国医大师张学文临证用药心得(1-10)
国医大师张学文临证用药心得(1)黄芪益气为栋梁□ 李军 周海哲 陕西 中医学院国医大师研究所编者按：国医大师张学文教授在50余年的临床实践中积累了丰富的临床经验，对疑难病的诊治用药更有自己独特的体会，本版从今起将其运用黄芪、水蛭、牛膝、三棱、鹿衔草、山楂、三七、益母草、黑木耳、豨莶草的经验陆续刊出，以飨读者。黄芪是临床应用最广的一味补气中药，几千年来被广泛地用于多种病证的治疗，而且其作用不断有新的发现，所治病证也越来越多。补气升阳 用广效良关于黄芪之甘温补气升阳，《神农本草经》即有类似记载。药理研究发现，其有类性激素作用和兴奋中枢神经系统，提高免疫功能的作用，因此应用很广，也确有很好的疗效。张学文应用黄芪几十年，体会到此药的补气作用和升阳作用非常显著，如辨证准确，配伍得当，往往可以收到理想效果。补气疗虚 主治久病元气虚损，身体羸弱之少气懒言，语言低弱，四肢疲乏，精神不振等。此时常与人参等配伍。古人认为，黄芪善补肌表气虚，人参善补五脏之气，两药合用，则内外表里气虚皆补，适用于元气虚损较重者。如保元汤、十全大补汤等均是参、芪并用，补力强劲。补气健脾 黄芪补气，尤长于补中益气。脾胃气虚，疲乏无力，四肢倦怠，食少便溏或泄泻者，炙黄芪配伍白术、茯苓、党参、山药等，有很好的益气健脾作用。如古之名方补中益气汤、黄芪健中汤等。补气生血 黄芪补气为主，而气血同源，故可用于气虚兼血虚之证，通过补气而生血。适用于劳倦内伤之肌热面赤，脉洪大而虚或血虚头昏头晕者。常配伍当归，如当归补血汤，也可配伍桂圆肉、鹿角胶、鸡血藤、阿胶等补血药。补气摄血 用于气虚不摄之便血、崩漏、月经过多等。常配伍人参、白术、桂圆肉、当归等，如归脾汤。补气助阳 气虚日久，常兼阳虚。黄芪甘温，如配伍附子、肉桂等，可用于气阳两虚之证。如再造散即益气助阳兼解表证之方，黄芪在方中可补元气，固肌表，助药势，有助于驱邪外出。补气升阳 黄芪补气，味薄而主升清，本身就有一定升提清阳作用，如配伍人参、白术、柴胡、升麻之品，则可升发脾胃清阳，主治中气下陷之久泄、脱肛、胃下垂、子宫脱垂等清阳下陷之证，如补中益气汤、升陷汤。补气生津 对气阴两伤、气化不行之消渴，亦可用黄芪之补气作用，敷布津液而治消渴，如玉液汤。补气活血 其功卓越黄芪之益气作用，世所公认，而对其活血作用，尚认识不足。其实，早在《名医别录》中就有它“逐五脏间恶血”的记载，《本经逢源》云其可以“通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也”。从临床实践看，瘀血证存在于众多疾病的各种阶段及证型中，而气虚血瘀又是造成血瘀证的一种常见病因。因黄芪能补气；气为血帅，气行则血行，气虚则血运无力，必然运行迟滞而瘀，故气壮则血畅行。《本经疏证》说：“黄芪利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通，所谓源清流自洁也。”现代药理研究证实，黄芪有强心、增加心搏出量、扩张外周血管等作用。因此，黄芪的补气活血作用，不仅在理论上而且在临床实践中均是有充分根据的，以此来治疗疑难病证，用途甚广。补气活血，擅治气虚血瘀中风 黄芪大补脾胃元气，使气旺以促血行，可用于气虚血瘀所致的中风。常用炙黄芪20～30克，配合当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、地龙等，如补阳还五汤，用治半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩、下肢痿废、小便频数等症。经多年临床运用，确有较好疗效。病久气虚甚者，黄芪用量可逐渐加大至60～90克。补气通滞，可治血痹 黄芪补气，使营卫气足，可推动血运，如配合养血活血药，可治血痹。如黄芪配伍桂枝、白芍、生姜、大枣，即黄芪桂枝五物汤，治疗血痹证之肢体麻木。现代用此方化裁，可用于坐骨神经痛等疑难病证，有较好疗效。若以黄芪配伍姜黄、当归、赤芍、防风、羌活等即蠲痹汤，可用于上肢风湿痹痛，现用于肩周炎等，也取其补气活血通痹之功。故在临床上，凡属血痹证者可大胆用之。