脑出血合并静脉血栓，还能抗凝吗？

深静脉血栓形成（DVT）是卒中的并发症之一，血栓脱落后可导致致命性肺栓塞。研究显示，自发性脑出血发生症状性 DVT 率约为 3～7%，亚临床 DVT 发生率高达 17%[1-2]，临床上亚临床 DVT 往往被忽视。

脑出血患者一旦发生 DVT，在治疗方面需要平衡出血和栓塞的风险，临床上处理一直是棘手问题，应给予足够的重视。

出血性卒中 DVT 比缺血性卒中 DVT 发生风险更高

1. 一项对 2613 名卒中患者回顾性分析研究显示，出血性卒中 DVT/PE 风险较缺血性卒中高 [3]。

2. 北京天坛医院的一项前瞻性队列研究同样显示[4]，出血性卒中发生 DVT 风险高于缺血性卒中。

自发性脑出血发生 DVT 风险是缺血性卒中的 7.35 倍。

该研究纳入 1771 名脑卒中患者（缺血性卒中 1129 例，自发性脑出血 314 例，蛛网膜下腔出血 328 例），发生 DVT 比例分别为：缺血性卒中 1.9%，自发性脑出血 5.7%，蛛网膜下腔出血 7.9%，差异具有统计学意义。

自发性脑出血 DVT，应该怎么预防？

 1. 评估风险及危险因素 

1. Padua 评分量表

医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议中提出，对非手术患者建议采用 Padua 评分量表进行 VTE（DVT/PE）风险评估。

该量表是由 Barbar 等于 2010 年在整合了 Kucher 模型基础上形成的风险评估量表。

量表包含 11 个危险因素，按不同因素对风险的影响分别赋值，按总得分情况分为低危、高危两个层级，共计 33 分，总分＜4 分为低危，≥ 4 分为高危。

从评分标准来看，≥ 70 岁的脑出血患者即为 VTE 高危人群。

内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015）指出：对 Padua 评分 ≥ 4 分的 VTE 高风险内科住院患者进行预防。

2. 合并哪些危险因素会进一步增加 DVT 发生风险呢？

一项纳入 2902 例脑出血患者的多中心研究[6]显示，VTE 发生危险因素有：既往 VTE 病史、接受气管插管、脑室出血，其中既往 VTE 病史是最强的独立危险因素，OR 值 6.8。

近期一项对脑出血患者深静脉血栓形成危险因素的系统评价显示[7]，高龄、肥胖、瘫痪、合并房颤、较长住院日、高 D-二聚体及 CRP 值是脑出血 DVT 的危险因素。

 2. 机械预防 

机械预防的目的在于替代瘫痪侧肢体肌肉泵作用，包括间歇充气加压装置（IPC）、抗栓弹力袜（AES）和足底静脉泵（VFP）等。

1. 指南如何推荐？

可以看出，各大指南对于间歇充气加压装置持肯定态度，而对于加压弹力袜不作推荐，尤其是作为单独机械预防措施。应用时机一般认为入院后即可开始。

2. 禁忌症有哪些？

• 已发生下肢深静脉血栓
• 严重下肢动脉硬化、缺血
• 充血性心力衰竭、肺水肿、血栓性静脉炎
• 下肢局部严重病变如皮炎和坏疽、近期手术等。

 3. 药物预防 

肝素和低分子肝素（达肝素、依诺肝素）是主要药物，一般以低剂量低分子肝素应用最为广泛。

目前各项研究基本认同抗凝不增加自发性脑出血再出血风险，但对于是否能减少 DVT 的发生观点不一致。抗凝时机的差异可能是导致有效性不同的原因。

早期的荟萃分析显示[8]，早期抗凝（< 6 d）可降低肺栓塞的发生而不增加出血风险，但并不减少 DVT 的发生和死亡率。

近期的回顾性研究显示[9]，入院 ≤ 48 h 抗凝组与> 48 h 抗凝组比较，出血风险及静脉栓塞症的发生均无差别，但发生静脉血栓栓塞症的患者平均抗凝时间较未发生静脉血栓栓塞的明显延迟。

作者进一步探索性分析，分别把 72 h、96 h 作为抗凝时机的节点，显示早期抗凝不增加出血风险且能降低静脉血栓栓塞症的发生。

1. 指南如何推荐？

药物预防疗程：参考医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议，一般患者推荐药物预防 7～10 d。

发生脑出血 DVT 后该怎么做？

DVT 治疗手段包括溶栓、抗凝、手术。

我国及 2015 AHA/ASA 自发性脑出血诊疗指南均明确推荐：已发生深静脉血栓可全身抗凝或放置下腔静脉滤器。

 1. 目前抗凝是脑出血 DVT 治疗的主要手段 

抗凝药物包括：普通肝素、低分子肝素、华法林和新型口服抗凝剂（目前利伐沙班和达比加群酯已在国内获批治疗急性 DVT）。

1. 药物选择：

中国血栓性疾病防治指南建议：不合并肿瘤的急性 DVT 的初始抗凝，推荐应用利伐沙班、达比加群酯或低分子肝素，达比加群给药前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班给药前无需胃肠外抗凝。

研究显示利伐沙班可以达到与低分子肝素联合华法林同样的疗效，且并发大出血的概率低[10]。

低分子肝素桥接华法林（ACCP-10 指南建议在未选用新型口服抗凝剂时可次选该方案），两者联合应用 2-3 天待 INR 稳定于 2-3，并持续 24 小时后停用低分子肝素。华法林优于低分子肝素。

可以看出目前新型口服抗凝剂是治疗 DVT 的首选药物。

2. 疗效评定：

可通过治疗前后 D-二聚体、下肢彩色多普勒超声、Wells DVT 评分变化进行疗效评价。

3. 疗程和时间：

目前认为 DVT 患者需长期抗凝（≥ 3 个月）以防止血栓蔓延和复发，但对于脑出血患者发生 DVT 是否需要长期口服抗凝治疗目前未见权威文献报道。

 2. 下腔静脉滤器 

下腔静脉滤器的主要作用是减少致死性 PTE 事件的发生，不推荐常规使用。

对于存在抗凝禁忌，或规范化抗凝治疗后血栓复发或蔓延的患者，或急性 PTE 后续状况不佳者下腔静脉滤器置入可作为一种选择，可回收滤器优于永久型滤器。

写在最后：

DVT 是自发性脑出血并发症之一，其发生率较缺血性卒中更高，临床上需加强对 DVT 的关注。

关于预防措施，目前认为，入院后即可进行机械预防，药物抗凝不会增加脑出血再出血风险，对高危患者应谨慎评估「血栓-出血」风险，在出血稳定后给予低剂量低分子肝素预防。

治疗上，目前抗凝仍是治疗脑出血 DVT 的主要手段，新型口服抗凝剂可作为首选药物，临床治疗应遵循个体化的「利益-风险」评估原则，确定个体化抗凝治疗方案。