眼部胀痛，另类解法——我和“瘘”的故事（三）：动脉入路治疗眼上静脉DAVF一例

假期归来，写篇故事，收收心。这则故事里的病例比较简单，但是瘘口单纯位于眼上静脉的DAVF 病例数却并不多，这例算一个，还有点意思。

66岁女性，因右侧眼部胀痛，球结膜水肿，本着头痛医头、脚痛医脚的原则，先去看了眼科，并辗转多家医院后，最终被推荐至我们这里。右侧颈外动脉正位造影可见多支供血的DAVF，眼上静脉引流，并可经內眦静脉吻合流向对侧。

右侧颈外动脉侧位造影：可以观察到眼上静脉同时向前、后引流。其中，向后引流为主引流，经颞浅静脉至颈静脉（可能的介入治疗路径之一），向前引流有，但是不明显。为了更加清晰的辨明供血动脉，我们还是结合三维造影重建来看吧。

侧位2D与三维重建结合分析：右侧脑膜副动脉、翼管动脉、圆孔动脉是三根确认供血，脑膜中动脉海绵窦支应该也参与，参见下一张图片。（因本次超选颈外动脉造影位置较高，咽升动脉供血情况未知）

正位分析：明确脑膜中动脉海绵窦支确认参与供血。

颅底双容积重建正、反面观：可以清晰的辨明圆孔、卵圆孔和棘孔位置，以及从其中进入病变的供血动脉。

单插咽升动脉可明确看到咽升动脉分支向瘘口供血

对侧颈内动脉造影可见脑膜垂体干脑膜支跨过中线向同侧瘘口供血，提示我们术中必须监控对侧供血情况。

对侧咽升动脉亦跨过中线，向病变供血。

还好，其他兄弟血管比较给力，没有参与供血。

手术预案两套：

1、经右侧颞浅静脉-眼上静脉入路进入瘘口

优点：瘘口到位成功率高

担忧：静脉压力梯度问题，可能需要局部填塞少量弹簧圈，便于Onyx在瘘口局部沉积，否则可能累及过多正常的眼上静脉。静脉通路在眼上静脉上方有个180度的回转弯，微导管需要良好塑性。

2、经右侧脑膜副动脉入路接近瘘口

静脉入路的担忧就是它的优点，静脉入路的优点恰是其缺点

因为瘘口到位难，只能尽可能接近瘘口，需要注胶-等待-注胶或者高压锅技术促进胶的有效弥散。

充分讨论分析后，我们决定采取动脉入路，靶血管选择脑膜副动脉+高压锅技术。Marathon顺利到位。

双C便于我们从不同角度监控Marathon导管的血管通路，提高到位率。

循着Marathon导管的足迹，Echelon10动脉瘤导管顺利到位。

顺序送入两枚弹簧圈，完成高压锅。

注胶经过正位像：Onxy先向外下进入脑膜副动脉、脑膜中动脉海绵窦支，后向内下，进入圆孔动脉、翼管动脉、咽升动脉、及对侧脑膜垂体干。

注胶经过侧位像。

同侧颈外动脉造影显示瘘消失，未在显影。

双侧颈总动脉显示瘘未再显影，影像学治愈。

总结：

1、相对于前两个故事而言，本则故事里，眼上静脉DAVF治疗经过比较简单，更大的意义在于提醒同行（包括眼科同道）眼睛胀痛的诊治，以免误诊误治，延误治疗时机。

2、动、静脉入路的选择，没有绝对的孰优孰劣，更多的是结合患者动、静脉通路的具体情况，个体化选择治疗方案。本例两种方案应该均可以顺利实现，二选一（也许下次选择一例静脉入路做个姊妹篇）