补气活血，可消癥散结 部分癥积、肿瘤病人，元气虚弱，不但因气虚无力推动气血运行而致血滞痰凝，而且因气虚血弱，无力抵抗病邪，驱邪外出，致成癥积、肿瘤。可用黄芪配伍其他扶正、活血、化痰软坚、消散癥积之品，用于肿瘤的防治，起到扶正祛邪，补气活血的作用。现代许多肿瘤防治方中均配伍黄芪，其意即在于补气扶正，消癥散结。补气活血，可治折伤、恶血凝滞肿痛 《普济方》有黄芪散(黄芪、白芍、生地、附子、当归、续断、桂心、干姜、大黄、花椒)可治跌打、骨折所致恶血瘀滞，凝滞疼痛，具有补气活血消肿之功。该书还用黄芪配桔梗治疗胸痹，也是此意。益气解毒 托毒生肌现代药理研究已证实，黄芪的补气作用可以提高机体免疫功能，从而可用于多种因免疫功能低下之慢性炎症及疮痈溃后久不收口之症，能取得良好效果。益气解毒，可治慢性肝炎、慢性胃炎、肾炎等疾病 黄芪补气作用显著，具有保护肝脏，防止肝糖原减少的作用，配伍白术、茯苓、五味子、甘草等益气健脾药及茵陈、板蓝根、白花蛇舌草、虎杖、蚤休等解毒利湿药，可治疗慢性肝炎(尤其是“乙肝”)，现已广泛地运用于临床，效果良好。若配伍郁金、乌梅、金钱草，可治慢性胆囊炎；配伍黄柏、知母、蒲公英、芡实等，可治慢性泌尿系感染；配伍党参、白术、益母草、茯苓、白茅根、防己等可用于慢性肾炎，消除蛋白尿；配伍肉桂、吴茱萸、枳壳、桃仁、红花、三棱、莪术等，可用于治疗萎缩性胃炎，其他如慢性骨髓炎，阴性脓肿等的某些证型，也多有配伍黄芪的。益气托毒，可用于疮疡溃后久不收口等 黄芪有良好的益气托毒生肌之功，古今广泛应用它治疗气虚无力托毒外出之阴疽久不溃破或溃后久不收口者。如黄芪配伍当归、穿山甲、皂角刺、川芎（即《外科正宗》透脓散），用于疮痈已成脓，外不易溃破且漫肿无头等症。若配伍人参、当归、熟地、川芎、茯苓、官桂等，可治疮疡溃后久不收口者，如内补黄芪汤。益气固表 表虚自汗必用黄芪具有很好的益卫固表作用，是治疗表虚自汗要药。如配伍防风、白术，即玉屏风散，专治表虚自汗、易感冒者。配伍牡蛎、小麦、麻黄根，即牡蛎散，可治表虚之自汗或盗汗；配伍当归、生熟地、黄连、黄柏、黄芩，即当归六黄汤，治阴虚火扰之盗汗。因黄芪最擅长益气走表，故表虚自汗者多视为必用之品。利水退肿 可治风水、皮水黄芪的利尿作用较显著，用药后尿量可增加64％，已为实验证实。古方防己黄芪汤，以黄芪配伍防己、白术、甘草，主治汗出恶风、身重、小便不利之风水；防己茯苓汤，以黄芪配伍茯苓、防己、桂枝、甘草，主治水在皮肤之四肢肿属皮水者。现代对气虚水肿病人也常用黄芪，但以生者为佳。小 结黄芪是补气的上品，扶正的良剂，性甘温质柔和，许多疑难病中凡气虚、气陷、气虚血瘀、气虚水肿、痈疡久溃不收等证，黄芪皆为首选。但用量差异很大，轻者10～15克即可，若配桂枝、甘草等可益气升阳升压；中等15～30克，可补中益气，降压摄血；大量30～60克，可补气化瘀。益气，固表宜炙用，托毒利水宜生用。黄芪性总属甘温，用大量又欲避其温性时，可稍配知母等，制其偏温燥之弊，以免化热助热。国医大师张学文临证用药心得(2)三棱破气又化瘀 力宏性平擅止痛□ 闫咏梅 范文涛 陕西中医学院三棱，首载于唐代陈藏器的《本草拾遗》。其味苦性平，归肝、脾两经。历代本草记载其能破血行气，消积止痛，可治癥瘕积聚、气血凝滞、心腹疼痛、胁下胀痛、经闭、产后瘀血腹痛、跌打损伤、疮肿坚硬等。习惯看法认为其为破血之品，或认为其攻破之力甚强，久服易伤正气，故临床多畏其力而少用。张学文认为，治疗一些疑难重症或久病属瘀血所致者，如萎缩性胃炎、肝硬化、经闭日久等，用一般活血化瘀药而力嫌不足者，用三棱后往往能收到较好疗效。如一李姓老翁，65岁，因口干口苦、纳差、胃脘部疼痛10余年而就诊。患者自述其口干明显但不欲饮水，时有口苦，纳食较差，且进食后自觉消化不良，时有胃脘部疼痛不适感。曾在多家医院诊治无效，胃镜检查示“萎缩性胃炎”，并有“气管炎”、“尿路感染”、“增生性脊柱炎”等病史。舌质暗红，苔薄黄，舌下脉络迂曲、瘀丝明显，脉弦缓。张学文辨为肝胃不和证，治以疏肝和胃，方用六君子汤加白芍、乌梅、山楂、石斛、丹参，服10剂而诸症稍减，病情改善不明显,张学文认为可能是此方药化瘀力不足，故而收效差。