不同时期的痛风及高尿酸血症患者，安全用药知识速记！
高尿酸血症(HUA)是嘌呤代谢紊乱引起的代谢性疾病，其是正常饮食下，非同日2次空腹血尿酸水平男性>7mg/dL(包括绝经后女性)，女性>6mg/dL，为痛风的早期阶段。痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体性关节炎，可诱发局部炎症反应和组织破坏，与嘌呤代谢障碍所致的HUA直接相关，属中医学风湿病(痹证、痹病)范畴。
痛风和高尿酸血症根据病因主要分为原发性、继发性2大类，可分期为无症状HUA期、痛风急性发作期、痛风间歇期、慢性痛风关节炎期、痛风性肾病期(包括尿酸性肾石病、慢性尿酸盐肾病、急性尿酸性肾病)，实证多见湿热、痰浊、痰瘀，虚证以肝肾、脾肾亏虚为主，其是慢性肾脏病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等的独立危险因素。
（一）痛风急性期
痛风急性期起病急骤，关节及周围软组织出现明显的红肿热痛，疼痛剧烈。大关节受累时可有关节渗液，并可伴头痛、发热、白细胞计数增高等全身症状。关节局部损伤(如外伤)、外科手术、受冷、受潮、穿鞋过紧、走路过多、饮酒、饱餐、脱水、过度疲劳、感染等可能是其诱发因素。痛风急性期核心证候为湿热蕴结证，表现以关节红肿热痛、关节痛剧骤发为主症，以关节活动不利、发热、心烦为次症。
急性痛风发作期可选用秋水仙碱、非甾体类抗炎药物(NSAIDs)、糖皮质激素以迅速控制急性炎症反应，缓解关节症状及体征，防止进一步发作和关节损伤。秋水仙碱或非甾体类消炎药物(NSAIDs)是急性关节炎发作的一线治疗药物，上述药物有禁忌或效果不佳时可考虑使用糖皮质激素控制炎症。
秋水仙碱为抗白细胞趋化药物，可抗炎镇痛及抑制白细胞趋化、黏附、吞噬，并减少前列腺素和白三烯的释放，而控制关节局部的疼痛、肿胀及减轻炎性反应。推荐急性痛风发作时首剂负荷剂量为1mg口服，1h后追加0.5mg，12h后改为0.5mg/次、1-2次/d至症状完全缓解，在痛风发作12h内尽早使用，超过36h后疗效显著降低。长期使用可引起骨髓抑制，转氨酶升高超过正常值2倍时需停药。禁用于骨髓增生低下及eGFR<10ml/min或透析者。骨髓造血功能不全，严重心脏病、肾功能不全及胃肠道疾病者慎用。
NSAIDs如双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、塞来昔布等，可抗炎、镇痛，并能抑制尿酸盐结晶的吞噬，推荐早期足量使用。可引起胃肠道损害、肝肾功能异常、神经系统异常(如头晕、头痛)、血管异常(高血压等)、外周水肿、焦虑抑郁、白细胞计数或血小板减少等。
糖皮质激素可抗炎，减少白细胞浸润，缓解红肿、热痛等，其镇痛效果与NSAIDs相似，但可更好地缓解关节活动痛，同时能减轻炎症引起的瘢痕和粘连，主要用于严重急性痛风发作伴明显全身症状，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者及肾功能不全者，或当痛风急性发作累及多关节、大关节时。此外，当痛风急性发作累及1-2个大关节时，全身治疗效果不佳者，建议抽吸关节液后，行关节腔内注射糖皮质激素治疗，避免短期内重复使用。
中医药治疗痛风急性期可缓解关节症状，急性期以湿热为核心，宜急则治标，治法以清热利湿、消肿止痛、活血通络为主，可选择四妙散、当归拈痛汤、竹叶石膏汤加减治疗。此外，痛风湿热蕴结证可选用中成药四妙丸、湿热痹片/颗粒，关节肿痛配合口服或外敷新癀片。四妙丸有清热利湿、舒筋通络的功效;新癀片是复方制剂，含吲哚美辛等，有清热解毒、活血化瘀的功效，建议避免与其他NSAIDs联用;湿热痹片有祛风除湿、清热消肿、通络定痛的功效，主要用于痛风和HUA的湿热证。消炎止痛膏用于急性痛风性关节炎的湿热痹证，可有效消退肿胀、止痛。
