腰椎间盘突出辨证治案数则

例一:阳虚寒湿气血虚亏,经络瘀阻,温阳祛寒益气化瘀蠲痹止痛获愈。

某男,36岁,2017年4月6日初诊。因劳动搬东西时不慎把腰闪了,腰痛牵掣右下肢胀痛,夜间疼痛加剧,生活不能自理。先后到当地几家医院牵引、针炙按摩,局部封闭,并内服治伤药七厘散,三七片等均无效果。刻诊腰部僵硬强直,脊柱向右侧弯曲,腰大肌紧张,腰以下怕凉,遇寒疼痛加重,活动受限。腰椎4-5右缘有局限性压痛并向腰、臀、小腿外侧放射疼痛,患侧跟腱反射弱,右拇趾屈伸力弱。CT腰椎拍片提示L4-5椎间盘向右侧膨出。舌质略暗淡,脉细涩。证属阳虚寒湿,气血虚亏,经络瘀阻。治应温阳祛寒,益气化瘀,蠲痹止痛。方用鹿续腰突方:

鹿角片15克,续断15克,杜仲15克,附子12克,当归15克,白芍15克,独活15克,千年健15克,黄芪30克,木瓜15克,制乳香10克,制没药10克,川牛膝30克,蜈蚣2条,制马钱子粉0.6克(睡前冲服)。6剂,水煎服。

4月13日复诊,药后腰腿疼痛有所减轻,生活能坚持自理,仍按上方继服7剂。

本病人坚持服以上中药27剂,腰腿疼痛等症状完全消失,直腿抬高试验能达70多度,CT检查未发现腰椎间盘膨出。随访1年未见复发。

按:腰椎间盘突出是髓核膨出压迫或髓核分泌物剌激坐骨神经而引起。中医则视髓核为离经之物,而致气血瘀滞,经络闭塞不通,不通则痛。又因病者之个体差异,或兼寒湿,或气血虚亏,或肾虚阳虚,温煦运血无力,血脉滞涩。治用上方,鹿角、附子、续断、杜仲温阳补肾,壮骨强筋;黄芪、当归、白芍补气血以扶正,意在气血充足则气血运行有力,其血液畅通无阻;独活、千年健、木瓜、蜈蚣、马钱子祛风湿壮筋骨,舒筋活络;川牛膝补肝肾活血通络;乳香、没药活血化瘀通经络止疼痛。是方针对其阳虚寒湿,气血虚亏,经络瘀阻之腰突病机,治疗效果满意。

腰椎间盘突出按病理分型可分为幼稚型、中间型、成熟型、游离死骨型、中央型等。其幼稚型和中间型突出物是可逆的,通过非手术治疗可使突出物还纳而得到治愈。其临床表现为病程较短,症状较轻,或时轻时重者是药物治疗的最佳选择。

例二:肾阴虚亏风邪侵淫,经络阻滞,滋肾养肝祛风通络活血止痛获愈。

郭某某男 32岁,2017年8月12日初诊,患腰腿痛2年余,曾经医院CT拍片检查确诊为腰间盘突出症。经牵引,针灸按摩,拔罐,局部封闭,外贴膏药等治疗,均效果不理想。近1周因天气阴雨潮湿而腰腿痛加重,诊见形体消瘦,面色潮红,腰痛,左下肢外后侧放射性烧灼性疼痛,伴有腰膝酸软,头晕耳鸣,口咽干燥,手足心热,潮热盗汗,性欲较强,有早泄,大便秘结,小便黄赤。舌质红苔少,脉弦细数。证属肾阴亏虚,风邪侵淫,经络阻滞。治应滋肾养肝,祛风通络,活血止痛,用知柏地黄汤加减:

熟地30克,白芍30克,制首乌15克,女贞子30克,木瓜15克,知母10克,黄柏10克,茯苓15克,泽泻15克,全蝎6克,蜈蚣2条,川牛膝30克,石楠藤15克,千年健15克,鸡血藤30克,威灵仙15克,火麻仁15克(捣碎)、黑芝麻20克(捣碎)。6剂,水煎服。