于是在上方中加三棱10克，服后胃脘疼痛锐减。此后则以柴胡疏肝散与香砂六君子汤两方为基础，交替加减，但每次均用三棱，调治3个月而愈。于是临证每遇顽固之胃脘痛，时间经久不愈，有瘀血症，用一般化瘀止痛药如丹参、延胡索等作用不佳者，均加三棱，收效均很理想，且未见不良反应。《医学切要》载三棱“破一切血，下一切气”，王好古认为其“破血中之气”，《本草纲目》认为其能“破气散结，故能治诸病，其功可近于香附而力峻，故难久服”，则知古今医家对其“破气破血，久服损真”的认识是一致的。然其力究竟是峻是缓，损伤正气是强是弱，还需临床验证。张锡纯《医学衷中参西录》三棱条下，谓其“气味俱淡，微有辛意，性微温，为化瘀之要药，以治男子痃癖，女子癥瘕、月经不通，性非猛烈而建功甚速，其行气之力，又能治心腹疼痛，胁下胀痛，一切血凝气滞之证。”张学文认为前人所谓“破气破血”之说，无非说明力强而已，而临床一些疑难久病，气滞血瘀顽固不化者，三棱为其首选之品。笔者临证对萎缩性胃炎迁延日久，症见痛处不移，痛时拒按，夜晚较甚，舌下络脉迂曲或怒张，舌质淡紫者，常以香砂六君子汤加焦三仙、丹参、三棱等，收效甚捷。尤其对一般化瘀止痛药不效或初用有效而久用无效者，加用三棱或莪术后，每见止痛之效甚显。其次对慢性肝炎肝硬化，脾大等久治乏效者，三棱均可应用。惟其剂量不宜过大，一般6～10克即可。国医大师张学文临证用药心得(3)水蛭祛瘀化痼疾□ 王景洪 袁有才 陕西中医学院水蛭，咸、苦、平，有小毒，归肝经，首载于《神农本草经》，谓其“治恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚……利水道”。张仲景的大黄 虫丸以水蛭与大黄、 虫、桃仁、虻虫等药配伍，治五劳虚极羸瘦、干血内结、肌肤甲错，两目黯黑，妇女经闭不通等症。现用此方治肝硬化，亦有很好的疗效。在鳖甲煎丸、抵当汤、抵当丸中，均配有水蛭一药，以治疟母、蓄血证。细审仲景用水蛭所治之证，多为瘀血日久成积聚或癥瘕，需缓消渐化者，且多入丸散剂。查古代文献，水蛭所治之症虽较广，均言有破血逐瘀通经之功效，用于蓄血、癥瘕、积聚、妇女经闭、干血成痨、跌扑损伤、目赤痛、云翳等症。《本草经百种录》记载：“凡人身瘀血方阻，尚有生气者易治，阻之久，则无生气而难治。盖血既离经，与正气全不相属，投之轻药则拒而不纳，药过峻，又反能伤未败之血，故治之极难。水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”结合现代药理研究，水蛭主要含蛋白质，新鲜水蛭唾液中含有一种抗凝血物质水蛭素，水蛭素不耐热，稀盐酸易破坏，还有肝素、抗血栓素，能阻止凝血酶对纤维蛋白原之作用，阻碍血液凝固，其醇提取物抑制血液凝固的作用，强于虻虫、 虫、桃仁。古今论述均说明，水蛭是一种较好的活血祛瘀药，其力较强，善缓化慢消人体之瘀血，而又不伤新血，故对疑难病中瘀阻较久，难以化除消散者，加用水蛭可以提高疗效，尤其是中风、心痛等心脑血管疾病中的顽病痼疾，水蛭不失为一个要药，临床实践也证明了这一点。近年还报道水蛭可用于肺心病、高脂血症、脑出血及颅内血肿、血栓性静脉炎等。但水蛭总属力量比较强的化瘀消瘕药。一般活血祛瘀药可以奏效的，不一定要用水蛭，以免耗散正气太过；一些易出血的病人也不宜用之。前人所谓水蛭有“小毒”的结论，张学文认为即指其活血化瘀之力较猛，用之不当可以产生出血等副作用而言，并非对人有毒害作用。另外，对水蛭用法，有主张焙干研粉冲服者，也有水煎内服者，当视其病情而论。张学文一般水煎用3～6克，焙干冲服者1～3克即可，丸散剂也用1～3克，未见毒副反应。国医大师张学文临证用药心得(4)牛膝分川怀 消补两擅长□ 周永学 王永刚 陕西中医学院牛膝，因其形状象牛之膝，又善治腰膝部疾病,故谓其名牛膝。牛膝首载于《神农本草经》，其性平，其味甘、苦、酸，临床用途甚广。《神农本草经》载其“主寒湿痹痿，四肢拘挛，膝痛不可曲伸，逐血气，伤热火烂，堕胎”。现代药理研究已知其对子宫和肠胃有收缩作用，并能扩张心脑血管、降压、利尿等。此药性平，无寒热燥腻之弊，补消兼长，临床常用。牛膝有川牛膝、怀牛膝之分，补消之力各有擅长。