JT叔叔偷偷教-6.2.2杂病-痰饮、水肿、肾气丸(12031202)

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杂病痰饮篇：苓桂朮甘汤， 肾气丸，甘遂半夏汤，大小青龙汤，木防己及加味汤，泽泻汤，厚朴大黄汤，葶苈，大枣泻肺汤，小半夏汤，己椒苈黄丸，小半夏加茯苓汤，五苓散

水肿病篇：麻黄附子甘草汤，麻黄加朮汤，防己黄芪汤，越婢汤，防己茯苓汤，甘草麻黄汤，越婢加朮汤

刚刚上堂课差一个小题，讲到感冒这个人人从前一直以来感冒一直没有医到好的很痛的话，我想至少平常要把少阴和厥阴要补好一点。那么如果是补厥阴我建议当归生姜羊肉汤效果会比较好。如果这个人感冒常常会发到厥阴的话。（问：）天气热没有那么的适合，可是如果这个人到了夏天她都还有月经痛的问题那我觉得还是可以的。厥阴病这种驱邪的方子，比如乌梅丸、当归四逆汤呐，用一用。那清到一定的程度还是要回头用当归生姜羊肉汤把厥阴经补强起来。然后说少阴病，很多朋友感冒都是发少阴，像扁桃腺什么的，可是如果来来去去都是少阴病，那可能要吃一段时间猪皮汤（猪肤汤）把少阴补起来这样才不容易一而再再而三。我自己在家里面给我妈妈用猪皮汤，我妈每次感冒都是扁桃腺先痛，到一定程度你就用真武、麻附辛，滴到某种程度就会好一点，她通常到这个时候就会说她手心发热。那这种时候你会觉得可能比较需要用猪皮汤，把她这个少阴经阴虚的问题不起来，这样才不容易再感冒。那我妈妈就拖着，说“我算是很少感冒的，我算是很健康”。那这样也好，自我感觉十分之良好。……..的blog里讲“有不少人跟他讲吃猪肤汤的效果比几万块的保养品还有效”。如果你感冒本来就要发少阴，你就当吃美容也好。就是猪肤汤多吃几次，把少阴的系统补强起来。当然小孩子如果容易扁桃腺发炎的话，那就用小建中汤啦，或者夏枯草煮鸡蛋，但这个大人的话我觉得猪肤汤还是不错的选择。六经的虚损到里面的两经，你还是要想办法让它达到收功的程度。每次都是感冒就来麻附辛、真武，可是呢医好下次感冒又是麻附辛、真武，你好像觉得每次都没有进步。…….所以让自己身体越来越好还是很重要的事。

你们想厥阴篇继续教下去还是讲痰饮篇？…..（认同讲痰饮篇）

从卷十四的28条开始，在桂林本的编排咳嗽篇后紧接着就是痰饮篇。其实痰饮篇的一些东西我在一开始上课的时候已经和同学讲过了，可能我想同学到现在忘记了。张仲景卷十四的第26条，饮病就是身体里有痰，那我们说这个水渗到外面来就叫做饮。这个饮分成四种： 一个叫痰饮，一个叫悬饮，一个叫溢饮，然后还有一个叫支饮。这个痰饮的痰古字通于淡，淡字通于荡，那痰饮就是渗到组织之外的不要的水分。在组织之内的叫水肿。那张仲景说痰饮也就是这个荡饮，就好像一碗水打翻了泼出来了。如果是悬饮的话，是以这个人主观感受来分，就是这个人的组织渗出来的水主观来讲会有扯痛感。所以最标准的悬饮是肋膜积水啊，哪里积水啊，这种十枣汤证那种通常都是以扯痛感为主的，这叫悬饮。那溢饮是指这个水泼出来到四肢，我们以前教青龙汤的时候有教过，就是大小青龙汤在打的，就是有的时候手的肉里面有一点一点痛，那这个是死水刚好在肌肉皮肤的缝隙里塞到，那有的时候手脚痛，那个是溢饮。那那个支饮，会感觉到胸口有一坨东西哽在那里的哽痛，所以悬饮是扯痛，支饮是哽痛。那这个支饮的话，张仲景的说法这是支饮在泽泻汤证有讲过，就是晕眩，另外一个是木防己汤证，那是心血管疾病。所以你会知道张仲景讲的这个支饮往往是痰在血管里面造成的血管不通。我们今天可能会说是这个三酸甘油酯把这个血管管壁粘的一层像油一样的东西，那这些东西张仲景分类就把它叫做支饮。所以我之前和同学讲过，我们治疗心血管疾病 比较现代的中医会放一点活血药，什么丹参啦三七啦五灵脂啦这类活血的药，但是如果是老派的中医觉得心血管病不是淤血是淤痰，所以老派的中医的话会用防己啦薤白啦这种清痰的药为主。当然两种都有一定的可行性，因为你要清血管里的痰用加一点活血的药也是可以的，所以说不是一定不能用活血的药。如果真的是痰的话那个是油脂的堆积，你用化瘀的药其实不对，能够把血块溶解的药其实不见得会把油块溶解掉。至于他说后面27、28、29这些条文，什么水在心。。。