（二）痛风间歇期
痛风间歇期在急性期之后，可反复发作，多见于未治疗或治疗不彻底者，可表现为多关节受累，或仅有血尿酸水平增高，无明显临床症状。如间歇期血尿酸不能达标，随时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。痛风间歇期以控制血尿酸、预防关节症状发作为目的，治疗的核心在于调理脾肾，控制血尿酸，以扶正为主，兼以祛邪。
痛风间歇期使用降尿酸药物治疗可使血尿酸维持在正常范围，预防急性期的发作及防止痛风结石的形成，并防止慢性痛风性关节炎的进展。痛风间歇期在降尿酸过程中，健脾、清热、利湿中药可有效预防痛风发作。六味地黄丸、萆薢分清饮等可通过减少血尿酸合成、促进尿酸排泄治疗HUA和痛风，并改善代谢综合征的相关指标。
（三）痛风慢性期
未治疗或治疗不彻底，反复发作痛风，可致更多关节受累，同时对药物治疗的反应变差，发作时间可能持续更长，逐渐进展为慢性、双侧受累、多发性关节炎，最终出现关节畸形，在关节附近肌腱腱鞘及皮肤结缔组织中形成痛风结节或痛风石，并出现并发症。痛风慢性期为虚实夹杂，以脾肾亏虚为本，湿热痰瘀为标，主见痰瘀痹阻证、脾虚湿热证、脾肾亏虚证3大证候。痛风慢性期者需长期治疗。
痛风慢性期可选用降尿酸药物(包括抑制尿酸生成药物、促进尿酸排泄药物)、碱化尿液药物。
抑制尿酸生成药物主要是黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)，为推荐的一线用药，如别嘌醇、非布司他，可减少内源性尿酸的产生，降低血尿酸水平。
别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶(仅对还原型的黄嘌呤氧化酶有作用)而减少尿酸的生成、降低血尿酸浓度，还可抑制体内新嘌呤的合成，并减少尿酸盐在骨、关节及肾脏的沉着，同时能改善稳定型心绞痛者血管内皮功能，降低氧化应激，减少冠心病(CAD)者中心肌梗死的发生，及有一定协同降压作用。可引起别嘌醇过敏综合征(AHS)，多见于HLA-B*5801携带者。用药期间多饮水，并使尿液呈中性或碱性以利于尿酸排泄。禁用于明显血细胞低下者。
非布司他是选择性XOI，对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶均有作用，通过抑制尿酸合成而降低血尿酸，其抑酸和降酸作用更强大、持久，抑制尿酸合成的作用比别嘌醇强，常规治疗浓度下不抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶，可用于别嘌醇过敏或HLA-B*5801基因阳性者，有一定协同降压作用。与别嘌醇相比，非布司他可能增加心脏相关性死亡的风险，合并心脑血管疾病者使用需谨慎。不建议用于既往有颅内静脉血栓形成(CVT)病史或近期有CVT发作者。有心血管疾病病史或有新的心血管事件的痛风者，建议将非布司他改为其他药物。
促进尿酸排泄药物苯溴马隆通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白1(URAT-1)，抑制肾小管对尿酸的重吸收，而促进尿酸排泄、降低血尿酸浓度，为强力促尿酸排泄药物。注意大量饮水及碱化尿液(根据尿液pH值决定)。禁用于泌尿系尿酸结石者。尿酸合成增多或有肾结石高危风险者不推荐使用。转氨酶超过正常值2倍时需停药。