川牛膝擅长用治头脑部、心胸部瘀阻及下焦、肝肾冲任等处瘀滞之证，故认为其有引血、引热、引水下行之力，其通滞化瘀之力强于怀牛膝；怀牛膝补肝肾、强筋骨之力稍强，善治腰膝酸软之疾，但多以通为补取效。活血祛瘀，引血下行善治头部诸疾牛膝之功，验之临床，消多于补，活血祛瘀，引血下行，实属其主要功能。考“引血下行”之语，自《本草衍义补遗》提出以后，遂为后世所重视。《本草经疏》曰其“走而能补，性善下行”。尤其张锡纯《医学衷中参西录》说：“牛膝善引上部之血下行，为治脑充血证之好品”，所以其镇肝熄风汤、建瓴汤中均重用此品至30克，临床收效颇佳。《名医别录》有牛膝“填骨髓，除脑中痛及腰脊痛”之语，张学文根据多年临床体会，认识到牛膝活血祛瘀、引血下行，尤善治脑部诸疾。肝阳上亢 患者常有血压高，或不稳定头痛，头麻木，四肢困乏等症者，以川牛膝为主，配合菊花、磁石、天麻、川芎、豨莶草、地龙等，取其既可补益肝肾，又可引血下行之功，常用川牛膝15克左右，疗效较好。中风证属中经络 常表现为肢体麻木，偏瘫，言语謇涩，手足痿废不用等，可用川牛膝配合丹参、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花，兼气虚者可加炙黄芪等，具有较好的活血化瘀止痛及引瘀血下行之功。美尼尔氏综合征 以眩晕不能站立，甚则呕恶等症为主，用川牛膝配合二陈汤，加磁石、丹参、桑寄生、钩藤、天麻等，治疗多例，甚为效验。老年性痴呆症 表现为反应迟钝、记忆力明显减退等，若属肾虚血瘀者，可用怀牛膝配合熟地、山萸肉、菟丝子、巴戟天、菖蒲、川芎等品。头痛 牛膝性平微苦，凡实火或虚火上冲之头痛、瘀血头痛均可以其为主药，引瘀热下行，而头痛可愈。实火头痛用川牛膝配黄连、石膏、龙胆草、栀子、菊花、川芎等；虚火头痛配生地、玄参、知母、黄柏、蔓荆子等；瘀血头痛可配川芎、白芷、丹参、桃仁、当归、赤芍等。其他 心绞痛、心肌炎、牙痛龈肿、口舌生疮、吐衄、咽肿者，亦可在辨证方中酌加牛膝以引血引热下行。总之，牛膝之活血化瘀、引血下行之功，在头部及胸部等瘀热所致疑难病证中应用甚广，其证以实证或虚实夹杂证较多。活血引血，引药达病所善治妇产科疑难病证牛膝也常用于肝肾、冲任、胞宫等下部瘀阻之证，具有引血下行、引药直达病所、化瘀止痛等多种作用。经闭、痛经 牛膝配伍当归、丹参、桃仁、红花、延胡索等，可治妇女经闭、痛经属瘀血阻滞者，有很好的化瘀止痛调经作用。产后恶露不行，瘀阻疼痛或倒经吐衄 李时珍曰：“牛膝所主之病，大抵得酒则能补肝肾，生用则能去恶血。”其“祛恶血”之语，即包括牛膝可治产后恶漏不行，瘀阻腹痛在内。张锡纯亦谓：“重用牛膝，佐以凉泻之品，化血室之瘀血以下应月事，此一举两得之法也。”临床若以牛膝配伍生地、当归、白芍、栀子、白茅根之属，治经行衄属血热妄行者，用后多有显效。癥瘕积聚 牛膝药性较平和，虽化瘀而不太伤正气，故可久服。《日华子本草》及《本草备要》皆记载其“破癥结”。临床常以牛膝配丹参、三棱、莪术等品，可治癥瘕积聚，有缓化慢消之功。补肝肾，强筋骨，利水通淋善治腰膝酸软无力、水肿牛膝补肝肾，强筋骨之功，临床应用甚广，但对其补益之功强与弱，后人知之甚少。《本草正义》明确指出：“其所谓补中续绝、填骨髓、益精、利阴气诸说，皆壅滞既疏，正气自旺，万不可误认牛膝为填补之品。”由此看来，牛膝之补肝肾并非填精补髓，结合李时珍“得酒则能补肝肾”之语，知其补多为以通为补，通滞为主，补为次。腰膝酸软无力属肝肾不足者 可用怀牛膝，但须配杜仲、桑寄生、续断、木瓜等品；若治痿证可配伍熟地、龟甲、锁阳、白芍、豹骨等。风湿痹者 常用于腰膝以下之风湿痹痛，此品有较好的通利血脉，破瘀导滞之功，如独活寄生汤中用之即属此意。在此当用怀牛膝。肾炎水肿 川牛膝活血化瘀畅行血脉而利水。《本草纲目》载其可治“五淋尿血，茎中痛”。《中药学》也记载其“能利尿、行瘀以通淋”。临床除用于淋证外，张学文常用于慢性肾炎水肿。颈椎病 常配葛根、当归、赤芍、川芎、桑寄生、路路通等品。国医大师张学文临证用药心得(5)降压降脂性平和 治心治脑鹿衔草□ 杨志宏 赵欢 陕西中医学院附属医院鹿衔草首载《滇南本草》，《植物名实图考》称为“破血丹”，陕西地区称之为“鹿寿茶”。