一袋葡萄糖酸钙，导致患者不得不抢救，临床护理必须注意这一点

导 语

一起学习下！

这是一例有关「皮肤生死 100 天」的故事——从发现患者手臂水肿，到皮肤溃败坏死，到最终接受植皮治疗，时间长达 107 天。这究竟是怎么一回事呢？一起来回顾一下。

患者档案

男性，48 岁，既往慢性肾功能不全 8 年，长期规律透析。

入院

因发生继发性甲状旁腺功能亢进，于是住院行射频消融术，术后因低钙血症，予以间断给予葡萄糖酸钙泵入。

水肿

5 天后，患者右手手臂水肿，但并没有引起重视，未予特殊处理。

皮肤溃败

两个月后，患者透析后晕厥送入急诊抢救室，出现右上肢皮肤破溃坏死，创面 100% 黑痂，伤口大小 22 × 8 cm，疼痛评分 10 分，只能行同种皮肤移植术。

治疗

手臂水肿后 107 天后，患者完成植皮手术。

病例探讨

为什么会出现上述情况？

首先排除药物本身的问题。

葡萄糖酸钙算得上是临床中的常见用药了。可用于钙缺乏、过敏性疾患、镁氟中毒时的解救、心脏复苏等疾病和场景。在这一病例中，患者有低钙血症，符合适应症。

接下来再看给药方式。

该病例使用了泵入给药。微量注射泵的持续推注会加大药物外渗；加之，患者自身肾功能不全、心功能不全多年，其血管弹性降低、血管脆性增加、通透性增加，本身就更容易发生液体外渗。因此，少量缓慢的渗漏致使患者对外渗的不适反应不能及时感觉，才会造成了局部组织坏死。

除此之外，给药方式不当，还可能造成过敏性休克、急性喉头水肿等严重不良反应。

在葡萄糖酸钙的说明书中也有提示：脉注射时如漏出血管外，可导致皮肤钙沉着症，其特征是皮肤异常钙盐沉积，临床表现为丘疹、斑块或结节，可伴有红斑、肿胀或硬化，严重情况可致组织坏死、溃疡和继发感染。

因此，在临床实践中，了解如何正确、安全地使用葡萄糖酸钙注射液，十分必要。

静脉滴注 vs 静脉推注

二者有何区别？如何选择？

目前，临床中葡萄糖酸钙注射液常用的给药方式有静脉滴注、静脉推注。此外，临床中也有前面病例中提到的微泵给药，本文暂不做过多探讨。

三种给药方式在过滤方式、低速控制、输液量方面均有所不同（表 1）。

表 1：三种给药方式的对比

总的来说，静脉滴注和静脉推注的最大差别，主要在药物浓度和滴速的控制上。

使用静脉推注，一方面无法精确控制滴速度，可能导致血钙浓度突然升高，从而使皮肤、黏膜和毛细血管扩张，心肌兴奋，心率加强、加快，造成心律失常等不良反应。另一方面，静脉推注稀释程度不足，会让高渗透压、高浓度压葡萄糖酸钙药液进入静脉后直接作用于血管壁，引起血管收缩和痉挛；当药液漏出血管外，可致注射部位皮肤发红、出现皮疹和疼痛，造成脱皮和组织坏死。

整理近十几年葡萄糖酸钙相关不良反应报道，也能发现多是采用静脉推注的给药方式。

（下滑可查看相关研究报道）

报道 1：静推速度不精准（138 例）

江苏一家医院对 138 例注射葡萄糖酸钙的病例进行回顾性分析[6]，其中静推组为 10% 葡酸钙 10mL + 10% 葡萄糖注射液 10 mL, 静脉推注 < 20 min；静滴组为 10% 葡酸钙 10 mL + 10% 葡萄糖注射液 100 mL, 静脉滴注 > 30 min。结果显示静推组不良反应发生率 15.9%，静滴组不良反应发生率 5.8%。

报道 2：静推泵注加大外渗刺激血管（2 例）

58 岁男性患者，因皮肤过敏给予 10 %葡萄糖酸钙 10 mL + 50 % GS 40 mL 缓慢静推后出现轻微外渗，未特殊处理，数日后外渗中心出现结痂，局部组织坏死；4 岁女性患儿，低钙抽搐抢救，给予 10 %葡萄糖酸钙 7 mL + 50 % GS 20 mL 静推后出现轻微外渗，但有回血、静推稍有一定阻力，未及时回报，第二日局部出现大水疱，基底部苍白，后创面形成黑痂，形成坏死组织[2]。

报道 3：静推注射速度过快、浓度过高（47 例）

在静脉注射葡萄糖酸钙发生敏性休克的 47 例患者中，43 例发生在给药 30 min 以内，注射方式 82.98% 为静推[3]。

既然静脉推注的方式有一定短板，那么采用静脉滴注是否减少不良反应的发生呢？

研究显示，静脉滴注或深静脉泵注，可减少 10% 葡萄糖酸钙注射液的不良反应发生。

糖水 vs 盐水

葡萄糖酸钙溶液如何稀释？

但同样地，静脉滴注的给药速度也是有讲究的。

目前，国内外共识与药典等，对于葡萄糖酸钙的给药速度和剂量都给出了具体建议（表 2）。

表 2：国内外主要共识与药典对葡萄糖酸钙用法用量的建议

除了控制速度，稀释浓度、延长给药时间，也是减少不良反应的关键措施。

葡萄糖酸钙溶液的稀释，使用「糖水」或「盐水」皆可，但适用场景稍有差别。临床场景中，用 10% 葡萄糖稀释，更多地适用于低糖血症、高钾血症患者、需要补充能量和液体的患者，而氯化钠稀释则适用于纠正高渗状态、低氯性代谢性碱中毒，以及糖尿病等高血糖情况。

目前，临床已经有 1% 100 mL 葡萄糖酸钙氯化钠注射液可直接静注，使用更加方便，同时质量稳定，也更加安全。

相关研究中[10]，A 组 10% 葡萄糖酸钙 10 mL + 10% 葡萄糖注射液 10 mL，静脉推注 < 20 min；B 组 10% 葡萄糖酸钙 10 mL + 10% 葡萄糖注射液 10 mL，静脉滴注 > 30 min；C 组 1% 100 mL 葡萄糖酸钙氯化钠注射液静脉滴注，静脉滴注 > 30 min。结果显示 1% 100 mL 葡萄糖酸钙氯化钠注射液静滴不良反应最少，相较于 B 组输注时间也显著减少（表 3）。

表 3：患者不良反应与用药时间[n（%）]

在用量上，1% 100mL 葡萄糖酸钙氯化钠注射液用于不同适应症，也有差别：

用于低钙血症一次 1 g，需要时可重复；

用于高镁血症一次 1～2 g；

用于皮肤组织氟化物损伤每平方厘米受损面积应用葡萄糖酸钙 50 mg；

用于氟中毒解救一次 1 g，1 小时后重复，如有搐搦症，可一次 3 g。

此外，如果有经微量泵注射给药的情况，建议中心静脉置管或 PICC 给药，避免药物外渗。

如经外周静脉给药，应选择粗且清晰的血管，避免下肢外周静脉留置针给药。

小结：葡萄糖酸钙使用的 5 个要点