强调了括约肌间平面在瘘管的发病和播散中的重要性。Steltzner（1959）在其出色的专著中将瘘管分为三大类：“肌间”(内括约肌和外括约肌之间)，“经括约肌”(穿过外括约肌进入坐骨直肠窝) 和“括约肌外”(从会阴皮肤直接穿过坐骨直肠窝、提肛肌和直肠旁脂肪进入直肠, 在所有括约肌外)。Lilius(1968)，虽然对瘘管术中解剖发现的解释持怀疑态度，但进一步扩展了肌间播散的概念，特别是向上到直肠壁的延伸。
本文尝试进一步将手术中发现的瘘管与肛门直肠肌肉的解剖联系起来（Parks，1969 a，b)。关于这个问题所有外科思考的关键是‘高位瘘管’的性质。该术语含糊不清，因为向上的扩展，有许多不同的方式。高位瘘管不一定是很难治疗的。因此，必须有一个精确的命名，这将有助于对瘘管解剖有一个立体式的三维概念和手术治疗的难易的含义。如我们所见，至少有五种不同类型的瘘管可以说是高位的；有些是容易的，有些是很难治疗的。能够区分它们是很重要的。
解剖：
盆底的肌肉以两个圆柱体的形式排列，一个在另一个里面（图3）。内筒是肠道末端，由直肠下部和肛管组成，包含黏膜、黏膜下层和环形肌层及纵向肌层。肛管内圆柱体的圆形肌层大大增大，形成庞大的内括约肌。外圆筒由外括约肌和耻骨直肠肌组成。它的上部扇形，形成一个漏斗状结构，由提肛肌组成，将腹腔与会阴分开。
图3、图示试图显示盆底的双重起源。骨骼肌（A）围绕着肠道的末端，如（B）所示。
图4、盆底冠状断面再次显示了结构的双重起源，特别是显示了括约肌间平面、坐骨直肠窝和直肠旁间隙。为了简化，故意忽略了直肠壁和肛管的纵肌层。
有两个大的间隙被提肛肌隔开（图4）。上面是直肠旁间隙，下面是坐骨直肠窝，两者都含有脂肪。一旦瘘管穿透了内脏的壁（即肛管），它就可以在这些空间中广泛地分支。分布在坐骨直肠脂肪是常见的，但偶尔瘘道会向上穿过提肌板进入直肠旁间隙。由于提肌漏斗的方向向上，一般认为坐骨直肠窝高于肛管上缘。肛门直肠窝顶部瘘管的扩展会导致肛门直肠环上方的硬化（图2）。这种高位的扩展，常常引起一些恐惧，这些恐惧通常是毫无根据的。
两个肌肉圆筒，内脏和躯体，被括约肌间平面分开（5）。这个平面是一个胚胎融合层，主要包含疏松组织和血管。感染很容易在其中传播，了解其关系对于治疗瘘管至关重要。
图5、肛门直肠环切片，显示内括约肌、外括约肌和括约肌间平面。坐骨直肠窝的脂肪也清晰可见。
图6、肛管的切片显示，一个导管穿透内括约肌，在括约肌间平面以腺体结构结束。
发病机理：
如果不简要的考虑一下发病机制的现有概念，就很难理解肛瘘的发病途径。1878年，Chiari首次描述了导管或腺体，这些腺体从肛管的皮肤-粘膜交界处排放到肛隐窝（图6）。从那时起，人们就对他提出的细菌在肛肠感染发展中的作用进行了大量的讨论。由于发现这些结构的频率很低和尺寸很微小，他的观点一直受人质疑。然而，还没有其他合理的原因来解释肛门直肠感染的起源，并且越来越多的证据表明它们与此有牵连（Parks，I961；Lilius，1968）。Eisenhammer （1958）也提出，此类结构在括约肌间的感染是导致瘘管的主要原因，并提出了基于这一假设的手术措施。在大多数人中，这些腺体穿过内括约肌到达括约肌间区的疏松组织。在这里，它们经常形成由淋巴组织包围的小腺体结构。（图7）可能是后一种组织引起了结核病和克罗恩病，并造成对肛门部位的影响（Parks and Morson，1962年）。肛腺是内脏结构，一般不延伸到外括约肌群，这是一个对治疗具有重要意义的因素。