此药甘平无毒，性柔和不峻。有补虚益肾、祛风除湿、活血调经等功效。《植物名实图考》载其“通经，强筋健骨，补腰肾，生津液”；《陕西中草药》载其“补肾壮阳，调经活血，收敛止血，治虚劳咳嗽，肾虚盗汗，腰膝无力，风湿及类风湿关节炎，半身不遂，崩漏，白带，结膜炎，各种出血”。张学文从上世纪70年代起，试用于治疗心脑血管疾病，发现其药源广泛，性平无毒，补泻兼能，宜于久服。张学文曾治一张姓女工人，59岁，自述经常发生胸闷、胸痛、气短约2年之久，近来胸痛加重半月。诊见舌质黯，苔薄白，舌边有齿痕，脉细。辨证属心脉痹阻，宗气不畅。治以宣通胸气，畅行血脉，用鹿衔草15克加入瓜蒌、薤白、丹参、川芎、葛根、降香、赤芍、草决明、枳实、菊花等方中，连服12剂，胸痹症状大减，疗效十分显著，后以上方加减，继服30余剂而愈。此方用瓜蒌、薤白、枳实行气化痰，宽胸散结；丹参、川芎、降香、赤芍、葛根活血行气消瘀；鹿衔草、草决明、菊花清肝，降压，降脂，软化血管。此方用治多例痰阻血瘀证患者，都取得了比较理想的效果。药理研究发现，鹿衔草有强心、降压、降血脂作用，对衰弱的蛙心能增强心搏，调正心律，但对正常蛙心无明显作用；能扩张血管而使血压下降。对老年性心脑血管疾病疗效更为明显。强心时可配伍附子、人参、桂枝等，降血压则可配伍杜仲、豨莶草、夏枯草、钩藤等，而降血脂常与草决明、生山楂等同用。张学文认为它补肾强腰膝、祛风湿的作用也比较显著，可与杜仲、桑寄生、怀牛膝等配伍应用。国医大师张学文临证用药心得(6)山楂消食又活血□ 张惠云 王永刚 陕西中医学院山楂是常用消食药，传统认为其善消肉食油腻之积，但经多年临床实践及药理研究，发现其还能扩张血管，增加冠状动脉流量，降低血压，降低血清胆固醇，强心及收缩子宫等，对心脑血管病作用广泛，疗效显著。疑难病治以活血化瘀，山楂可当重任久病顽疾等疑难病，多有瘀血阻滞之势，或多痰瘀交加、痰水互结等病理，这些病理产物堆积日久，成为顽症痼疾，而患者又往往治病心切，此时应告知患者及家属切忌急躁，并制定持久之战略，建稳中求效之法，方为上策。活血化瘀药中，其力峻较猛者如水蛭、虻虫、三棱、莪术等，久用易耗气伤血，对久病邪盛正衰者，可暂用而不可久服。桃仁、红花、川芎之属，其力亦稍嫌峻，用于年老体弱者，若搭配不当仍有一定弊端。而丹参、生山楂等，药性平和，作用广泛，一药多能，活血化瘀功效确切，久用或较大剂量应用，未见副作用。久病顽疾属瘀血兼正虚所致者可首选之。笔者用其治疗中风、胸痹、高血压、高血脂等，多收良效。活血祛瘀当防耗血伤血，山楂可趋利避害瘀血现象存在于多种疾病多种证型之中，活血化瘀确能解决不少疑难之症，但对活血化瘀药可能带来的耗血伤血之弊必须引起高度重视，特别是对疑难杂病需久服者，应对每味药的偏性、弊端有所了解，尽可能地趋利避害。《雷公炮炙药性解》中说“山楂之甘，宜归脾脏，消食积而不伤于刻，行气血而不伤于荡”，是对山楂药力有深刻见解的评语。张锡纯也谓山楂“若以甘药佐之，化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气，其性尤和平也”。两位先辈均明确指出了山楂消食活血、药性平和的特点。在治疗疑难病(如老年人血管硬化、高血脂所致的冠心病、高血压病、缺血性中风等)的疗程中运用山楂一药，既可以活血化瘀，又可以防止伤血，还有消食降血脂之功，故用之常可一举数得。肝阳上亢者，可配夏枯草、菊花、川牛膝；冠心病属胸阳不振，痰浊内阻者，可配伍瓜蒌、薤白、姜半夏、丹参等；妇女痛经，产后下腹瘀阻疼痛者，常配当归、川芎、延胡索、益母草等。择药当尽其所能，山楂一药多用山楂是传统的消食药，历来主要将其炮焦(焦山楂)，用来消导各种肉食油腻之积。山楂一药，酸甘可口，其性平和，生熟皆可消食，其对胃酸缺乏，小儿乳食不消，常服甚有效验。除此而外，生山楂还可活血化瘀以消瘀滞，西医学认为其能降血脂，扩张血管而降血压，对心脑血管疾病中瘀血症状、血管硬化、血脂高、冠状动脉供血不良及妇女痛经、产后腹痛等属瘀滞所致的，山楂一药可起多种治疗作用。其次，山楂炒炭配合三七、白芍、陈棕炭可治胃出血，配合三棱、延胡索可治萎缩性胃炎之胃痛，具有活血止痛及酸甘化阴的双重作用。