基于临床真实情况，推动咳嗽诊治规范化——“美例新声”项目调研报告解读
咳嗽病因复杂，涉及多个系统，对患者的工作、学习及生活质量带来严重的影响。目前，临床将特殊类型疾病患者的咳嗽作为主要观察指标的高质量证据尚不充分，但在病因治疗基础上，联合止咳药物进行对症治疗，可快速缓解咳嗽症状。联合止咳药物是否对改善特殊类型疾病患者咳嗽症状更有益处，值得我们从多方面进行探讨。
为更好地了解国内临床咳嗽诊治真实情况，推动咳嗽诊治规范化，中国医学论坛报社携手中国咳嗽联盟发起咳嗽临床诊疗新观念全国推广项目。在前期工作中，我们对国内临床咳嗽诊治情况进行了调研，现将有关结果进行整理分享。
调研规模及基本信息：
力求反映国内咳嗽普遍诊治情况
为反映我国咳嗽患者的普遍诊治情况，捕捉当前临床医生在诊治咳嗽时的真实观念，本次调研范围覆盖广泛。截至统计日期，调研覆盖包括北上广深在内的全国13个省份21个城市共228家医院，参研医生数量达449人。其中三级医院414位。75%医生所在医院为大学附属医院；参与调研的医生级别以主治和副高为主，占比78%；大部分为呼吸内科，占比93%；73%的医生所在医院设置了慢性气道疾病亚专科，65%的医生所在医院开设了慢性咳嗽专病门诊。
咳嗽患者构成及诊断：
咳嗽病因复杂多样，诊断方法不一而足
调研数据显示，中国慢性咳嗽患者年龄高峰段在30~39岁，男女比例相当。参研医生平均每周接诊患者180位，其中慢性咳嗽患者平均占52%。《咳嗽的诊断与治疗指南（2015版）》指出，国内专科门诊中慢性咳嗽患者约占1/3以上。在本次调研项目中，临床接诊的慢性咳嗽患者比例及年龄构成与指南的描述数据保持一致。
慢性咳嗽病因复杂，咳嗽变异性哮喘（CVA）、胃食管反流性咳嗽、上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽等是慢性咳嗽的常见病因。为明确诊断，常需进行多项实验室检查，大部分医生会选择胸部CT、血常规、肺通气功能检查、支气管舒张试验、呼出气一氧化氮检测、过敏原检测（血清IgE或皮肤点刺试验）等检查手段。约60%医生倾向于边检查边治疗的慢性咳嗽诊治策略。
呼吸科医生在诊治咳嗽患者时，通常花费较长时间询问病史，以尽可能获得更多线索明确诊断，然后给予针对性治疗。数据显示，大部分医生诊治一位咳嗽患者的时间在5分钟以上；1/4临床医生会花15分钟以上诊治一位患者；并平均花约一半的时间进行病史采集。有超过60%的医生认为诊治慢性咳嗽比诊治其他呼吸科疾病用时更长。
咳嗽治疗方案选择：
咳嗽治疗药物疗效与安全性更受重视
调研显示，在为咳嗽患者制定用药方案时，几乎所有医生都比较重视药物的止咳疗效和用药安全性。超过60%的医生会针对多种咳嗽病因进行联合治疗。抗组胺/抗过敏药物、白三烯受体拮抗剂、镇咳药物、吸入性糖皮质激素（ICS）/长效β受体激动剂（LABA）是医生对慢性咳嗽患者最常处方的药物。
检查结果出来之前，约80%医生会对一半左右的患者给予经验性治疗；我国新旧版咳嗽指南均推荐，复方甲氧那明可用于咳嗽患者的经验性治疗。在本次调研中，大部分医生会使用复方甲氧那明治疗亚急性和慢性咳嗽。约77%的医生认为复方甲氧那明的主要优势是比较肯定的止咳效果；其次是抗过敏和平喘作用（图1）。而临床治疗慢性咳嗽患者不考虑使用复方甲氧那明治疗的顾虑主要是担心该药可能存在某些未知副作用；其次是患者合并其他疾病等对该药物的使用制约。
图1 临床医生对复方甲氧那明治疗咳嗽作用的调查结果
特殊类型疾病患者：
CVA/典型哮喘和慢阻肺患者的咳嗽诊疗现状
参研医生接诊的咳嗽患者中，被诊断为慢阻肺或哮喘的患者分别是27%和22%。典型哮喘患者中平均有38%以咳嗽为主要症状。
对于CVA和典型哮喘患者，大部分临床医生会处方的药物是ICS/LABA、白三烯受体拮抗剂；分别有34%和47%的医生会对CVA、典型哮喘患者处方茶碱类药物。
大部分临床医生面对伴咳嗽的哮喘和慢阻肺患者时，会考虑联合使用复方甲氧那明。对CVA或以咳嗽为主要症状的典型哮喘患者，除抗哮喘治疗外，约88%的医生会联用复方甲氧那明；其次是抗组胺药物（58%）。对于咳嗽症状突出的典型哮喘或慢阻肺患者，约96%的医生会在既定的治疗方案上加用复方甲氧那明。处方复方甲氧那明的主要考量因素是患者咳嗽症状是否突出。
调研还针对特殊类型疾病患者的咳嗽进行了临床诊疗数据的收集。约1/2医生选择分享CVA患者的数据，约1/3医生选择分享慢阻肺患者的数据，其他选择分享典型哮喘患者的数据。患者年龄跨度比较大，年龄范围为17~95岁，平均年龄49.5岁，病程从数月至10余年不等。
所收集的患者数据中，98%患者都有咳嗽症状，VAS评分最严重者达90分。几乎所有患者都采用联合治疗方案，超过90%的患者处方用了复方甲氧那明。用包含复方甲氧那明的联合治疗方案后咳嗽症状均明显缓解，VAS评分明显降低。97%的患者在治疗后咳嗽症状得到改善；其次为喘息/呼吸困难/气促、胸闷、咳痰。
咳嗽指南推广情况与将来展望：
国内咳嗽诊治指南是最重要学习工具