8月20日复诊,药后腰腿痛有所减轻,大便秘结缓解,小便颜色较前变淡。仍按上方继服7剂。嘱其如果下雨天凉应注意疼痛部位保暖。

本病人经上述中药内服约30余剂,腰腿疼痛消失,其他诸症均有明显减轻,嘱服知柏地黄丸和野木瓜片巩固疗效,预防复发。随访1年腰腿疼痛未再复发。

按:本例腰椎间盘突出引起的腰腿疼痛经中医辨证为肾阴虚亏,“腰”为肾“府”,肾阴虚亏腰失濡养则腰痛腰酸,肾虚则抵御外邪能力下降而招受风邪侵袭,风与湿合则痹阻经络,经络气血不通则疼痛发作。药用熟地、制首乌、女贞子、川牛膝、黑芝麻、石楠藤滋补肾肝之阴,以治其本;白芍、木瓜酸甘化阴而助其熟地首乌女贞黑芝麻等滋阴,且白芍养血濡肝。肾藏精,肝藏血“精血同源”,养血即可养精,肾藏精包含着狭意的生殖之精和广意之精,广意的精即包含有气、血、津液。“精”、“血”均为有形之物而属于“阴”,肾阴虚亏即包含有精血不足和亏虚。知母、黄柏滋阴而除阴虚火旺;茯苓、泽泻利水湿而除湿气;全蝎、蜈蚣祛风解痉而止痛;千年健、威灵仙祛风湿壮骨强筋;鸡血藤、川牛膝、石楠藤养血补肝肾而通血脉活经络;火麻仁、黑芝麻润燥而通大便。本方滋补肾阴,祛风通络,活血止痛。后期服知柏地黄丸和野木瓜片滋补肾阴兼祛风舒筋活络以善后,故能取得良好疗效并获得持久效果。

例三:湿热侵淫阻滞经脉 ,清火利湿通络止痛获愈。

某男,28岁,2016年4月8日初诊,患腰腿痛半年余,因去冬经营水产,经常与冷水打交道,感受寒湿之邪。去医院抽血化验风湿类风湿因子等正常,血沉化验正常。CT拍片提示腰椎3-4、4-5椎间盘向外膨出,诊断为:腰间盘突出症。住院牵引,推拿按摩,局部封闭等治疗。效果不明显,仍旧腰及双腿后外侧疼痛。证见面目红赤,腰腿疼痛重着,双腿膝关节屈伸不利,疼痛部位灼热,肢体烦热,口苦口干欲饮,小便短赤,大便溏泻不爽,舌质红苔黄腻,脉滑数。证属寒湿化热,湿热侵淫经脉,阻滞经脉,不通则痛。治应清火利湿,通络镇痛。方用四妙丸改汤剂加减:

苍术30克,黄柏15克,薏苡仁30克,牛膝30克,秦艽15克,威灵仙15克,千年健15克,栀子12克,蚕砂30克,防已15克,滑石15克,桑枝15克,大黄6克,桃仁15克(捣碎),鸡血藤30克。6剂,水煎服。

4月16日复诊,腰腿疼痛、肢体烦热减轻,口苦口干欲饮缓解,大便成形排便顺畅。继服上方7剂。

该患者服上方加减20余剂,腰腿疼痛全止,其他诸症亦随之消失。做CT复查腰椎间盘各椎间未见有膨出。嘱服四妙丸和壮腰健肾丸巩固疗效,预防复发。随访1年未见复发。

按:该病人腰腿疼痛始于感受寒湿之邪,日久化热,湿热侵淫或停滞经络血脉而致经脉气血阻滞,不通则痛。治用苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝(四妙汤)清热利湿,舒筋祛痹,治湿热下注引起的筋骨酸痛;秦艽、防已、威灵仙、千年健、桑枝祛风除湿,壮骨强筋;蚕砂、滑石除湿利湿,祛风止痛;桃仁活血化瘀,鸡血藤养血活血通经络止痹病;栀子清湿热除肝火;用少量大黄以导滞泻下肠内湿热及秽浊。治疗后湿去络通病告痊愈。