山楂还具有较好的抑制痢疾杆菌的作用，配合肉豆蔻、木香治疗慢性结肠炎之腹痛腹泻，配枳壳治食滞脘腹痞满。山楂酸味较甚，《本草纲目》认为“生食多，令人嘈烦易饥，损齿，齿龋人尤不宜”。《随息居饮食谱》认为“多食耗气，损齿，易饥，空腹及羸弱人或虚病后忌之”。胃酸过多常有泛酸者也不宜服用。国医大师张学文临证用药心得(7)三七化瘀有奇功 内服外用止瘀痛□ 周海哲 李军 陕西中医学院三七是常用的化瘀止血药，止血而不留瘀，活血而不破血，在瘀血与出血单独或同时出现之时，具有其他单味药不可比拟的优势。《本草纲目》首载其药，谓其有“止血，散血，定痛”的功效，可治金刃箭伤，跌仆杖疮血出不止者，亦主吐血、衄血、下血、血痢、崩漏、产后恶血不下、赤目痈肿诸病。其药力甚强，疗效显著，古代多作止血药应用，其主治无论跌打损伤，瘀肿疼痛，还是各种出血，皆以化瘀止血为主效，临床运用十分广泛。现代药理研究发现三七有很好的止血作用，可降低毛细血管通透性，并且能增加冠状动脉血流量，减少心肌耗氧量，有明显、迅速的降压作用等等。多年临床应用，体会到该药可用于下列病症。冠心病心绞痛用三七粉3克(冲服)配合瓜蒌、薤白、降香、丹参、桂枝、杜仲、鹿衔草、生山楂等，治疗冠心病心绞痛痰瘀交阻者，有明显的缓解疼痛、减少发作的效果。而且用一般化瘀止痛药效果不明显或作用不佳者，加用三七后其效果明显增强。部分服用心痛定、心得安或硝酸甘油片不能控制心绞痛发作，或效果不满意者，用三七后，均取得明显的缓解疼痛、减少发作的效果，证明其确有良好的化瘀止痛作用。风湿性心脏病、二尖瓣狭窄三七配伍丹参、炙甘草、苦参、桂枝、川芎、赤芍、当归、山楂等或加入桃红四物汤中应用。曾治一例16岁少女，患风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，胸闷心慌，左胸部有时刺痛，关节疼痛，头晕，月经量多。以上方加减化裁，诊治6次，服药30余剂，两次心脏拍片对比，心界明显缩小，症状明显减轻，心慌心悸大减。高血压病三七可配合菊花、生地、草决明、葛根、地龙、川牛膝、豨莶草、路路通等应用，有明显清脑降压通络作用，尤适用于有动脉硬化、冠心病等心脑病变同时存在者，效果甚为明显，曾多次应用，均取得较理想疗效。三七配伍川芎、地龙、蔓荆子、桃仁、红花等，对顽固性头痛，刺痛久治不愈者，可收化瘀止痛之效。中风三七治中风，应用较广，无论是对缺血性中风或出血性中风，皆为首选药物。脑血栓形成之中经络者，常以补阳还五汤加三七粉3克冲服，具有良好的益气活血化瘀之功；脑溢血者出血期，可单用三七粉化瘀止血；后遗症期，三七可配伍黄芪、当归、川芎、路路通、菖蒲、桑寄生等药物，以消散瘀血。乙型肝炎乙型肝炎气滞血瘀型者，可用三七加入柴胡、白芍、枳壳、川芎、香附、鳖甲、三棱、女贞子、焦三仙等，有活血止痛，改善肝血瘀滞症状的作用。如一女性病人，患“乙肝”3年，经常胁肋、胃脘部胀满不适，嗳气，泛酸，纳差，大便不调，双目干涩，脉弦细，多方治疗，效果不显，辨为肝气郁滞，肝胃不和，用柴胡疏肝散加三七，6剂后症状明显减轻，坚持用药1月余，症状基本消失。此后每遇“乙肝”病人，凡属气滞血瘀或肝气犯胃，致胸胁胀满疼痛或胃痛者，均适量加入三七3克，止痛作用明显增强。风湿痹痛常用三七配伍黄芪、当归、威灵仙、独活、细辛、川牛膝、桂枝、淫羊藿等，发现其能缓解疼痛，可能与其增强化瘀止痛作用有关。胃痛出血三七对消化系统的肠胃出血有止血之功，特别是对胃脘痛（如慢性胃炎、胃溃疡等)或伴有黑便者，尤为适宜，它既可以化瘀生血，又能化瘀止痛。可配伍蒲黄、五灵脂、丹参、延胡索等应用。至于古今之用于妇科崩漏、产后出血、刀伤、痈肿、跌打损伤、骨折等症，人皆尽知，此不赘述。三七之用法，张学文多用三七粉冲服，每天3克。此药冲服用量较小，节省药材，吸收较好，值得提倡。汤剂煎服，用量需大一些，一般6～10克为宜。曾有文章报道用三七粉一次冲服6克引起房室传导阻滞者。张学文1993年曾治一例严重肝硬化腹水男性患者，病人曾误将每日3克的三七粉用到每日30克，连服7日，不但未见毒副作用，反而诸症减轻，效果明显。故三七的标准用量尚需继续观察研究。