常见头痛疾病诊断要点及头痛问诊流程

今天我们回到“头痛学习”,来总结一下常见头痛疾病的诊断标准,以及遇到头痛患者时的问诊流程。问诊是我们诊断疾病的关键,病史为王道,修炼好问诊的基本功,才能更准确、更快地诊断疾病。

常见头痛疾病的诊断要点

紧张型头痛

Keypoints: 轻中度头痛、紧箍样或压迫性头痛、无恶心呕吐、可有畏光或畏声、单次持续时间30分钟-7天

解读:程度的鉴别以是否影响日常工作生活为依据,若日常工作生活不受影响,为轻度;若影响日常工作生活,但可以继续工作生活,为中度;若日常工作生活被迫中止,为重度畏光和畏声可出现其中之一,一般不会出现恶心呕吐,这是可以与偏头痛相鉴别的点。常见的诱发因素有压力、情绪影响。若每月发作<1天,既往发作在10次以上,为偶发性紧张型头痛;若每月发作在1-14天,超过3个月,既往发作超过10次,为频发性紧张型头痛;若每月发作在15天以上,超过3个月,为慢性紧张型头痛。

注:在《国际头痛分类第三版(中文版)》中是翻译成“紧张头痛”,不是通常认为的“紧张头痛”,一字之差,个人认为是非常有必要关注的,在之前的推送中也给出了个人的理解,“型,代表类型”,“性,代表性质”,紧张型头痛更多的是强调头痛发作时“紧箍样、压迫感”这种感受,丛集性头痛则因为有“丛集期”的存在,所以强调头痛发作的性质。

偏头痛

Keypoints: 中重度头痛、反复发作的单侧头痛、搏动性头痛、可有恶心呕吐、可有畏光和/或畏声、日常体力活动可加重,单次持续时间4-72小时、可有先兆

解读:程度的鉴别与前面讲的相同,偏头痛的疼痛程度一般比紧张型头痛剧烈。在头痛的时候可伴随恶心呕吐、畏光畏声,或者对气味敏感,以上的症状可伴随出现其中之一或其中几项常见的诱发因素有疲劳、压力、睡眠过多或过少、脱水、饮食、天气变化、情绪影响,女性患者则很多与月经周期有关,另外还有一部分患者有卵圆孔未闭,这也是引起偏头痛的病因之一,不应忽视。关于先兆,常见的先兆症状有视觉先兆(闪光点、栅栏状条纹)、感觉先兆(麻木感)、语言/言语先兆、运动先兆、脑干先兆和视网膜先兆。偏头痛的发作是一个过程,发作时间不是只有头痛的那一段时间,完整的偏头痛过程包括前驱期-先兆期(若有)-头痛期-缓解期-恢复期,在前驱期就会出现如疲劳、注意力难以集中、颈项部僵硬、恶心、打呵欠、对光线/气味敏感等症状,在头痛之后的缓解期也会出现类似的疲劳、颈项部不适等症状,为后期症状。若每月发作在15天以上,超过3个月,为慢性偏头痛。在诊断的时候,无先兆偏头痛,需要符合诊断标准的头痛发作在5次以上,有先兆偏头痛需要符合诊断标准的头痛发作2次以上。

偏头痛视觉先兆

完整的偏头痛发作过程

丛集性头痛

Keypoints: 重度头痛、反复发作的严格单侧头痛、以眶周和颞部为主、伴有自主神经症状、单次持续15-180分钟

解读:丛集性头痛是一种重度或极重度的头痛,特点是严格的单侧眼眶、眶上、颞部头痛,并且伴有与头痛同侧的自主神经症状,如结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、眼睑水肿、眼睑下垂、瞳孔缩小、前额面部出汗,以及烦躁,以上的症状至少出现1项。丛集性头痛多见于男性,这与偏头痛多见于女性分别是两个疾病在流行病学上的特点。丛集性头痛连续发作持续数周或数月,为丛集期,若未治疗的情况下,至少2个丛集期持续7天-1年(多为2周-3个月),缓解期在3个月以上,为发作性丛集性头痛;若符合丛集性头痛的诊断标准,并且至少1年内无缓解期,或缓解期少于3个月,为慢性丛集性头痛。