例四:气滞血瘀脉络阻滞 行气祛瘀,活血通络祛痹止痛获愈。

某女,38岁,2018年5月8日初诊,患腰腿痛1年余,1年前因家暴腰部被打伤,当时腰部软组织红肿疼痛,腰直不起来,活动受限,去医院做CT拍片腰部脊椎各骨节未见骨折,椎体间未见异常。按外伤局部外喷云南白药喷雾剂,内服云南白药胶囊,病情逐渐好转。但从此遗留下腰腿痛的病根,经常反复发作。1周前因工作不顺心而生闷气,影响了腰部疼痛加重。医院CT拍片检查确诊为腰椎间盘突出,让住院手术治疗,因惧怕手术而求中医用中药治疗。刻诊腰痛,特别是坐着起立时腰直不起来,并放射至右侧臀部大腿后沿麻木,需要慢走几步活动几下方能缓解。俯仰不便,转身时会疼痛加重,白天轻度的活动疼痛减轻,夜间痛重并有腰部僵硬。舌有瘀斑,苔薄白,脉细涩。证属气滞血瘀,脉络阻滞。治应行气祛瘀,活血通络,祛痹止痛。方用身痛逐瘀汤加减:

秦艽15克,川芎15克,川牛膝30克,桃仁15克(捣碎),红花12克,独活15克,没药10克,五灵脂10克,当归15克,香附15克,地龙15克,三七6克(打成粉分两次冲服),元胡15克,蒲黄10克,土鳖虫10克,鸡血藤30克。6剂,水煎服。

5月15日复诊,药后腰痛减轻,夜间腰痛僵硬明显缓解,但腰有酸困感,按上方去五灵脂、蒲黄,加续断15克,炒杜仲15克,狗脊15克,7剂。

病人前后共诊六次,共服上方加减40剂,腰痛及伴随症状全部消失,复查腰椎CT间盘突出不明显。随访1年腰痛再未复发。

按:本类型腰椎间盘突出压迫其周围软组织及血管神经,乃致局部血液循环不畅,瘀血留滞于腰椎筋髓骨隙之间,经络痹阻而疼痛。治用活血行气,逐瘀通络,祛痹止痛之身痛逐瘀汤。药用独活易羌活,且独活擅下行治伏风腰腿疼痛、秦艽舒筋活络,祛风除湿;桃仁、红花、当归、川芎活血祛瘀;没药、灵脂、香附行气血止疼痛;牛膝、地龙疏通经络以利关节;甘草调和诸药。加三七、延胡索、蒲黄、土鳖虫、鸡血藤加强养血活血化瘀止痛功效。后期加续断、杜仲、狗脊补肾壮骨强筋,坚持服药则瘀血化,络脉通,腰椎健,疼痛止。取得了较好疗效。

例五:痹证日久正虚邪恋,筋骨失养,补肝肾益气血蠲痹止痛获愈。

某男,56岁,患腰腿痛病十多年,先前医院CT拍片检查确诊为腰椎间盘突出,腰椎骨质增生,做过牵引、小针刀、封闭,内服中西药只能暂时缓解,经常的反复复发。近段时间腰腿疼痛加重,服野木瓜片,万通筋骨片等治疗效果不明显。诊见腰膝疼痛,腰酸腿软,肢节屈伸不利,伴有下肢麻木,畏寒喜温,四肢怕凉,心悸气短,纳呆便溏,倦怠乏力,头晕目眩,夜尿频多。舌淡苔白,脉细弱。证属痹证日久,肝肾两虚,气血不足,筋骨经络失养,瘀阻络脉。治应补益肝肾,益气补血,蠲痹止痛。方用独活寄生汤加减:

独活15克,桑寄生30克,杜仲12克,牛膝30克,细辛5克,秦艽15克,茯苓15克,肉桂心10克,防风10克,川芎15克,人参15克,炙甘草10克,当归15克,芍药15克,干地黄20克,加黄芪30克,附子15克,山萸肉15克,蜈蚣2条。7剂,水煎服。

病人服药后感觉全身暖洋洋的,腰腿疼痛有所减轻,人感觉也有点精神了,复诊时脉搏较前有力。嘱其继续服上药2个月以观后效。

经两个多月的中药治疗,腰腿疼痛全部消失,关节活动自如,伴随症状基本消除,面部有了血色,体质明显增强。为巩固疗效,取上方5剂打成细粉炼蜜为丸,每丸重10克,每次服1丸,早晚各服1次。

随访1年,身体健康,能参加一般劳动,腰腿痛未再复发。

按:老年人,或久病之腰腿痛,腰椎间盘突出病人,因病久不愈,累及肝肾,耗伤气血所致。风寒湿邪客于肢体关节,气血运行不畅,故见腰膝疼痛,久则肢节屈伸不利,或麻木不仁,正如《素问·痹论》所言:“痹在于骨则重,在于脉则不仁”。肾主骨,肝主筋,邪客筋骨,日久必致损伤肝肾,耗伤气血。又腰为肾之府,膝为筋之府,肝肾不足,则见腰膝痿软;气血耗伤,故心悸气短。《素问·逆调论》云:“营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚则不仁且不用。”其证属正虚邪实,治宜扶正与祛邪兼顾,既应祛散风寒湿邪,又当补益肝肾气血。方中用独活辛苦微温,善治伏风,除久痹,且性善下行,以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪;细辛入少阴肾经,长于搜剔阴经之风寒湿邪,又除经络留湿;秦艽祛风湿,舒筋络而利关节;桂心温经散寒,通利血脉;防风祛一身之风而胜湿,与独活共祛风寒湿邪。桑寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨,且桑寄生兼可祛风湿,牛膝尚能活血以通利肢节筋脉;当归、川芎、地黄、白芍养血和血,人参、茯苓、甘草健脾益气,以上诸药合用,具有补肝肾、益气血之功。且白芍与甘草相合,尚能柔肝缓急,以助舒筋。当归、川芎、牛膝、桂心活血,寓“治风先治血,血行风自灭”之意。甘草调和诸药。加黄芪补气以助参、苓、甘草益气健脾而资生化源,意在气生血长;附子温补肾阳以填命门之火,一则可助细辛、桂心温经祛寒,二则可助桑寄生、杜仲、牛膝而温阳补肾;山萸肉补肾祛痹,张锡钝引《神农本草》谓:“其逐寒湿痹也”。蜈蚣祛风除痹。全方扶正祛邪,“正”复则“邪”无停留之地,标本同治,正所谓:“正气内存 邪不可干”,久病之痼疾而中药获愈。可见中医中药乃“国之瑰宝”也。

腰椎间盘突出症的病理主要是椎间盘组织退行变,外伤只是诱因。正常人从20岁开始椎间盘纤维环逐渐变性,30岁以后椎间盘髓核中的水分逐渐减少、纤维网和粘液样基质逐渐被纤维组织和软骨细胞所代替,最后变为软骨性实体而导致髓核从变性破裂的纤维环破口突出,压迫神经而产生腰腿疼痛症状。

祖国医学认为腰腿痛等骨关节退行性病变责之于肾与肝。《内经》说:“肾者,作强之官”。肝肾亏损则不能作“强”,致筋骨懈墮,转摇不能,不能久立,行则振掉等腰腿痛疾病发生。故其治疗应以肾为本,青壮年患者以肾阴虚多,以滋肾养肝为主;老年患者肾阳虚多,以温补肾阳为主。

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