总之，三七化瘀、止血、止痛，内外上下疾患皆宜，内服外用皆可，既止血又化瘀，一药二用，对于出血兼瘀滞疼痛者尤宜。国医大师张学文临证用药心得(8)化瘀利水益母草□ 李军 袁有才 陕西中医学院益母草在《神农本草经》即有记载，名曰益母、益明，《本草图经》始称益母草。在相当一段时间里，主要作为妇科常用药，治疗产后病、痛经、癥瘕、瘾疹瘙痒等。后世用于治疗急性肾炎浮肿和血尿，服后水肿消退迅速，食欲增加。张学文据其所具有的活血利水双重作用，将之用于治疗脑水肿、小儿脑积水，也取得了比较理想的效果。李时珍认为其“活血破血，调经解毒，治胎漏产难，胎衣不下，血运血风血痛，崩中漏下，尿血泻血，疳痢痔疾，打扑内损瘀血，大便小便不通”。可知益母草具有活血、利尿、解毒等多种功能，一药而兼化瘀利水，水瘀互结可用之。《本草汇言》载：“益母草行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，诚为血家之圣药也。”《本草求真》也认为益母草“消水行血，去瘀生新，调经解毒，为胎前胎后要剂……味辛则于风可散，血可活，味苦则瘀可消，结可除，加以气寒，则热可疗，并能临证酌施，则与母自有益耳。”从以上这些论述，可知益母草的作用甚为平和，虽有活血利水解毒之能，但久服重用不伤正气，对体虚体弱，年幼年老者之水瘀互结之证，甚为合适。临床常用于治疗以下病证。痛经治气滞血瘀引起的痛经，常与延胡索、当归、白芍、香附、川牛膝等补血养血，行气止痛药物组合成方，益母草剂量要大一些，常用量30克左右，大多有明显效果。产后病如产后出血或恶露不绝，腹部胀痛，出血量少，或夹杂血块，由子宫收缩无力引起者，常配合当归、酒白芍、艾叶、川芎、焦山楂，偏寒者再加炮姜、台乌药等，效果较为理想。现在已经证实益母草可以收缩子宫，显著增加子宫肌肉的收缩力和紧张性。对外伤内有瘀血者也可用，如《外台秘要》记载的益母草膏。急性肾炎水肿、血尿用益母草30～60克，生品用量可以更大一些，单用或加入辨证方剂中用，甚为有效。常配伍猪苓、茯苓、连翘、白茅根、丹参、浮萍、桑白皮之类，现已为临床所常用。治肾结石也可配伍冬葵子、石韦、鸡内金、海金沙等同用。有报道用益母草90～120克治急性肾炎水肿，利水消肿作用显著，近期疗效较佳。解颅解颅多为西医之脑积水，病机多为水瘀互结证。益母草既可活血又可利水，甚合其病机。常配伍当归、赤芍、红花、川芎、葛根、丹参、白茅根、泽泻、琥珀、茯苓、麝香、车前子、山楂等，用后效果明显，已有多例治验病案。高血压、冠心病据报道，益母草水浸剂等静脉注射给麻醉动物后有降压作用，其乙醇制剂对在位兔心有轻度兴奋作用，还有抗血栓形成和促进血栓溶解作用，故用于高血压病，既可以因其利尿作用而降低血容量，又可因其活血、溶栓、强心作用，改善外周血循环。凡高血压病头目眩晕、心慌心悸或有轻度浮肿者，用之有较好效果。常配伍平肝清肝之菊花、天麻、钩藤、石决明、白芍、牛膝、磁石等应用。古方天麻钩藤饮中有益母草一药，不少人难解其作用，其实即通过其利尿活血作用降血压而已。癥瘕积聚(如慢性附件炎、盆腔炎等)取本品有活血祛瘀而性平，可久服以缓化慢消之特点，常配伍当归、丹参、三棱、赤芍、红花、牛膝、小茴香、台乌药等组方治疗癥瘕，但要久服方有效。总之，益母草虽日“益母”，但不止用于妇科，对内科水瘀互结之证疗效亦好。中医认为“血不利则为水”，而益母草既可活血消癥，又可利水消肿，对凡瘀血久留，水瘀互结之脑水肿、颅内压增高、急性肾炎、高血压等，均可以之治疗。但此药作用平和而力弱，用量一般较大，30～60克为成人常用量，治肾炎时干品用90～120克或鲜品180～240克，方有显效。国医大师张学文临证用药心得(9)菌类黑木耳 食药两相宜□ 李军 范文涛 陕西中医学院木耳一药，《神农本草经》将其附于桑根白皮之后，有“益气不饥，轻身强志”之功。苏恭曰：“桑、槐、楮、榆、柳，此为五木耳，软者并堪啖，楮耳人常食，槐耳疗痔。”李时珍曰：“木耳各木皆生，其良毒亦必随木性，不可不慎。”可见古之木耳，早已入药，鉴于生于不同种木材，而具有不同功能。近代随着食用菌科学的发展，人工栽培的木耳产量、质量都大大提高，现今多人工培育菌种植于青岗木之上，多视为食疗保健之佳品，药用则较少。