图7所示、肛门腺体的显微照片显示其内层柱状上皮和周围淋巴组织。
虽然并非所有的瘘管都是由于括约肌间原发性感染所致，但这些考虑强调了肛管中部的括约肌间在肛瘘发病机制中的重要性。本文的一个核心概念是，在瘘管的起源点有一个位于括约肌间平面的原发性脓肿。从这里可以向下延伸到肛缘，向上延伸到直肠壁，或者通过外括约肌，向外延伸到坐骨直肠窝（图8）。无论如何，这些瘘管是继发于原发性脓肿的。
图8、肛管中段括约肌间原发灶的各种传播模式。在这个和所有随后的图表中，耻骨直肠肌已被交叉阴影，以便于识别。
瘘管是否是急性脓肿的后果，这个问题经常被问到。目前的发病机理强烈提示脓肿与瘘管是同一疾病：脓肿为急性期，瘘管为慢性期。然而，并非所有急性脓肿都伴有慢性瘘，因为急性感染可能完全消退，并且不会留下慢性感染病灶。如果慢性感染持续存在于括约肌间的原发部位，则会导致瘘管的持续引流，急性脓肿的复发，或两者兼有。造成误解的最后一个原因是肛隐窝与括约肌腺体之间的上皮通道可能被阻塞或破坏。在这种情况下，一个真正意义上的瘘管就不再存在了；由感染的原发性脓肿引起一个窦道。可能根本没有真正的内口; 因此，根据疾病的“原发部位”进行分类是重要的，尽管两者通常都并列存在。
解剖结果评估：
对连续400例肛瘘患者进行了分析。该组所有患者都是已被筛选并转到专科医院或专科的患者。排除了因癌症、溃疡性结肠炎或克罗恩病引起的肛门直肠疾病。
每例均仔细评估瘘管与肛门括约肌的关系。在大多数情况下，这是一个简单的问题；在其他情况下，特别是在有许多纤维组织形成的情况下，各种肌肉群的识别是一个困难的问题。任何瘘管的解剖学分类系统都必须基于瘘管与括约肌之间的关系，因为目前的治疗涉及到这些结构的不同部分，保留其中一些对于直肠自制的维持至关重要。
内、外括约肌都参与了这一机制，但在治疗瘘管时，更重要的是外括约肌和耻骨直肠肌。因此，在以下分类中，将以外括约肌为基础。例如，“经括约肌”一词（图9，2型）是指在耻骨直肠水平以下通过外括约肌群的瘘管（Steltzner，1959年之后）。在这种情况下，如果进行传统的切开手术治疗，只需切断肌肉群的一部分，因为它仅仅是切开了瘘管末端的肌肉，而上面的部分可以完整保留。“括约肌上”瘘管（图9，3型）经过整个外括约肌群，包括耻骨直肠肌，然后在耻骨直肠肌和肛提肌之间向下转入到坐骨直肠窝。切开这种瘘管所涉及的全部肌肉将会导致失禁。
所有瘘管可分为四大类（图9）。
1、括约肌间：瘘管仅局限于在括约肌间扩展；它是所有类型中最常见的(有时被称为‘低位肛瘘’)。
2、经括约肌：瘘管从括约肌间以不同水平穿过外括约肌复合体进入坐骨直肠窝。
3、括约肌上：在这一组中，瘘管在括约肌间平面中经过耻骨直肠肌的顶部，然后再向下穿过提肌板到达坐骨直肠窝，最后到达皮肤。
4、括约肌外：瘘管从会阴皮肤，通过坐骨直肠脂肪和提肛肌进入直肠。完全在外括约肌复合体之外。
第一种完全不涉及外括约肌，因为瘘管在内、外括约肌之间的括约肌间内走行。治疗仅需切断内括约肌，外括约肌未动。在其他三类中，瘘管通过外括约肌和耻骨直肠肌的上方或外侧，传统的治疗方法包括切断部分肌肉。所有的瘘管都穿过内括约肌，除了一些括约肌外型外有待以后讨论。
图9、肛瘘的四个主要解剖类型。外括约肌是关键，“经括约肌”、“括约肌上”和“括约肌外”指的就是外括约肌。1型，括约肌间；2型，经括约肌；3型，括约肌上；4型，括约肌外。