碱化尿液药物枸橼酸盐制剂、碳酸氢钠适于接受促尿酸排泄药物等治疗者。枸橼酸盐制剂禁用于严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染者。碳酸氢钠长期使用需警惕碱血症，使用过程中血碳酸氢根浓度应维持在22-26mmol/L，血碳酸氢根浓度>26mmol/L可增加心衰的风险，血碳酸氢根浓度<22mmol/L可增加肾脏疾病的风险。
中医药用于痛风慢性期有助于降尿酸、改善症状、减少复发，治法以健脾补肾、清热泄浊、祛瘀涤痰为主。痰瘀痹阻证以化痰散结、活血通络为治法，推荐上中下通用痛风方、双合汤加减治疗。脾虚湿热证以益气健脾、清热利湿为治法，推荐升阳益胃汤合宣痹汤、防己黄芪汤合四妙丸加减治疗。脾肾亏虚证以健脾益肾、燥湿化浊为治法，推荐四君子汤合金匮肾气丸、独活寄生汤合二陈汤加减治疗。
（四）痛风性肾病
长期HUA者可出现肾脏损害，包括慢性尿酸盐肾病/痛风性肾病、肾结石(部分症状早于关节炎的发作，主要为尿酸性结石和草酸钙结石)等。痛风性肾病可表现为尿浓缩功能下降(如夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿)或肾小球滤过率下降。肾结石者常出现腰痛急性发作或血尿，大量尿酸结晶广泛阻塞肾小管腔或尿路结石造成尿道梗阻，可能致急性肾功能衰竭。慢性梗阻可引起肾积水、肾实质性萎缩，可发展为终末期肾病。痛风性肾病属本虚标实，分为肾虚湿热或肾虚浊毒2型。
痛风性肾病可选用降尿酸药物(包括抑制尿酸生成药物、促进尿酸排泄药物)、碱化尿液药物，并建议多饮水。别嘌醇通过肾脏排泄，肾功能不全时易在体内蓄积，增加药物中毒风险，G5期(eGFR<15ml·min-1·((1.73m2)-1)者禁用。
非布司他通过肾脏和肠道双通道排泄，其降尿酸效果及肾脏的保护作用更佳，尤适于慢性肾功能不全者，可用于3期CKD者，建议eGFR<30ml·min-1·(1.73m2)-1时降尿酸药物优先考虑选用非布司他。
苯溴马隆禁用于eGFR<20ml·min-1·(1.73m2)-1者。碱化尿液药物枸橼酸盐制剂主要用于尿酸性肾结石、草酸钙结石、胱氨酸结石及低枸橼酸尿者，禁用于急慢性肾功能衰竭者；碳酸氢钠适于慢性肾功能不全合并HUA、痛风者或慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒者，还可用于胱氨酸结石。
痛风性肾病者建议加用中医药治疗，其可降低尿酸、延缓肾功能损伤进展，加用中药汤剂或中成药，配合中药保留灌肠等外治法，可改善肾功能。肾虚湿热证以滋阴补肾、清热利湿为治法，推荐知柏地黄丸合八正散加减治疗。肾虚浊毒证以补肾泄浊、解毒通络为治法，推荐金匮肾气丸合程氏萆薢分清饮加减治疗。
此外，益肾四妙汤加减治疗用于痛风性肾病者，可减轻肾小管损伤，改善肾功能。肾康降酸颗粒用于脾肾两虚、湿浊血瘀型痛风性肾病，可有效降低血尿酸，减少蛋白尿，减轻肾脏损伤。
另外，痛风性肾病者注意避免选择肾毒性药物，以防止加重肾功能损伤。有肾毒性风险的中药制剂包括感冒清片/胶囊、珍菊降压片、维C银翘片、含广防己的中药汤剂、含朱砂莲的中药颗粒剂、感冒通片、含关木通的龙胆泻肝丸等，痛风性肾病者特别是慢性肾脏病3期以上者避免使用。
NSAIDs可能致肾脏缺血，诱发和加重急慢性肾功能不全，慢性肾脏病者不建议使用。其他药物如抗生素、利尿剂、羟乙基淀粉等可诱发急性肾损伤，注意监测肾功能。
注：使用中药时，湿热蕴结证者中药宜饭后偏凉服，痰瘀痹阻证、气血两虚证者中药宜温服，脾肾不足者中药宜饭后温服。同服中药、西药时应间隔30min以上。
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