辨证与论治 脉诊
各种脉象与主病(一)
(1)浮脉：
脉象：轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛而有余。
主病：表证，亦主虚证。
说明：浮脉主表，反映病邪在经络肌表的部位。邪袭肌腠，卫阳抵抗外邪，则脉气鼓动于外，应指而浮。但久病体虚，也有见浮脉的，多浮大而虚，不可误作外感论治。
《伤寒论》条文选录：
太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。（1）
太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。(42)
太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。（45）
脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51）
脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。(228)
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。(142)
心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（159）
医案选录：
案一：丁君(裘吉生临证医案)
脉浮数，恶寒发热，咳痰骨酸，属风温，宜疏解。
霜桑叶二钱 薄荷一钱 大力子一钱 光杏仁三钱 白前一钱半阵皮一钱
金沸草三钱 焦山桅二钱 连翘三钱 竹茹三钱 枇杷叶三钱
案二：罗某某 男 成年 1954年2月3日(程门雪医案)
恶寒甚剧，身热头痛，泛恶，苔腻，脉浮。劳倦感邪所致，防其增剧，先以疏化治之。
川桂枝八分 软柴胡一钱 薄荷叶八分后下 清水豆卷四钱 赤茯苓三钱制半夏二钱 姜川连四分 黑山桅一钱半 阵广皮一钱半 冬桑叶三钱
炒杭菊三钱 荷叶边一圈 甘露消毒丹四钱包煎
案三：泮子庸(古今医案按)
滑伯仁治泮子庸。得感冒证已汗而愈。数日，复大发热恶寒，头痛眩晕，呕吐却食，烦满，欬而多汗。滑诊其脉，两手皆浮而紧。在仲景法，劳复证浮以汗解，沉以下解。为作麻黄葛根汤。三进，更汗，旋调理数日愈。其时众医以病后虚憊，且图温补。伯仁曰：法当如是。因违众用之。
案四：张仲辉(古今医案按)
李士材治闽人张仲辉，素纵饮，又喜啖瓜果。忽患大泻，诸用分利燥湿者俱不效。李诊其六脉皆浮，乃引经言春伤于风，夏生飱泄。用麻黄三钱，参、术各二钱，甘草、升麻各一钱，取大汗而愈。
(2)沉脉：
脉象：轻取不应，重按始得。
主病：里证。有力为里实，无力为里虚。
说明：邪郁于里，气血内困，则脉沉而实；若脏腑虚弱，正气不足，阳虚气陷，不能升举，脉气鼓动无力，故脉沉而虚。
《伤寒论》条文选录：
少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。（301）
下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（61）
发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
(62)
病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，（94）
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）
伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。（223）
医案选录：
案一，无名(古今医案按)
项彦章治一入。病发热，恶风自汗，气奄奄勿属。医作伤寒治，发表退热而益剧。项诊其脉，阴阳俱沉细，且微数。以补中益气进之。医曰：“表有邪而以参芪补之，邪得补而愈甚，必死此药矣。”项曰：“脉沉，里病也；微数者，五性之火内煽矣；气不属者，中气虚也，是名内伤。《经》云：‘劳者温之，损者益之。’”饮以前药而验。
案二，王月怀(古今医案按)
王月怀伤寒至五日，下利不止，懊憹腹胀，诸药不效。有以山药茯苓与之，虑其泻脱也。士材诊之，六脉沉数，按其脐则痛，此协热自利，中有结粪。小承气倍大黄与之，果得结粪数枚。利遂止，懊憹遂安。
(3)迟脉：
脉象：脉来迟慢，一息不足四至(相当于每分钟脉搏60次以下)。
主病：寒证。有力为寒积，无力为虚寒。
说明：寒凝气滞，阳失健运，故脉象见迟，迟而实为冷积实证；迟而虚，多属虚寒。但邪热结聚，阻滞血脉流行，也有见迟脉。但按之必实。
久经锻炼的运动员，脉迟而有力，则不属病脉。
《伤寒论》条文选录：
脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也。（50）
阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。（200）
脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。(228)
阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。(213)
按：213条之脉迟是因大便结硬，阻滞脉道而使脉行迟缓，临证时要脉证互参，方使无误。
医案选录：
案一：李君(裘吉生临证医案)
脉细弱而迟，脘满遇食为甚，且必呕吐。此命门虚寒，犹釜底无薪，煮物不化，宜温火扶中。
肉菓霜三钱 盐水炒破故纸三钱 炮姜一钱 制香附三钱 黑附块二钱
薤白二钱 戊己丸一钱半包 炒猬皮一钱半 高良姜一钱半
甘蔗汁一杯合鲜姜汁十滴分冲
讨论 脉细弱近于微，主阳气虚，脉迟主寒。
(4)数脉：
脉象：一息脉来五至以上。(相当于每分钟脉搏在90次以上)。
主病：热证。有力为实热，无力为虚热。
说明：邪热亢盛，气血运行加速，故见数脉，必数而实；久病阴虚，虚热内生，脉也见数，必数而虚。
《伤寒论》条文选录：
脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（52）
发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。(72)
病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，隔气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。 （126）
脉滑而数者，有宿食也，当下之 (258)
病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥。至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。（259）
医案选录：
案一：张君(裘吉生临证医案)
脉数，咳嗽喘急，胸闷气痞。素喜杯中物，酒毒传及肺部，用清肺解酲法。
仙露夏三钱 浙贝三钱 金沸草三钱 积棋子三钱 白前一钱半
海石四钱 苏子霜一钱半 光杏仁三钱 阵皮一钱 枇杷叶三钱去毛
案二：骆右(裘吉生临证医案)
带下如米泔，腥臭异常，小便短赤。苔黄脉数。宜清热除湿。
怀山药三钱 生打左牡蛎四钱 瞿麦三钱 莲须一钱半 篇蓄三钱
炒米仁三钱 冬葵子三钱 赤苓三钱 煅龙骨三钱 黄柏二钱 海螵蛸三钱
案三：周君(裘吉生临证医案)
脉细数，舌无苔光绛，咳嗽吐白沫稠痰，潮热盗汗。宜清肺宁嗽法。
中生地四钱 玄参三钱 甜杏仁三钱 百合三钱 川贝二钱 破麦冬三钱炙紫菀一钱半 地骨皮三钱 柿霜二钱 炙鳖甲四钱 櫓豆衣三钱
鲜石斛三钱 新会白八分
(5)洪脉(附大脉)：
脉象：洪脉极大，状若波涛汹涌，来盛去衰。
主病：气分热盛。
说明：内热充斥，脉道扩张，气盛血涌，故脉见洪象，若久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证见洪脉，则多属邪盛正衰的危候。大脉，脉体阔大，但无汹涌之势，这是与洪脉区别的要点。脉大主邪盛病进。
伤寒论条文选录：
服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）
伤寒三日，阳明脉大。(191)
下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。（364）
三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。（268）
医案选录：
案一：郭君(裘吉生临证医案)
暑温初起，发热头痛，口渴汗多，心烦脘闷，舌红苔薄腻，脉洪数。用清热除邪法。
蒿梗二钱 川朴一钱 淡竹茹三钱 夏枯花一钱半 薄荷一钱 连翘三钱
焦山桅三钱 晚蚕砂三钱 枳壳一钱
案二：邵左(裘吉生临证医案)
头面红肿，恶寒发热，大便闭结，脉洪数。宜散风解毒。
白僵蚕二钱 桑叶一钱半 大力子一钱半 板兰根三钱 焦山桅三钱
马勃一钱半 制锦纹三钱 连翘三钱 防风一钱半
案三：无名(古今医案按)
光录卿吴伯玉夫人，患腹满而痛，喘急异常，大便不通，饮食不进。医用理气利水药，二十日不效。李诊之，脉大而数，右尺为甚，令人按腹，手不可近。乃曰：“此大肠痈也，脉数为脓已成。”用黄芪、角刺、白芷、银花、甘草节之类，加葵根一两，煎一碗，顿服之。末申痛甚，至夜半而脓血大下，昏晕不支。即与独参汤，稍安，更与十全大补，一月而愈。
(6)微脉：
脉象：极细极软，按之欲绝、若有若无。
主病：阳衰少气，阴阳气血诸虚。
说明：阳衰气微，无力鼓动，故见微脉。久病脉微，是正气将绝；新病脉微主阳气暴脱。但邪不太深重者，或尚可救。
《伤寒论》条文选录：
太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一曰二三度发，……脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。……（23）
