陶汉华治心八法用药经验

姚鹏宇 山东省名老中医药专家 陶汉华传承工作室 吕翠霞 山东中医药大学
编者按：9月29日是第22个世界心脏病日，近年来，我国心血管疾病死亡率、发病率和患病率总体呈上升趋势，严重危害群众健康。中医认为，心主神明，为君主之官，具有主宰五脏六腑、形体官窍等功能。值此之际，特推出山东中医药大学陶汉华教授论治心系疾病八法，以期为临床治疗心系疾病提供思路。
陶汉华（1951—），山东莱芜人，山东中医药大学教授，博士研究生导师，山东省名老中医药专家传承工作室专家，师从山东中医药大学刘献琳教授。陶汉华从事中医科研、教学、临床40余年，尤其擅长疑难杂症的诊治。陶汉华临床诊治疾病以脏腑辨证为主，从脏腑本身出发，以法立方，把握病机，其制定脏腑治法的主要根据是脏腑的生理病理特点和疾病不同阶段的证候性质。他认为，学习脏腑治法对指导临床各科治疗脏腑病证的组方用药具有重要意义。笔者整理陶汉华有关心系疾病的治法经验，总结为治心八法，包括养心阴、温心阳、补心气、滋心血、祛痰浊、通心络、清心火、安心神。此八法不囿于治心一途，虽为治心而设，而又五脏兼顾，阴阳气血并调，颇具特色。临证治疗心系疾病以此八法为纲，统领诸方，执简驭繁，切合病机，可获良效。
养心阴
《素问·阴阳应象大论》曰“阳化气，阴成形”，是以阴阳划分物质与功能，“心体阴而用阳”是诊疗心系疾病的指导思想。心阴是心生理活动的物质基础，广义的心阴包括心精、心血、心脏本体，狭义的心阴是相对心阳而言的生理概念，为心之阴液，既与心阳、心血、心气相互关联，又和肾阴、肝阴等消长盈亏联系密切。气郁化热、阳亢化火所变生之内热，以及体虚而感之外部热邪，均可侵袭心脏、耗损心阴为病，损液戕精日久渐及心体，则致心脏本体亏虚。
陶汉华治疗心阴不足、心体不全者，治以养心阴为法，以太子参、麦冬、五味子、百合、生地黄、石斛、知母、玉竹、枸杞子、天冬、酸枣仁等滋阴柔剂涵养心阴。另有葛根一味，虽非专入心经之药，然其性滋养濡润，并能解经腑郁热，《长沙药解》谓其可解经气之壅遏，清胃腑燥热。根据“胃络通心”理论，陶汉华于养心阴法常佐葛根，以其解胃热、濡胃阴而达益心阴之效。养心阴常用方剂包括生脉散、柏子养心丸、百合地黄汤、炙甘草汤、天王补心丹等。陶汉华临证用生脉散多加大滋阴药之量，化裁为加味生脉散（党参15克，麦冬20克，葛根15克，生地黄15克，五味子10克）。柏子养心丸可去辰砂、犀角而用，称为化裁柏子养心丸（柏子仁15克，茯神30克，茯苓30克，酸枣仁15克，生地黄15克，当归15克，五味子10克，甘草9克）。百合地黄汤为经方，陶汉华临证多大剂等量施用，每以20~30克为起始用量，多与他方配合应用。炙甘草汤中可删去温热刚药，尽以柔剂（党参、麦冬、生地黄、火麻仁、大枣、阿胶）养阴施用。“酸甘化阴”为补阴用药之法理，临床必遵之。滋心阴法不可囿于补心一途，心为肝子，益母可补子，临证可合用四物汤、一贯煎等方；心肾相交，心阴赖肾水以滋，心火借肾阴之制，临证可合用六味地黄丸、都气丸等方。
温心阳
阳气者，若天与日，心以阳为用，心阳温煦推动，促进心正常生理功能的发挥。阳虚则生寒，寒则郁遏阻阳，加重阳虚，且胸为清阳之府、空旷之区，最恶寒凝。
陶汉华临证治疗心阳虚者以温心阳为法，药选附子、细辛、桂枝、肉桂、麻黄、吴茱萸等。无论何脏何腑之阳虚，所应用的助阳药物无非是桂枝、附子、干姜、吴茱萸等，但临床组方用药需适脏腑之秉性、入所病脏腑：一是根据脏腑的生理特性进行配伍，如心主神明，对心阳虚而见心慌悸动不安者，可在桂枝甘草汤基础上配伍茯苓以安心神；心体阴用阳，阳喜通达恶抑郁，故在温心阳的同时常配合通阳类药物，如薤白、石菖蒲、瓜蒌、枳壳等，《本草撮要》言石菖蒲“功专开发心阳”。二是佐以引经药配合茯苓、茯神、石菖蒲、黄连等入心经之品，引药直达病所。《素问·阴阳应象大论》曰“辛甘发散为阳”，此为补阳立法组方之依据。温心阳常用方剂包括桂枝汤、桂枝甘草汤、麻黄附子细辛汤、桂枝加附子汤等。桂枝汤为仲景群方之魁，陶汉华常酌加阴药以养阴配阳，陶汉华常用桂枝加味方有两首。方一：桂枝10克，赤芍10克，白芍10克，生姜10克，大枣10克，炙甘草15克，茯苓10克，当归10克，水煎服。方二：黄芪15克，赤芍10克，白芍10克，桂枝10克，枳实10克，川芎15克，当归10克，柴胡15克，水煎服。两方中补阴之药颇占分量，乃遵张景岳“善补阳者，必于阴中求阳”。柴胡一味有升阳之效，对于因情绪刺激诱发心疾者，有舒畅情志之功，可疏肝阳以达心阳，常为温心阳之佐助。