主任提问：胎儿宫内复苏，别只知道给氧，改体位
在产科病房，我们常常会遇到胎心率异常的情况，这是急性胎儿窘迫的重要征象，提示我们应该迅速根据产妇身体状况实施胎儿宫内复苏，及时改善胎儿氧供。
同时，我们应积极查明病因，遇到如脐带脱垂、胎盘早剥、子宫破裂所引起的胎儿窘迫时，应迅速采取措施，避免延误救治。而快捷有效的复苏，将是争取新生儿存活、减少近期及远期并发症的关键所在。
但在介绍产科常用宫内复苏方法前，首先回顾一下评估产时胎儿健康状况的主要依据之一——胎心监护。正确解读胎心监护可以帮助我们及早发现存在低氧血症和酸中毒的胎儿，从而把握好宫内复苏的时机，避免过度干预或延误病情。
胎心监护图形分为 3 类：
I 类：同时满足
①胎心率基线 110-160 次/分；
②基线变异为中度变异；
③无晚期减速及变异减速；
④存在或者缺乏早期减速；
⑤存在或者缺乏加速。
II 类：除 I 类和 III 类电子胎心监护图外的其他情况。
III 类：正弦波型或者胎心率基线无变异并且存在下面任何一种情况：
①复发性晚期减速；
②复发性变异减速；
③胎心过缓（胎心率基线 <110 次/分）。
II 类电子胎心监护图出现时需要继续监护后再次评估，评估时要综合其他伴随情况。
而出现 III 类则预示胎儿酸碱状态异常，需即时评估，采取干预措施。使用催产素、硬膜外麻醉或羊水粪染者，CST 监护更严密。
这么做既为继续阴道试产提供了依据，也为行阴道助产或剖宫产争取到了时间。
好的，有了分辨胎心监护图的基础，接下来，我将向大家分享现今产科常用于胎儿宫内复苏的方法。
1改变体位
如果患者是仰卧位，最先应采取的措施就是改变体位，一般首选左侧卧位，这是胎儿宫内复苏时最简单易行的方法。
左侧卧位能够显著缓解下腔静脉受压情况，从而增加患者的回心血量，改善胎盘灌注，进而改善胎儿血氧饱和度。
尤其是出现脐带受压所致胎心率异常时，改变体位可以一定程度上改变脐带、胎儿、子宫及骨盆四者的相对位置关系，缓解脐带受压程度。
但也有患者是在右侧卧位或者胸膝卧位等体位下宫内缺氧情况有所缓解，可在左侧卧位无效时尝试。
2增加氧供
临床上一般采取非呼吸型面罩给氧，氧流量维持在 10 L/min，可在胎心基线发生显著改善后停止对患者的供氧。
事实上对于孕妇吸氧能否改善胎儿窘迫仍存在争议，目前尚缺乏随机对照试验评估增加氧供对于胎儿窘迫处理的有效性。支持者认为孕妇吸氧能够改善胎儿的氧合，而反对者则认为吸氧产生的氧自由基可能对胎儿造成潜在损伤。
即使如此，临床上依旧将孕妇吸氧作为宫内复苏的重要手段之一，尤其是血氧饱和度下降的患者。但须注意的是，这是一种「治标」的方法，胎儿酸中毒并不能仅仅通过母体给氧而被纠正，仍应首要找到引起胎儿低氧血症的潜在病因，对因治疗。
3静脉补液
单次快速静脉补液一般采用 500-1000 ml 乳酸林格液或者 0.9% 氯化钠注射液。一项随机对照试验 Meta 分析显示，输液速度 250 ml/h 优于 125 ml/h。
胎儿的血氧饱和度高度依赖于子宫-- 胎盘灌注，因此，孕妇静脉补液可以通过改善胎盘的血液灌注来改善胎儿氧合，必要时可以辅助使用升压药。对于实施硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞的孕妇，这一方法可能更加有效。
但无论给予何种液体，都应警惕肺水肿的发生。对于子痫前期、心功能不全以及正在接受硫酸镁、β 受体激动剂、糖皮质激素等治疗的孕妇，静脉补液方法可能并不适用，或是需在严密监测下谨慎使用。
4停止宫缩剂
停止或减量正在使用的宫缩剂，尤其是子宫收缩过频时（宫缩 ≥ 5 次/10 min）应立即停止宫缩剂。若停止使用后子宫仍然收缩强烈，胎心率未恢复正常，则可使用宫缩抑制剂，如选择性 β2 受体激动剂、钙离子通道拮抗剂、缩宫素拮抗剂、硫酸镁等。
子宫的强烈收缩会导致流向绒毛间隙的血流间断性停流，导致胎盘循环严重受阻或暂停。继而胎儿发生低氧血症。停用宫缩剂或是使用宫缩抑制剂则可减缓子宫收缩，减少母体屏气用力，改善子宫胎盘血供。
还有研究指出，当子宫内压力过大、高张力宫缩时，可在宫缩间歇行人工破膜减轻宫腔内压力，保障胎盘的灌注。
5羊膜腔灌注
无相关禁忌症时，可在超声引导下经腹行羊膜腔穿刺术，确定穿刺针在羊膜腔内时，用已经预热至 37℃ 的灌注液（一般用 0.9% 氯化钠注射液或乳酸林格液）进行羊膜腔灌注，灌注总量一般为 250-700 ml，使羊水达到正常水平。
羊膜腔灌注理论上可增加羊水量，稀释羊水黏稠度，从而减轻脐带受压。此外，还有降低胎粪吸入发生率、降低子宫内膜炎发生率、降低剖宫产率等诸多益处。
但也有诸多研究表明其可导致一些少见但严重的并发症，如羊膜绒毛膜炎、剖宫产子宫切口憩室、羊水栓塞、心肺功能不全等。应根据实际需求与医院技术水平，在保障患者安全的情况下选用。
写在最后：
总之，产时宫内复苏的方法相对而言都较为简单易行，常可联合使用，共同纠正产时异常胎心监护图形，改善胎儿宫内状况。但目前尚未有相应的胎儿宫内复苏指南，医疗机构应参考自己科室的情况制定相应的规范。
胎儿宫内复苏既是每一位产科医生的基本功之一，也是评价该科室应急处理能力的重要指标，能够在发现胎儿宫内窘迫的情况下迅速准确地采取措施，才能更好地保障母婴安全！