下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。(60)
少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281）
少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。
(286)
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）
医案选录：
案一：无名(未刻本叶氏医案)
脉微不耐按，真元已憊，何暇理邪，症危不易图治
贞元饮
案二：无名(未刻本叶氏医案)
少阴阳虚，饮逆喘急，不得卧，脉微，法宜温纳。
桂苓五味甘草汤加胡桃肉
案三：无名(古今医案按)
江篁南治一妇，忽如人将冰水拨之，则手足厥冷，不知人，少顷发热则渐省，一日二三次。江诊六脉俱微，若有若无，欲绝非绝。此气虚极之证也。用人参三钱、陈皮一钱、枳壳二分。人参渐加，服至六两而愈。
(7)细脉(小脉)：
脉象：脉细如线，应指明显，
主病：气血两虚，诸虚劳损，又主湿病。
说明：细为气血两虚所致。营血亏虚不能充盈脉道。气不足则无力鼓动血液运行，故脉体细小而软弱无力；又湿邪阻压脉道，也见细脉。若温热病昏谵见细数脉，是热邪深入营血或邪陷心包的证候。小脉即细脉，何梦瑶说：“小与大相反，名细。”
《伤寒论》条文选录：
少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281）
少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐。至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。（300）
手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（351）
伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。(271)
医案选录：
案一：魏君(裘吉生临证医案)
脉细，两脚作痛，筋软无力，腰酸神疲。宜养血通络。
黄芪三钱 当归二钱 秦艽一钱 丹参三钱 杜仲三钱 川断三钱
千年健三钱 鸡血藤三钱 川芎一钱 豨莶草二钱 独活一钱 桑寄生三钱
案二：吴君(裘吉生临证医案)
脉象细数如刀锋，舌有裂纹，咳呛气急，络破咯血。肺热清肃失司，用养阴清肺止血法。
鲜生地四钱 玄参四钱 仙鹤草三钱 炙紫菀一钱半 茜草根炭三钱
百合三钱 小蓟炭三钱 甜杏仁三钱 柿霜二钱 藕节四钱 白茅根四钱
山茶花炭三钱 血见愁三钱
讨论 舌有裂纹，多为素体阴虚之象，因津液亏损不能荣润舌面，肾水不足，无以制火，故脉象细数应指锋利如刀刃。
案三：无名(古今医案按)
一人衂血不已，医皆以为热。沈宗常投以参附而愈。人骇问之。曰：“脉小而衰，非补之不可。”
(8)散脉：
脉象：浮散无根，至数不齐。
主病：元气离散。
说明：散脉举之浮散而不聚，稍用重力按之则无，漫无根蒂，故有“散似杨花无定踪”之说，表示正气耗散，脏腑之气将绝的危候。
(9)虚脉：
脉象：三部脉举之无力，按之空虚。
主病：虚证。中暑。
说明：气不足以运其血，故脉来无力，血不足以充于脉，则按之空虚，故虚脉包括气血两虚及脏腑诸虚。
《伤寒论》条文选录：
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。（179）
伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之，死。（347）
医案选录：
案二：无名(古今医案按)
滑伯仁治一人，暑月泄泻，小便赤，四肢疲困不欲举，自汗，微热口渴，且素嬴瘠。医以虚劳，将峻补之。伯仁诊视，六脉虚微。曰：〝此东垣所谓夏月中暑，饮食劳伤。法宜服清暑益气汤。〞投二剂而病如失。
按：经言：脉虚身热，谓之中暑。
(10)实脉：
脉象：三部脉举按均有力。
主病：实证。
说明：邪气亢盛而正气不虚，正邪相搏，气血壅盛，脉道坚满，故应指有力。
《伤寒论》条文选录：
病人烦热，汗出则解。又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。（242）
伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。（393）
伤寒下利，日十余行，脉反实者，死。(368)
医案选录：
案一：无名(古今医案按)
大宗伯董元宰有少妾，吐血热嗽，先用清火，继用补中，俱不见效。士材诊之，曰：“两尺沉实，少腹按之必痛。”询之果然。此怒后蓄血，经年弗去，乃为热蒸，热甚而吐血，阴伤之甚也。以四物汤加郁金、桃仁、山甲，大黄少许，下黑血升馀，少腹痛仍在。更以前药加大黄三钱煎服，又下血黑块如桃胶蚬肉者三四升，腹痛乃止。虚倦异常，与独参汤饮之，三日而热减六七，服十全大补汤百余日而康。