患者妈妈分享：在DDH的治疗中，不同年龄的孩子容易遇到的问题
为了不让更多的家长重蹈覆辙，让大家可以简单明了的认识这个病，我们邀请到这位患者妈妈，用她学习到的知识为大家介绍一下不同年龄的孩子在治疗DDH中容易遇到的问题。
DDH治疗的两大核心问题：获得稳定的同心圆复位，尽可能减少和避免AVN的发生。DDH的治疗方法需要根据病变情况、结合年龄做恰当选择。
01
6个月内婴儿佩戴Pavlik吊带治疗
Pavlik吊带是目前对年龄小于6个月DDH的首选、简单、经济有效的治疗方法，有主动复位的功能。吊带维持髋关节屈曲90-100°，外展＜60°位（图1）。
图1 Pavlik吊带
若成功复位，则继续佩戴，定期复查，进一步评估复位及髋臼发育情况，视具体情况决定是否继续佩戴或调整佩戴时间。
对不稳定髋，早期需24小时佩戴吊带，不可自行脱下否则影响复位。
若在3周时B超证实仍未复位，则停止佩戴吊带改行其它治疗方法，如支具或牵引后闭合复位石膏裤固定。
若为髋臼发育不良病例，在初始佩戴后每3~4周复查一次B超，根据髋关节发育情况调整佩戴时间。
02
6个月至18个月保守治疗
18个月的孩子是保守与手术的临界点，单纯从年龄来说，一般接受保守治疗的年龄上限是18个月。
但是，具体每个孩子髋关节的情况并不完全相同，影响保守治疗失败的因素有很多，对于判断复位的“临界点”医学专业上亦存在较多争议。
18~24个月属于灰色地带。
需要明白的是，年龄上限并非是闭合复位无法成功，主要是闭复后残余发育不良的可能性会随年龄增加，后期因为残余髋臼发育不良甚至半脱位而需要手术的风险较高，同时股骨头坏死的并发症风险也会升高。
简单理解就是：
一是早期能保守尽量少手术，防止手术狂人；
二是18个月后还勉强坚持保守治疗。
不加选择的一味的追求保守治疗，或者一律手术治疗，都不妥当。孩子个体差异大，只有适合孩子的治疗方式才是正确的。
规范的保守治疗、对复位质量进行客观评估、充分考虑父母的考虑、谨慎做出恰当的治疗选择。
保守治疗的方法包括：直接吊带治疗、直接支架治疗、闭合复位石膏裤固定，部分孩子外展受限明显时需要做内收肌松解，不过仍然属于保守治疗的范畴。基本都适用于18个月以内的孩子，都是不动骨头的。
图2 闭合复位的安全区域
图3 保守治疗复位后行人类位石膏固定
图4 蛙式石膏（股骨头坏死率极高目前已淘汰）
脱位的髋关节经过闭合复位、一段时间的石膏裤固定后逐渐变稳定了，稳定的股骨头和髋臼间的同心圆对位为孩子发育不良的髋关节创造了最佳的发育塑形所需要的环境。
但是，特别是在年龄相对较大（如>1岁）的孩子中，多数孩子髋臼发育仍然达不到正常水平，维持髋关节适当外展的支具有助于进一步刺激髋臼发育。
支具只适合于发育不良的髋关节，不适合于不稳定髋如半脱位或者脱位的初始治疗。
注意 ：不宜佩戴外展角度过大（超过60°）的支具。（图5为宜，图6外展角度太大不适宜）
图5
图6
支具有很多不同的款式，这里不一一罗列。
如果患儿穿戴上髋关节外展的角度超过60°的支具，那么患儿发生股骨头缺血坏死的风险会增高，所以一定要注意外展角度。
支具治疗的时间一般不超过半年，少数情况可以延长至9个月，视患儿发育情况所定。
有些医院支具治疗不太规范，治疗时间长达三年以上，支架外展角度过大。