图10、单纯性括约肌间瘘，是所有类型中最常见的。急性期表现为肛周脓肿。它不会在任何部位穿过外括约肌。
图11、两种类型的高位括约肌间瘘。右侧，瘘管盲端终止于直肠壁。左侧，瘘管在高位重新进入直肠。
图 12、这种类型的括约肌间瘘，会阴完全没有外口。瘘管始于肛管中段的括约肌间，并沿直肠壁向上或再进入直肠。
图13、这种类型的括约肌间瘘，瘘管向上进入直肠旁间隙，而不是局限于直肠壁。会阴可有或无外口。
图14、盆腔感染瘘管可以向下延伸并到达肛缘。可沿括约肌间，可沿括约肌外。这种类型根本不是单纯的肛瘘，因为它的起源完全在该地区之外。
结果的详细分析：
四种主要类型的发生率如图9所示。现在将更详细地讨论这些类型。
1型：括约肌间，有183例（45%）可细分为7种。
a、单纯括约肌间瘘（137例）：在这种情况下，瘘管从括约肌间平面上的原发脓肿直下到肛缘（图10）。它是所有类型的瘘中最常见的，在标准的英国外科教科书中通常被称为“低位肛瘘”。在目前的治疗方法中，只有内括约肌的下半部必须分开，这很少干扰任何肛门功能。在急性期，此瘘表现为肛周脓肿。
b、高位括约肌间盲瘘（15例）：瘘管在肛管内括约肌与直肠纵肌之间的高位延伸，并向上进入直肠壁（图11）。高位继发瘘管主要来源中段肛管，一旦原发感染得到处理，它通常会愈合。不过，即使将整个内括约肌和延伸的瘘管切开，由于括约肌边缘因瘘道周围的纤维化而结合在一起，也很少会发生失禁。
c、括约肌间瘘，高位瘘管开口于直肠下段（9例）：这是一个重要的变异，容易误诊。当探针通过瘘管时，它会继续进入直肠壁内的高位继发瘘管，然后再进入直肠（图11）。整个瘘管位于括约肌间，切开上面的组织没有风险。然而，这很容易被误诊括约肌外瘘管；进入外口的探针向上直接通到直肠，可能会引起不必要的恐慌。一个相当简单的括约肌间瘘，被当成是一个极其困难的括约肌外瘘。根据经验，不难区分这两种情况，例如在括约肌间瘘管的情况下，探针位于靠近肛管腔的位置。如果由于旧的疤痕和以前的手术而难以区分，在括约肌间瘘而非括约肌外瘘的情况下，将肌电图针插入到瘘管外侧的组织中会从外括约肌中提取电位。
d、高位括约肌间瘘、会阴无外口（5例）：感染起源于中段肛管的括约肌间，并向上进入直肠壁，通常通过高位继发开口再次进入肠道（图12），可能会以盲端的形式终止于直肠壁。.没有向下延伸至肛缘，根本没有瘘的外部证据。瘘管位于深部环肌和纵肌之间。常被错误地称为“粘膜下”瘘。治疗简单，瘘管向直肠敞开。在肛管中段切除最低部分的瘘管是非常必要的，因为这包含原发感染源，如果留下会导致复发。高位括约肌间瘘在急性期可表现为直肠壁脓肿。这通常被错误地称为“粘膜下脓肿”；实际上，它总是在低位直肠环肌的深处。它引流，或应该是引流向直肠壶腹内。本组中有2例在急性期接受了治疗。
e、高位括约肌间瘘伴盆腔扩展（15例）：感染从括约肌间向上扩散到真正的盆腔（图13），它位于提肛肌上方。这种类型通常发生在急性脓肿的阶段。正确的治疗方法是引流入直肠；试图通过坐骨直肠窝引流将导致括约肌上瘘的产生，这是一个更难处理的问题。
f 、盆腔疾病引起的括约肌间瘘（2例） : 括约肌间平面是盆腔感染下行的自然途径（图14）。1例因修补股疝用的不可吸收缝合材料感染引起的脓肿；另一例为憩室炎所致。治疗包括根除盆腔疾病；一旦这样，瘘管将在没有任何局部治疗的情况下治愈。因此，这并不是真正的肛瘘，因为它起源在区域以外，它只是出现在肛缘。因此，任何肌肉部分的切开都是不必要的，也是危险的。
