《伤寒论》第46一一60条解读

(46)太陽病,脈浮緊,無汗,發熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當發其汗,麻黃湯主之。服藥已微除,其人發煩目瞑,劇者必衄,衄乃解。所以然者,陽氣重故也。

此论伤寒表郁治法及表郁衄解之故也。

太阳病,脉浮而紧,伤寒脉也,发热恶寒,身疼痛,伤寒证也,故治以麻黄汤。服麻黄汤后,诸证虽减,而发烦目瞑,剧则衄血者,寒闭阳郁,邪借药力以外越,故得衄病亦解也。烦者,正邪相争之故也;目暝者,阳气上冒之故也;衄血者,热窜肺络,迫血妄行之故也。

伤寒一证,要在寒邪外束太阳之气,太阳之气郁闭,腠理壅塞不通,得药虽减,而药力不胜,故见如此。治之者或以麻黃汤开启腠理,逐邪外出,或得衄,使邪随衄而外泻。俗有以三棱針刺眉間、太陽穴、及委中、曲池令出血而治外感者,其效每速於药,抑或得传此乎!。

(47)太陽病,脉浮緊,發熱,身無汗,自衄者愈。

此承上文而言衄血亦邪解之一途也。

汗者血所化,血者汗之源,太阳病而见脉浮紧,发热,身无汗者,乃伤寒表实证也。表实当汗,以汗为邪之出路也,若未及发汗而病人自衄者,亦愈,以血者红汗也,邪从衄而去犹如邪自汗而解,此益为刺血治伤寒之佐证也。

(48)二陽並病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出,不惡寒。若太陽病證不罷者,不可下,下之为逆,如此可小發汗。設面色缘缘正赤者,陽氣怫郁在表,當解之熏之。若發汗不彻,不足言,陽氣怫郁不得越,當汗不汗,其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣但坐,以汗出不徹故也,更發汗则愈。何以知汗出不徹。以脉涩故知也。

此論发汗不彻所致变证之诊治法也。

欲发太阳之汗,必遍身漐漐,汗透邪尽,病方能愈;若汗出不透,邪遗不彻,则必生他变。

仲师于此示人审证及治法,一者,汗出不彻,邪去不尽,辗转化热而病涉阳明,而为太阳阳明并病,其证则续自微汗出,不恶寒,但恶热。治法则当先小发其汗,以彻太阳表分之余邪,而后再以承气攻下窜入阳明之流寇,万不可先行攻下,使表邪尽陷于里。二者,邪气仍逗留于太阳表分,致营卫郁滞,气血不通,而见面色缘缘正赤,烦躁不安,周身痛楚,难名其状,短气端坐,不能平卧,脉浮而涩。治法仍当发汗,汗透邪尽则病可愈。

(49)脉浮數者,法當汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可發汗,當自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此裏虚,須表裏實,津液自和者,便自汗出愈。

此論尺中脉微者之禁发汗也。

(50)脉浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之,假令尺中遲者,不可發汗,何以知然,以榮气不足,血少故也。

此論尺中脉迟者之禁发汗也。

脉浮紧者,太阳之表病,伤寒之脉也,故当身疼痛,治之以麻黄汤以发其汗可也。倘病者尺中脉迟,是荣血不足之象,夺血者勿汗,汗之则血愈虚,故发汗之剂当禁用也。

脉浮数者为病在表,如上文所言,可发汗,宜麻黄汤。今反下之,而虚其里,致有身重心悸,尺中脉微之变。身重者气虚不运,心悸者阳虚不振,尺脉主阴主里,微脉阳虚之象,尺中脈微,則阳气已虚于里,岂可再汗而使亡阳乎,故当禁用麻黄辈再发其汗也。

(51)脉浮者,病在表,可發汗,宜麻黄湯。

此論憑脈而用麻黃湯者。

脉浮者病在表,是辨邪之所在也;可发汗,是辨治法之当审慎也。麻黄汤为峻汗之剂,非人人可用,亦非人人不可用,用或不用,在于认证的确与否。如其病虽在表而正虚不支,则脉之浮者当浮而弱,宜桂枝汤也;若表病而正气不虚,则脉之浮者当阴阳俱紧,此可发汗者,宜麻黄汤,不必八证悉俱矣。

(52)脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。

此再論憑脈而用麻黃湯者。

麻黄汤主之诸条中,脉皆曰浮紧,今脉浮而数,而曰可发汗,宜麻黄汤者,乃仲师征临证之实而广麻黄之用也。夫太阳之气感邪后,发热恶寒,头疼身痛者,临证最易诊得之脉非浮紧,乃浮数也。以紧者言脉之形状,数者言脉之至数,形状难以捉摸而至数易见分晓故也。仲景恐人见浮数之脉而不敢用麻黄汤,故于此特别提出脉浮数者,倘非但热不寒,口渴汗出,亦可用之以发其汗也。

(53)病常自汗出者,此为榮氣和(弱),榮氣和(弱)者外不谐,以衛氣不共榮氣谐和故耳。以榮行脉中,衛行脉外,復發其汗,榮衛和则愈,宜桂枝湯。
文中兩“和”字,恐“弱”字之誤。