缘于鼻窦疾病的头痛

Keypoints: 头痛的发生与鼻窦疾病在时间上密切相关、鼻窦疾病的加重或减轻会导致头痛的加重或缓解、按压鼻窦会加重头痛、有鼻内镜或影像学证据

解读:由急性或慢性鼻窦炎引起的头痛也很常见,容易误诊为偏头痛或紧张型头痛。把握好头痛的部位和与鼻窦疾病的关系,在掌握临床表现的同时注意收集影像学证据也是诊断的关键。

补充几种头痛的诊断要点

新发每日持续头痛

Keypoints: 起始即为每日持续头痛、有明确的头痛起始时间、头痛没有明显的特点

解读:这类头痛的患者会告诉你“具体是哪一天的什么时候开始头痛的”,就像打开了头痛的开关,并且这类头痛不像偏头痛、紧张型头痛或者丛集性头痛那样有明显的特点,但“没有特点也是一个特点”。诊断这类头痛需要头痛发作持续在3个月以上。

持续偏侧头痛

Keypoints: 严格单侧头痛、中重度、吲哚美辛特效

解读:这类头痛需要与偏头痛和丛集性头痛鉴别。与偏头痛鉴别主要是因为“偏侧头痛”,这类头痛是严格的偏侧头痛,但偏头痛并没有说是严格的偏侧头痛,因为偏头痛也可以表现为枕部、颞部甚至前额的胀痛;与丛集性头痛鉴别主要是因为两者都会有相同的“自主神经症状”,但是这类头痛有特效药,治疗量的吲哚美辛绝对有效,丛集性头痛没有这样的特效药。

阵发性偏侧头痛

Keypoints: 严格单侧头痛、重度、吲哚美辛特效

解读:这类头痛需要与持续性偏侧头痛的区别是程度更重,发作更频繁,每天可发作数次或数十次。与丛集性头痛的区别主要也是在发作频率和单次发作持续时间上,丛集性头痛发作次数更少,频率跨度大(1次/隔日-8次/天),单次持续的时间长,阵发性偏侧头痛发作次数多,频率在5次/天以上,单次持续时间短,并且同样吲哚美辛特效。

头痛问诊流程

头痛的问诊和头晕等神经内科疾病的问诊相似,也是要抓住时间、程度、性质、部位、诱发因素、缓解因素、家族史等几个点来问。

本人自创了一个头痛问诊歌诀,希望可以有助于问诊的顺利进行:

时间因素摆第一,

首复频率和维持;

二问部位三性质,

先兆前驱和伴随;

日常活动可相宜?

缓解方式莫忘记;

诱发因素家族史,

基础疾病须知悉。

下面就围绕这个歌诀来做一些解释。通过学习,个人同意一些老师的观点,认为时间是最重要的一个点疼痛时间,包括是第一次发作,还是反复发作;发作的频率是怎么样的;每次发作持续多长时间。其中,如果是反复发作的,还要问每次发作的疼痛是否是一样的,因为同一个患者可能同时有紧张型头痛和偏头痛,可能以前的头痛是偏头痛,现在的是紧张型头痛,“每个患者都有得各种头痛的权力”。“首复频率和维持”,就是首次发作还是反复发作,频率和每次疼痛持续多长时间。疼痛的部位和性质一般不会遗漏,痛在前额、后枕部、颞侧、头顶还是眶周;疼痛是胀痛、刺痛、搏动性疼痛还是紧箍样疼痛等。“先兆前驱和伴随”是针对偏头痛的,尤其是“先兆和前驱”,伴随症状除了偏头痛,很多其他的头痛也都会有。“日常活动可相宜?”这是一个问句,头痛对日常活动的影响,以及日常体力活动是否会加剧头痛程度,可以判断头痛程度,也可以作为诊断偏头痛的依据之一。“基础疾病”是指患者是否有一些内科疾病会导致头痛的发生,比如高血压、失眠、感染、脑血管畸形、卵圆孔未闭,需要完善相关检查的就该完善,有些隐藏的病因患者并不一定知道。

问诊还是需要在临床多问、多磨练才能形成自己的习惯,才能做到在每次问诊时都能尽可能获取到详细的信息,病史是王道,问诊是首要!

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