图15、简单的经括约肌瘘在耻骨直肠肌以下穿过外括约肌。急性期引起坐骨直肠脓肿。
图16、经括约肌瘘合并高位继发瘘管。左边，瘘道到达坐骨直肠窝的顶端，圣马克医院称为“肛门直肠”瘘。右边，瘘管穿过提肛肌进入直肠旁组织，1961年由Goligher描述。在这两种情况下，瘘道都没有与直肠自身相交通。
图17、括约肌上瘘管在括约肌间向上走行，并穿过所有排便自控肌肉的顶部，然后再向下进入坐骨直肠窝。它经常与提肛肌上脓肿联系在一起。
图18、图由括约肌上瘘管衍生而来的提肛肌上脓肿与直肠壁的距离较近，可以很容易地被食指触诊。
关于括约肌间瘘的一般评论：
括约肌间瘘是最简单的类型，通常容易治疗。高位扩展的诊断和治疗可能会有一些困难。不过，只要记住括约肌间的解剖，这种类型的手术应该不困难。
2型：经括约肌瘘。这类病例有116例，发病率略低于30%。
a、简单（85例）：该瘘管从肛管中段括约肌间平面穿过外括约肌进入坐骨直肠窝，然后直接到皮肤（图15）。瘘管通过括约肌的水平各不相同。最常见的情况是，它处于较低的水平，以致于将瘘管打开只会导致外括约肌下部的断裂。这种情况，不太可能影响肛门功能。最高水平就在耻骨直肠肌下面，然后所有的外括约肌都必须分开。即使如此，耻骨直肠肌通常足以维持近乎完美的排便自控。在高和低之间的每一种等级，可以将它们细分为低，中和高三种类型。但是，对所有类型的处理都是一样，是一个有点武断的过程。
b、高位经括约肌瘘（34例）：这是一个最重要的瘘，因为如果治疗不正确，会产生可怕的后果。如前所述，瘘管穿过外部括约肌，但随后被分成两部分，即低位部分和高位部分（图16）。低位瘘管通到会阴皮肤。而高位部分可能会到达坐骨直肠窝的顶端，有时甚至更高，通过提肛肌真正进入盆腔（Goliger，1961）。高位扩展会导致肛门直肠环上方硬化，在每个直肠内都能触诊到。因此，“肛门直肠瘘”是指到达坐骨直肠窝顶部的瘘管，以及当瘘管穿过提肛肌进入直肠旁间隙时的“盆腔直肠瘘”。如果探针进入外口，它将直接进入瘘管的深部，通常不可能找到延伸到肛管的延伸部分，该延伸部分与主轨道成直角。通常，但并非总是，肛管的原发灶可以通过肛隐窝水平的硬结被发现；在某些情况下，肛门有明显的开口，瘘管可以逆行探查。这种瘘管固有的巨大危险是高位盲端的延伸与直肠腔很接近。当检查手指通过直肠壁时，通常可以很容易地感觉到达高位延伸顶部的探针（图2）。最重要是要认识到，在这个水平与直肠的实际相通是非常罕见的；但是，如果用探针对这种瘘管的上部用力探查，则很可能形成先前不存在的开口。如果发生这种情况，会产生一个对病人有严重影响的医源性括约肌外瘘。继发管道的高度和范围并不是最重要的，只要它没有破入直肠。最重要的一步，是找到并打开原发管道；只要给予充分的引流，延伸至上面的瘘管将会自行愈合。
3型：括约肌上瘘。这类病例有78例，发病率为20%。
瘘管从肛管中部的括约肌间开始，然后在这一平面上向上，到达耻骨直肠肌水平上方的一个点。横向穿过该肌肉顶部，然后向下在耻骨直肠肌和提肛肌之间进入坐骨直肠窝（图17）。它以这种方式环绕整个括约肌。当它通过耻骨直肠肌时，当然是在提肛肌上间隙中。通常在这个空间传播，向上延伸，很容易在直肠内触及（图18）。瘘管的这一部分可能在直肠周围形成马蹄形的瘘管。