超长时间佩戴支具的效果弊大于利，孩子年龄越大支架刺激髋臼发育的“获益”就越小，而限制孩子正常活动引起的各种“副作用”相对越大。
在这个年龄上，与其战战兢兢每天以牺牲孩子的天性和快乐去佩戴支架，谋求一个毫无希望的希望，不如踏踏实实放下包袱，还孩子以快乐和天性，去勇敢接受一个并没有想象的那么大手术风险。
03
18个月以上的手术治疗
手术治疗是通过切开复位、骨盆和股骨截骨等方法矫正髋关节软组织和骨性异常。
髋臼畸形的矫治手术分为两类，一是重建型矫形手术，包括Salter截骨术、髋臼成形术（Pemberton截骨术、Dega截骨术）、髋臼旋转截骨术（三联截骨术、Ganz截骨术）等，其中Salter骼骨截骨术和Pemberton髋臼成形术是目前开展最普遍的重建型骨盆截骨术。
另一类是姑息性手术，常用的有Chiari骨盆内移截骨术、Colonnade成型、Staheli髋臼造盖术等。也就是家长们经常说的“上截骨”。
对于2-6岁髋脱位，根据髋臼形态，多数可以选择Salter、Pemberton、Dega等髂骨截骨术，后两者适合于臼顶倾斜显著、臼大头小型髋。
超过6岁可能需行骨盆三联骨盆截骨术，髋臼Y型软骨已经闭合的髋臼发育不良，可按成人方法行Ganz截骨术。
以上所有术式为小儿骨科医生常用的上截骨方法，当然医学不断在进步，很多术法都在不断的改良。
但是不是所有的孩子只做上截骨就可以，如果前倾角角度和颈干角角度异常的孩子需要进行股骨近端截骨，否则关节内压力增大，也会增加股骨头坏死风险。
股骨近端截骨家长称之为下截骨，经常包含去旋转、和短缩截骨术。
1、股骨旋转截骨术适应于前倾角在45°以上者，多与上述手术同时进行。
2、股骨短缩截骨术。适于年龄偏大、Tonnis III度脱位。
下截骨的目的是为了降低头臼压力，纠正过大的前倾或颈干角，使得手术后的股骨头中心复位位置得以稳定维持。
以上手术术后均需要石膏固定，行人字位石膏（图7）。石膏拆除后是否需要支架治疗因医生而异。
图7
04
小结
当年龄不断增长，髋关节渐渐发育成碗型、眉弓形覆盖股骨头。残余发育不良的髋关节就犹如受到挤压变形的碗不能很好的包容住股骨头，持续存在髋臼发育不良的改变，年长后出现疼痛症状，尚需进行手术治疗。
所以DDH治疗追求的核心目的就是髋关节很好的包容住股骨头，延迟骨关节炎的发生时间，头臼同心是髋关节发育的基本条件。
DDH治疗后需要注意保护髋关节，节省使用髋关节，尽量以车代步。控制体重，选择合理、适当的运动，避免剧烈运动，预防成年后早发骨关节炎。
图8
另外说一个重点，复查时有些医生执着于根据髋臼角来判断是否需要继续支架治疗，这时家长们需要谨慎考虑。由于髋关节是不规则立体的，拍片时球管的投照角度会有不同的结果，片子上的角度测量也会因医生而异。除非是一张非常标准的骨盆正位片。
图9 各年龄段正常的髋关节的X光片
DDH保守治疗后恢复情况以影像学表现为主要依据（标准骨盆正位片），不能单纯根据孩子走路情况简单判断。
实际上，孩子即使存在髋臼发育不良（通过拍片确定），在早期一般也不会明显表现出“走路异常”。只有定期拍片随访才能早期发现问题，必要时做出及时有效的干预。
定期随访极其重要，需观察至14岁骨骼停止发育以后，不可掉以轻心，有条件的应终生复查。
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