木耳之性，多云甘平，入胃、大肠经，古之记载有凉血、止血，治肠风、血痢、血淋、崩漏、痔疮之功。其生于桑树上者名桑耳，色黑，主女人漏下赤白汁，癥瘕积聚，阴痛，阴阳寒热，无子。其白者止久泻，益气不饥。其黄者治癖饮积聚，腹痛金疮。孟诜认为黑木耳有“利五脏，宣肠胃气，排毒气”的作用。张学文受前贤论述的启发，多年来将黑木耳试用于一些疑难杂病，收到较好效果。高血脂黑木耳甘平，偏凉质润。含有人体需要的多种营养物质和微量元素。据研究每500克木耳含蛋白质53克，脂肪1克，糖35克，粗纤维35克，钙1.785克，磷1.005克，铁0.925克，核黄素2.75克，尼克酸13.5克等。故凡年老体弱，血脂高，手发麻，头昏，血行不利等，均可在炒菜时加用泡软洗净之木耳30～60克，经常食用能明显改善症状，也可煮汤或研粉冲服，但要坚持长期使用才能有效。误吞金属以黑木耳30克，温水泡软，洗净除去杂质，与韭菜同炒后食用，可因缓下作用带出金属物。胃柿石黑木耳30克，泡软洗净，加入蜂蜜适量，吃木耳喝蜂蜜水，坚持服用3～4天，能排除胃柿石。张学文用此法已治愈4人。推其机理可能是利用其“利五脏，宣肠胃气，排毒气”作用，润肠缓下。血痢日夜不止《圣惠方》记载：治血痢日夜不止，腹中疞痛，心神麻闷，取黑木耳一两(30克)，水二大盏，煮木耳令熟。先以盐、醋食木耳净，后服其汁，日二服。治崩漏验方用木耳250克，炒见烟，为末，每服木耳末6克加头发灰1克，共用好黄酒调服出汗。现用木耳，多为人工培育在青岗树朽木上食用菌类，故无毒，食用药用均安全。但据报道，木耳采集后必须晒干后贮存备用，新鲜之品不宜食用，防止杂有它菌。国医大师张学文临证用药心得(10)价廉效佳豨莶草□ 李军 周海哲 陕西中医学院豨莶草是价廉易行的祛风湿药，首载于唐代《新修本草》，谓其“味苦，寒，有小毒”，“主金疮，止痛，断血，生肉，除诸恶疮，消浮肿”。迄至宋代《本草图经》始首次记载其有“治肝肾风气，四肢麻痹，骨间疼，腰膝无力者，亦能行大肠气”，“服之补虚，安五脏，生毛发，兼主风湿疮肌肉顽痹；妇人久冷，尤宜服用之”，已明显指出其具有祛风湿，补肝肾之功。明代《滇南本草》进一步明确指出其“治诸风，风湿症，内无六经形症，外见半身不遂，口眼斜，痰气壅盛，手足麻木，痿痹不仁，筋骨疼痛，湿气流痰，瘫痪痿软，风湿痰火，赤白癜风，须眉脱落”。从其所列症状看，至少在明代已发现其具有治中风、通脉络的功效。张学文临床应用豨莶草多年，对于前人言其“有小毒”却又有不同体会。它虽属苦寒之品，但药力比较平和，临床多用至每剂30克，亦未见有何毒副作用。豨莶草古人有生熟两种用法，生用则苦寒之性较强，主要用于痈肿疮毒，湿疹瘙痒，内服外洗皆可。若加黄酒蒸制，则苦寒之性降而温通之性加强，故可用于风湿痹证，代表方剂如豨莶丸、豨酮丸。但目前药房所供者，大多属生品，为加强治痹疗效，可让患者自己加黄酒蒸制为佳。《本草正义》说：“豨莶草生时气臭味涩，多服引吐，盖性本寒凉而气猛烈，长于走窜开泄……及其九次蜜酒蒸晒，和蜜为丸，则气味已驯，而通利机关，和调血脉，尤为纯粹。凡风寒湿热诸痹，多服均获其效，询是微贱药中之良品也。”真是对豨莶草作用的真知灼见之语。豨莶草临床主要用于以下病症。高血压病豨莶草之浸液已被证实有降压作用，对于高血压病人四肢麻木、腰膝无力者尤宜。张学文临床常将之与川牛膝、天麻、草决明、地龙、菊花、生龙骨、生牡蛎等同用，剂量一般用30克左右，似有较好的改善肢体麻木、头晕等症状的作用。由于其性苦寒，对有肝阳上亢夹肝热者也甚相宜。中风对豨莶草之用于中风，古人早有认识，临床体会主要用于风中经络之肢体麻木瘫痪、口眼斜等属气虚血瘀型病人。常加入补阳还五汤中应用，配伍路路通、桂枝、水蛭等有较好作用。豨莶草因有祛血中风湿及解毒功用，似有活血畅通经络之作用，故缺血性中风用之甚当。朱良春认为“考之于古，验之于今，豨莶草有解毒活血之功，勿以平易而忽之”。风湿痹痛实验已证实：豨莶草与臭梧桐组成的豨桐丸对实验性关节炎有明显抗炎作用，因此，临床可用于治疗四肢风湿痹痛，尤其兼腰膝冷痛者，常配伍威灵仙、秦艽、桑枝、桂枝、川芎、当归、乳香、没药等。对虚寒性风湿痹痛一定要用黄酒蒸制，以改变其苦寒之性，加强温通之力。（全文完）