幸运的是这种类型的瘘管极为罕见（尽管在这种非典型的系列中发生率相对较高），之所以最难治疗，是因为手术切开将导致所有的外括约肌和耻骨直肠肌的断裂。不过，瘘管本身通常有助于解决这个问题，因为当瘘管通过耻骨直肠肌时，会在其周围形成纤维组织。通常，马蹄型延伸会穿过肛门直肠交界处的任一侧；纤维组织在耻骨直肠肌上方呈马蹄形状，感觉像一个独特的、相当狭窄的、锐利的环，类似新月形刀刃。这个纤维环间接的连接两侧的耻骨直肠，因此即使后者必须在分期手术切断后（可能需要几个月），环本身也具有括约肌作用。
最好使用改良切开法，即仅切开内口以下的部分括约肌组织。如果可以成功完成，就能得到更令人满意的功能。关于这种类型瘘管治疗的详细说明，将在另一份报告中发表。
图19、两种类型的括约肌外瘘。左侧，是由于创伤，直肠和会阴之间有直接交通。右侧，是经括约肌瘘的瘘管向上穿过提肛肌重新进入直肠。任何一种传统的开放手术都会导致大便失禁。
4型：括约肌外瘘。这类瘘管罕见，甚至比一般认为的更为罕见，在本系列中发生了20例（5%）。
瘘管从会阴皮肤通过坐骨直肠窝脂肪，然后穿过提肛肌，最后穿透直肠壁（图19）。其路径位于整个括约肌环的外侧，因此称为“括约肌外”瘘。如果切开该型肛瘘的瘘道，就会导致完全失禁。
导致普通瘘管持续存在的因素是肛管括约肌间的原发感染或继发性脓肿引流不足的慢性感染，通常位置较高。然而，在括约肌外瘘的情况下，还存在另外的因素。直肠高压迫使粘液和排泄物进入内口，成为导致瘘管长期存在的主要因素。用缝合法关闭直肠开口的尝试通常由于直肠内压力的影响而失败；一般需要通过临时结肠造口术来消除这种情况。括约肌外瘘最容易根据发病机制分类。
a、继发于经括约肌瘘的括约肌外瘘（10例）：幸运的是，这是一种罕见的情况；2b型瘘管的高位穿过提肛肌向上进入直肠。它可能是自发的，或者由于过度使用探针而导致医源性的原因。现有两个原因导致这种瘘管长期存在：首先，肛管疾病是主要重点。其次，是直肠内高压对直肠内口的污染。在瘘管愈合之前，必须消除这2种因素。直肠自身的感染可通过临时结肠造口术来克服的。然后,对会阴开口进行探查，并打开穿过外括约肌的原发瘘管，从而消除该病的肛门起源。
b、创伤引起的括约肌外瘘（2例）：创伤性瘘有两种原因。异物可穿透会阴进入直肠。直肠伤口的污染会导致瘘管的持续性存在。或者是被吞咽的异物（例如，鱼骨）可以到达直肠，跨过括约肌并穿过直肠壁。然后穿透提肛肌，感染会扩散至会阴。治疗包括去除异物、建立充分的伤口引流和进行暂时性结肠造口术以减少直肠压力。没有必要切任何括约肌。
c、特殊肛门直肠疾病引起的括约肌外瘘：本标题包括溃疡性结肠炎、克罗恩病和癌症。这些疾病经常引起相当严重和奇怪的瘘，这通常是由于不恰当的局部治疗引起的；这种疾病本身必须加以处理。本研究排除了此类病例。
d、盆腔炎症引起括约肌外瘘（8例）：在这种类型中，肠道某些部位的感染通过盆腔组织向下传播，穿破提肛肌组织并出现在会阴。（图14）。乙状结肠的憩室炎和回肠末端的克罗恩病是最常见的原因。此外，1例是由于阑尾脓肿破裂进入直肠，并向下走行到会阴皮肤。 早期发现这种罕见的瘘是及其重要的，在这种情况下，放射学研究是最有帮助的。在2例患者中，所有肛门括约肌都曾被切开，造成失禁，但瘘仍持续存在。因此，除了切除盆腔疾病外，还必须修复括约肌，使患者恢复正常生活。这一系列工作需要数月时间。
图20、急性直肠旁脓肿的两种形成方式。引流必须以适合该类型的方式进行。如果操作不当，一种难以治疗的括约肌外瘘或括约肌上瘘可能会随之而来。
