高建忠 |纵有仁心，无力回天——慢性肾小球肾炎医案一则

王某，女，38岁，农民。2002年11月25日初诊。

主诉眼睑浮肿2年余，气短胸闷1年余，左眼视物模糊2周。患者于2000年6月母亲去世后出现眼睑浮肿，时轻时重。2001年秋天农忙时出现干活时气短胸闷，以后进行性加重。2周前突然发生左眼视物模糊伴头晕，测量血压为240/130mmHg，口服降血压药后症状有所减轻。为明确诊治，来省城看病（发病后首次到正规医院看病）。诊见：面色灰黄不泽，精神欠佳，言语无力，眼睑及颜面浮肿，双下肢不肿，动则气短胸闷，时有头晕，左眼视物模糊，纳食欠佳，时有恶心，胃脘不畅，大便尚调，晨起有口干口苦，腰酸困。舌质淡红，舌苔黄腻，脉沉弦浮取细弦。

“桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛则亡”。

血压175/100mmHg，现口服“尼群地平片”，每次20mg，每日3次。

眼底检查提示：右视神经乳头边糊，静脉充盈，动脉细，黄斑中心凹欠清。心脏彩超提示：左房增大，左室后壁及室间隔稍厚，符合高血压心脏改变。左室松弛性降低，二尖瓣关闭不全（轻度）。甲状腺功能系列未见异常。肾脏B超提示：双肾弥漫性病变，双侧肾上腺区未见异常。尿常规：PRO±，GLU5.0。肾功能：Scr195.3mmol/L，BuN13.5mmol/L，CO2CP23.1mmol/L，GLU5.26mmol/L。

多家医院建议即刻住院治疗。因患者家庭条件原因请求门诊治疗时被拒绝。

辨证从脏腑虚损、水湿痰瘀停滞入手，治疗以治标祛邪为先，稍佐补益肾气之品。处方：桑寄生30g，杜仲15g，怀牛膝12g，益母草30g，地龙15g，钩藤15g，土茯苓15g，石苇15g，白茅根30g，茯苓12g，生薏苡仁15g，丹参15g，槐花9g。7剂水煎服。

2002年12月16日二诊：

上方服7剂后，自觉诸症有所减轻，精神好转，又原方接服14剂。现患者精神明显好转，可适当干部分家务。头晕、胸闷不明显，偶有气短。眼睑、颜面不肿，但视力无改善。纳食明显增加，已无恶心。血压波动于160～130/100～75mmHg（服用降压药）。肾功能检查较前有所好转。治法同前，处方稍作改动。处方：桑寄生30g，怀牛膝12g，益母草30g，地龙15g，黄芩15g，丹参15g，槐花9g，鸡内金12g，姜半夏9g，桃仁9g，红花9g，生大黄（后下）3g，生姜3片。30剂水煎服。上方服30剂后去桃仁、红花、半夏，加生黄芪30g，赤芍12g，生大黄改为9g，接服30剂。患者带60剂药返回老家。

2003年3月3日三诊（上方第二方服40剂）：

病情平稳，纳食好，精神好，面色已润泽。不干重体力活时自己已不觉为有病的人。但肾功能检测仍不能正常，Scr180.4mmol/L，BuN11.24mmol/L，舌苔仍黄白黏腻，脉转细弦。上方第二方继服30剂。

“不恋玉墀走穷山，惟向民间施丹散”的孙思邈被后人尊称为“药王”。

服30剂后，以上方为基础稍作加减，又间断服用67剂，病情基本平稳。之后患者日常生活无大碍，自行停止治疗。至2005年秋季病情又有反复，但因“农忙”未能及时就诊，拖延2月余干完农活后才再次来省城看病。经人介绍，慕名就诊于某某专科医，经治疗1月余，病情进一步恶化，于是接受住院治疗建议。但住院1周，“血液透析”2次，患者即无力支付治疗费用，自行出院，放弃治疗。返回老家前笔者仿赵绍琴手法给患者开了一张处方。处方：荆芥6g，防风6g，白芷6g，生地榆10g，丹参10g，茜草10g，赤芍10g，紫草10g，藿香10g，佩兰10g，白鲜皮10g，紫花地丁10g，生大黄（后下）2g。2周后接到电话，患者服用上方14剂，病情有所好转。嘱原方加制半夏10g，继续服用。此后再无消息，患者于1个月后去世。

按：本病患者当为“慢性肾小球肾炎高血压型”，就诊时即合并有“心衰”，经治疗在较长一段时间内（2年余）病情得到控制，但终因客观原因，既不能持续治疗，又不能得到较好的休养，加之医生乏术，死于肾功能衰竭。

医学治疗上，经常会提到患者的“依从性”，对于贫困山区的农民来说，这一点显得更为突出，经济基础直接决定了他（她）的依从性。他（她）们希望医院的专家们给出的治疗方案是他（她）们力所能及的且有效的，而我们的专家们经常无意中疏忽了他（她）们这一丁点儿最起码的要求。本案患者前有不住院拿不到治疗方案，后有出院后绝不给开一张处方，哪怕是安慰性的。

本案前期治疗所服方剂，皆为常用套方，基本手法学自老师杨建屏。最后一张处方“抄”自赵绍琴的医案中，实出于无奈之举。隐约感觉到赵老在这方面用药境界非同寻常，苦于始终不得参透。

本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》

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作者：高建忠

编辑：釋慧祥