此論常自汗出者之用桂枝汤也。

病常自汗出,是病者惟以常自汗出为患,更无他证,此亦中风之类似证也。此病甚为常见,昔者尝谓自汗乃阳虚所为而屡治不效者,是未解荣卫不和之理也,仲景于桂枝汤下阐发其微,真救人无数矣。夫荣气者,阴也,内养五脏,为阳之守,卫气者,阳也,外循肌腠为阴之使,荣卫相谐,各司其职,内守外固,何以有自汗之过?今荣弱于内,不能为卫之守者,乃因卫强于外,不能为荣之使也,两相悖逆,腠理常开,而常自汗出者,以卫气之强而外驰也。故仲师特示曰“以卫气不共荣气谐和故耳”。常自汗出,其故在卫,故欲治者,宜用桂枝汤发其汗,衰其卫,使荣卫相顾,彼此和谐则汗自止焉。

(54)病人藏無他病,時發熱,自汗出,而不愈者,此衛氣不和也。先其時發汗则愈,宜桂枝湯。

此論时发热自汗出之用桂枝汤者也。

病人藏无他病,谓其别无他疾也,所病者,唯此“时发热,自汗出”而已。时发热,乃不时发热;自汗出,即阵发性之发热汗出者。此疾尝多发于妇人,今人谓之“更年期”病也。此亦卫气之强,不与荣气相和所致,虽非太阳中风而治法无异。故当于未发热汗出之前,先服桂枝汤以衰其卫气,使与荣气相和则愈也。

(55)傷寒,脉浮緊,不發汗,因致衄者,麻黄湯主之。

此再論麻黃湯之用也。

麻黄生处冬不积雪,其性之升散温热可知,其味辛开而苦降,最擅开毛孔,启腠理,通九窍,调血脉,祛风寒,故重用三两以为君;桂枝禀阳春生阳之气,气薄而升浮,功擅温经通脉,解肌發汗,与麻黄相伍,一以启大门,一以启二门,使邪之出路畅通,合力而驱逐之,冀其无可遁留,故用二两以为臣;杏仁则辛以开郁气,苦以降逆气,甘以缓邪气,温以散寒气,功擅宣肺利气,除风散寒,而以为使;甘草则通行十二经,补脾胃之不足而资汗源,和调诸药而缓病势,故以爲佐;煎汤入腹,则气弥周体,力达毫毛,虽因重沉沉,可一汗而愈也。

以斯方辛温发散之力甚猛,服之之后,或腠开邪泄而愈,或病证虽微减,反见发烦,目暝,甚或衄血,此因太阳标阳之邪得药剂温散之力而冲逆所致,所谓“阳气重故也”。若得一衄而病释,则邪热从衄而解,无须虑之。夫血之与汗,同源而异流,俚间尝有感寒后,于眉间或臂肘、委中穴处针刺放血而愈者,即此义也。

(56)傷寒,不大便六七日,頭痛有熱者,与承氣湯。其小便清者,知不在裏,仍在表也,當須發汗,宜桂枝湯。若頭痛者,必衄。

此論太陽表病而不大便者之用桂枝汤也。

不大便一证,多因热结阳明,腑气不通所致,治之者当以承气以下之,然亦有非热结阳明之不大便者如本证是也。此不大便乃表气郁闭,肺气不得宣降而然。夫太阳与肺共主皮毛,而肺又与大肠相表里,皮腠開疏,表气畅通,则肺气宣降,肺气宣降则二便自通。今太阳之气为寒所困,皮腠闭而肺气郁,故五六日不大便也。何以知不大便非热结阳明?仲师曰其小便清者,知不在里也,故宜用桂枝汤以解表,表解则头痛愈,大便通矣。倘服桂枝汤后头痛不已者,是阳气共邪上冒清窍,伤其肺窍之血络必致衄血,或邪亦可从衄而解也。

(57)傷寒,發汗已解,半日許複煩,脉浮數者,可更發汗,宜桂枝湯。

此論太阳病解后又复发者之用桂枝汤也。

(58)凡病,若發汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,陰陽自和者,必自愈。

此申凡病误治后之救治大法也。

凡病者,所有之病也。若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液者,概指种种誤治法也。凡病误治,其变证非阳虚阳盛,即阴虚阴盛,阴之与阳失于和谐,救治之法,阳虚者扶阳,阴虚者滋阴,阳盛者制阳,阴盛者抑阴,必期阴阳自和,方能痊愈也。  自此以下二十六条,皆言误用汗吐下后之变证治法也

伤寒发汗已解,谓太阳表病已愈也。半日许复烦,谓太阳表病又复发也。复烦,非热扰心烦之烦,乃太阳之表证又见,令人烦忧烦虑之烦,烦,泛指头痛,发热,恶寒,身痛,呕逆诸证也。脉浮数,谓脉浮而小疾,是邪气反扑之象,非热盛之数也。解后复发之病,邪势虽盛而正气已虚,虽可更发汗以扫余寇,但斟酌脉证,只宜用桂枝汤和調营卫解肌发汗也。

(59)大下之後,復發汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈。

此论既下复汗而小便不利之治法也。

大下之剂已有亡津液之虞,又复发汗则津液重伤,故而小便不利。此小便不利乃亡津液之故,非气化不利水蓄不行,故勿治之。勿治之,非不治也,乃言不可利小便也。当滋阴养液以资小便之源,小便利则徵津液已复,故必自愈。

(60)下之後,復發汗,必振寒,脉微细,所以然者,以内外俱虚故也。

此论下后复汗必振寒脉微细之机理也。

下之则虚其里,汗之则虚其表,所虚者皆阳气也。何以故?以下药多性寒,寒则易伤阳,汗药必发散,发散则阳随汗亡也。表阳虚则无以温煦形体,故必振寒,里阳虚则无以鼓动血脉故脉微细,此内外阳气皆虚之故,宜从四逆辈求之也。

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