提肛肌上脓肿：
虽然这是一篇关于瘘管解剖而不是治疗的论文，但如果不讨论一下有许多潜在的危险情况，那就太愚蠢了。提肌上方的脓肿可由三种来源引起：盆腔疾病；括约肌间瘘向上延伸；经括约肌瘘向上延伸。经坐骨直肠窝引流源自腹部疾病的盆腔脓肿，很可能会导致括约肌外瘘的形成，并产生上述后果。
因原发性肛门疾病而引起的脓肿，可以通过提肌上方的直肠壁触摸到。在引流脓肿之前，必须确定其来源。如果是由于高位括约肌间扩展的脓肿，可以安全地经直肠内引流。然而，在这种情况下，如果切开坐骨直肠窝，通过提肛肌引流脓肿，那么一个括约肌上瘘几乎肯定会形成，这不是一个容易治疗的情况。相反，如果脓肿是由于经括约肌瘘的高位扩展穿过提肛肌进入骨盆所致，则必须经会阴引流，而不是经直肠内引流。这种病例的经直肠引流将不可避免地导致括约肌外瘘的产生（图20），并需要临时结肠造口术才能愈合。在切开提肛肌上脓肿之前，必须确定其确切来源，这是至关重要。
讨论：
在了解瘘管形态方面，发病机制与解剖学一样重要。几乎所有的肛瘘都具有起源于肛管括约肌间平面疾病的成分。例如，在不考虑发病机制的情况下，很难理解括约肌上瘘的发生，因为这种类型的瘘管首先在括约肌间平面向上穿行，然后向下进入坐骨直肠窝。括约肌外型肛瘘，是因为经括约肌的向上延伸形成的，所以进入直肠的开口是继发性的，不是原发性的。因此，有两个内口，这两个内口都必须处理：一个在肛管的原发部位，另一个进入直肠自身的继发开口。
一般情况下，除耻骨直肠肌外，所有的内括约肌和大部分外括约肌都可以切断，不会有任何严重的功能损失。不幸的是，并非所有情况都是如此。例如，在外括约肌薄弱的老年人中，仅切开内括约肌就可能会导致部分排便失禁。因此，术前评估括约肌的状态非常重要。在任何情况下，如果对括约肌切开的权限存在疑问，进行分期手术并在每次手术之间有意识的对病人状态进行仔细评估，也是明智的。
所有瘘管中最常见的是括约肌间瘘，约占本系列总数的一半。在这种类型中，仅需切开部分内括约肌，且对大便失禁的威胁是极小的。本组主要关注点是直肠壁的高位扩展，或以盲端脓肿终止于直肠，或胀破进入直肠。这些高位扩展经常被忽视，这可能导致此类瘘管的治疗失败。相反，高位扩展可能会欺骗外科医生，让他们认为瘘管位置是“高”的，并因此很难治疗。实际上，进入直肠壁的高位支管，并不难治疗，因为它可以在毫无顾虑的情况下打开直肠。如果有急性脓肿伴高位括约肌间瘘，也可以引流入直肠。有时很难确定高位扩展确实是位于括约肌间的，危险就在这里，因为如果不是的话，就会在无意中造成严重的损害。
经括约肌瘘是在耻骨直肠肌下方穿过括约肌群的，因此切开其瘘道难度并不大。处理这种类型瘘的主要困难是发生在高位的一个延伸部分，该部分在坐骨直肠窝内向上延伸至窝顶，或穿过提肛肌到达直肠旁间隙。因为其中一个分支瘘管在括约肌上方，所以被圣马克医院称为“肛门直肠瘘”。这个术语并不意味着内口进入了直肠。通过直肠壁可触摸到硬化，探针可经外口向上通过10厘米或更长。这是一幅令人震惊的画面，可能给人的印象是直肠本身有一个交通。该高位扩展可能非常接近直肠壁，应避免探针穿过直肠壁，将相对容易的瘘管变成一个括约肌外瘘，这是至关重要。正如PercivalPott在1765年指出的那样，这类病例只需要打开低位支管，高位扩展部分可通过坐骨直肠窝的大切口进行自然的引流。如果诊断正确，治疗就简单、安全。