人体是一个有机整体，脏腑之间生理上相互联系，病理上相互影响，陶汉华强调临证不可忽视五脏之联系，治法需兼顾。心与肺同居清旷胸府，互为益助，故温肺阳、畅肺气亦能助心阳。少阴手足两分，心肾相交，张景岳称五脏之阳气非此（肾阳）不能发，命门之火可助君火，故温心阳常配温肾阳之品，刘献琳所创强心饮（黄芪15~30克，党参10~20克，丹参10~20克，益母草10~30克，附子10~20克，淫羊藿10~15克，黄精10~30克，麦冬10~15克）即遵温肾暖心之意，陶汉华常化裁用之。阳以通为用，欲使通达，又须着眼于肝，故临证温心阳多配伍柴胡疏肝散、枳桔散等疏理肝气方。益火补土，心火可助脾土之运，脾胃之阳不虚，亦能反助心阳，故温心阳时附子理中汤等亦可合用。
补心气
心气鼓动血脉，充养周身，心主血脉生理功能的实现依赖于心气，心气虚则血行滞塞，脉弱心悸，神不得固。《症因脉治》曰：“心气虚则心主无威，心神失守。”《诸病源候论·风邪惊悸候》曰：“心藏神而主血脉。虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪气所乘，则使惊而悸动不定。”治疗心系疾病当重视补心气、复心用。《本草思辨录·人参》曰：“盖脉生于营，营属心。心体阴而用阳，惟冲和煦育之参，能补之。”
陶汉华补心气常选人参、黄芪、西洋参、党参等药，方剂常选炙甘草汤、人参养荣汤、保元汤、安神定志丸等。炙甘草汤为气血双补之剂，因其有滋润养血、通利经脉气血之效，所以又名复脉汤，该方用药量大力宏，以大剂阴药配伍小剂阳药，《经方实验录》亦云“盖本方有七分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用”。这种“阴为基，阳为用”的阴阳配伍方法是根据所病脏“体阴而用阳”的特点而立。人参养荣汤出自《三因极一病证方论》，由黄芪、当归、桂枝、炙甘草、橘皮、白术、人参、白芍、熟地黄、五味子、茯苓、远志组成，该方补而不滞、行而不散，补气颇为得法。陶汉华临证还常以加味保元汤补益心气、恢复心用，药用：人参15克（另煎），黄芪30克，甘草10克，茯苓30克，白术12克，柏子仁15克，酸枣仁15克。方中茯苓入心安神补气，最为心之所喜，用量常为30克。阴阳合化乃能生气，补心气方多以补阴、补阳药同用疗效更佳。心气耗散则不得补，故补心气多配酸敛药佐助。胃络通心，心病可从胃治，陶汉华临证多配麦芽、炒白术、草豆蔻等养护胃气，以助心气。
滋心血
《证治准绳》言“血减则心无所养”，心血是心功能表达的物质基础，供养心体，充养心脉。滋心血是选用补养心血的方药，改善心血不足的治法。
陶汉华滋心血常用熟地黄、何首乌、当归、阿胶、龙眼肉、酸枣仁等药。其中何首乌滋阴养血，且有降压复脉之力，对于心血虚者颇为适用；阿胶、龙眼肉滋腻，故多配草豆蔻、木香、炒白术醒脾开胃以摄纳，陶汉华强调用药配伍要力求减弊增效。滋心血方剂，陶汉华临证常选用归脾汤、人参归脾丸、酸枣仁汤、养心血方等。归脾汤出自《济生方》，陶汉华运用此方，常以炒白术易生白术，党参易人参，去龙眼肉，如此化裁成滋心血基本方：党参10~15克，炒白术10克，黄芪15~30克，当归10克，炙甘草6~9克，茯苓15~20克，远志6~10克，炒酸枣仁15~30克，木香6~10克，加姜枣适量，水煎服，日1剂，不拘时温服。化裁方药物用量为原方1.5~2倍，方中姜枣可交通阴阳、调和营卫。酸枣仁汤出自《金匮要略》，陶汉华临证多加柏子仁（炒酸枣仁10克，川芎15克，茯苓20克，知母15克，炙甘草10克，柏子仁15克）以增强养血安神之力。酸枣仁原方用量为二升，陶汉华研究发现，汉代二升约为现代180克，可见汉代酸枣仁用量较大，故效显，现代用量多为30~60克，故时有不效。陶汉华自拟养心血方（生地黄15克，熟地黄15克，当归15克，白芍15克，黄芪15克，党参15克，茯苓15克，柏子仁15克，蒸何首乌15克，枸杞子15克，炙甘草10克，炒酸枣仁15克），充养心血，气血并调，临床治疗心血虚者疗效较好。《济阴纲目》曰“脾气健运，化源充足，则心血充盈”，说明心血之充养赖脾胃之运化。刘献琳认为，心血虚证常与脾虚证同时并见，无热象，故临床运用补心血法，除以补血生血为主外，每兼以健脾益气之法，取补阴配阳、益气可以生血之意。陶汉华临证滋心血多合四君子汤、香砂六君子汤等健脾补脾之方。王冰《重广补注黄帝内经素问》曰：“肝藏血，心行之。”心血有赖于肝血充养，何首乌、当归、枸杞子、白芍等多能兼补心肝，临证用之最为得宜。肺朝百脉，心脉得养，亦须借肺气之力，且气血相配，故滋心血方中不乏补肺气之品。