由于上面提到的原因，括约肌上型瘘管尚未得到普遍认识。该瘘道通过括约肌间向上并穿过全部括约肌上方，即在耻骨直肠顶部。不过，随着时间的推移，炎症会导致周围组织的纤维化，其通常以新月环的形式向后、向侧面延伸，约占肛门周长的180度。它附着在耻骨直肠肌上，当后者收缩时，它会以有效的括约肌作用向前牵拉。因此，它通常被认为是耻骨直肠肌本身，或至少是它的上部。如果瘘管在后正中打开（几乎所有该类型都起源于肛门后联合处），则耻骨直肠被完全分开，但仍附着在肌肉上的纤维新月体会被留下，并发挥有效的括约肌作用。 这是让外科医生能够在不引起大便失禁的情况下治疗括约肌上瘘的一个因素。即使如此，对于这种类型，最好不要一次切断其下面的所有肌肉，因为这可能会发生广泛的分离。如果分两个或三个阶段进行，纤维组织会形成，从而锚定部分分开的括约肌，并防止最后手术中的广泛分离。
括约肌外瘘可能是由几种不同的方式引起的。由于高位瘘道可突破进入直肠，它可能继发于经括约肌瘘或括约肌上瘘。如果是这样的话，必须记住，肛管壁本身仍有该瘘的原因，必须被根除才能治愈。此外，在直肠壶腹还有一个开口，它受直肠腔间歇性高压的影响。粪便经瘘道从高压区进入低压区，是造成这种情况持续存在的第二个因素。有时，直肠开口可以缝合，而不会随后发生破裂，但这是例外，而非常规。通常需要做一个临时结肠造口术来降低直肠压力，然后才能愈合。
无肛门疾病的其他类型的括约肌外瘘，只需要清除盆腔内的污染源。例如，创伤性瘘管通常单独用结肠造口术就会治愈。由于患有克罗恩病回肠感染或乙状结肠憩室炎的病例需要切除受影响的节段，无需对瘘进行局部治疗。
图21、环形播散的三个平面，即“马蹄形”。
本文的中心主题之一是瘘管穿过括约肌水平的重要性。不过，通常还会发生另一种播散方式，可称为“环形播撒”。在穿透括约肌后，瘘道可能在环中央结构周围的脂肪组织中扩展。这个过程可能发生在三个层面，最常见的是坐骨直肠窝（图21）。该疾病的主要部位通常在肛管的后正中，其瘘道会穿透外括约肌。然后，它分成两条分支，进入每侧坐骨直肠窝。这种类型的环周向传播通常被称为“马蹄形”。除了坐骨直肠窝外，它还可以发生在括约肌间平面或提肛肌上方的直肠旁组织。尽管可能需要大的切口来为这些瘘道提供足够的引流，但这并不会有失禁的风险。在因经括约肌瘘向上延伸引起的提肌上马蹄形瘘的困难病例中，所有附着在尾骨上的肌肉可能都必须分开，但是不应该对完全位于切口前面的括约肌环造成损伤。
必须再次强调的是，这篇论文是基于选定的一系列患者，并不代表该病在总体人群中的发病率。从其他数据来看，以下发病率可能更为典型：括约肌间 70%，经括约肌 23%，括约肌上 5%，括约肌外 2%。
这种分类的目的是帮助外科医生对疾病进行手术治疗。该区域的解剖结构复杂，生理既重要又脆弱。肛门括约肌的部分损伤是不可避免的；为了减少失禁的风险，必须将失禁控制在最低限度。因此，重要的是要准确地知道瘘管与括约肌各部分之间的关系。更常见的瘘管分类更像是在地图上描绘标准路线，但如果可以传达三维而非二维概念，则会更有帮助。通过了解瘘管可能遵循的路径，外科医生可以检查个案病例的解剖结构，并判断他可以安全切开的组织。
致谢：
感谢Jean Ritchie博士和Marjorie Green夫人的宝贵帮助。圣马克研究基金会提供的慷慨财政支持。
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