27条说水在五臟会有什么状态，这个就知道一下，比如说他说“水在心”，就是痰在心就会心口哽哽的然后呼吸不畅快，或者会有一点要发气喘的感觉，这个我们胸痹篇讲了很多，水在肺就要吐痰小青龙汤证皂角丸证，水在脾身体会发肿，那就要去脾湿为主，那也不见得叫痰。水在肝就会让人觉得肋骨会不舒服，一打喷嚏就会胁痛肋骨痛，水在肾就会心下悸，标准的方比如：类似什么苓桂味甘汤、苓桂枣甘汤之类的都是治疗水在肾。知道一下就好了。

28条有点可看性，他说“心下有留饮，其人必背寒冷如掌大，咳则肋下痛饮缺盆”。如果这个人的痰是塞在这一块的话呢，张仲景提出来一个主证，是说这个人如果在自己肉体胃的这个区块有痰的话，那通常在背后这一块会主观的感觉有一块巴掌大的地方在发冷，这个在临床虽然不是三天两头见得到，但是是见得到，如果你有这样的状况，就是背后感觉背寒如巴掌大，那开药的话要开苓桂术甘或者小半夏汤。就是以晕眩为主证或者是这个人平时就是有痰那就苓桂术甘，如果这个人以呕吐为主证那就小半夏汤。他说“咳嗽则肋下痛饮缺盆”这个就知道一下。这个就更少一道了。

29条呢也是看过去就算了，如果没有讲到很相关的药方知道就可以了。他说如果你胸腔里面有痰（我这里讲白话讲就用“痰”，但是你知道张仲景用的是“饮”这个字）。他说如果有死水塞在胸腔的话，就一定会“短气而咳”，呼吸的时候觉得好像吸不进来吐不出去，然后容易口渴，而“四肢力竭痛”，这一条临床上的功用是在讲其实有些人的手脚酸痛甚至是是痛风，只是客证，不是主证，真正的主证是这个地方太实了。所以呢如果能够把握，你遇到手脚酸痛甚至是是痛风的患者，你要去考虑是否有死水在胸腔，而不是一味地去治手脚的酸痛，这个是本末的问题。

30条是讲到我们自己平常过日子要稍微反省一点的状况。它说一个人很容易变成痰证的患者，通常都是“食少饮多，水停心下，久久成病”。什么叫食少饮多？就是现在很多人一餐饭只吃半碗饭，但是饭后喝300cc的果汁。一天五蔬果，消化一定有一些消化不干净的冷水在身体里面，那堆到后来就变成痰证。我觉得接触中医以来都让我觉得现在人的保养方法都蛮要命的，也不知道这算不算生机饮食，我也不要把什么问题都推给生机饮食，主要就是台湾水果生产太多，所以政府要宣导大家帮忙把这些吃掉，帮果农销掉。因为台湾很能长水果，又没有充分的外销管道，所以就宣导要一定要吃这些蔬果，像这种宣导你在西藏会有吗？（问：28条用附子汤。。。？）附子汤有对的地方是他有白术，可是呢其实我们以临床来讲的话中焦的痰小半夏或者苓桂术甘比较有效，对，附子汤是肾虚加xxx虚这个打的位置其实不是完全一样。附子汤他的肾虚是整片背都在发冷，不是一块发冷。所以如果吃东西会有这个习惯的人堆的濕氣冷水在这里的话，严重的话会心悸，可能心臟不是很舒服，那違者短氣，就是那人呼吸就不会那么的有肺活量，就是这里被水塞住了。那么他说“脉双弦者寒也，脉偏弦者饮也”，单拿这个脉象来讲，也不能一概而论，就像是如果一个人很容易紧张，一紧张就消化不良的，那他的脾胃脉也是一搭就是弦脉，是不是？那这个也是偏弦，是神经紧张的脉。所以你也不能说这样的患者绝对有痰，但是我们反过来说给它放宽一点，有这种冷水塞在那里的脉，通常局部性的脉都是比较弦一点的——就是不是少阳病。你比如说小青龙汤就是肺有痰，那小青龙汤证的人，脉一把，弦的，苓桂术甘汤是中焦有痰，苓桂术甘汤证的患者你把他的脉通常右手是弦的。可是如果这个人所有的脉都是勒成一条的，那你就会想，可能不是痰，可能这个人体是很寒，他的脉因为这个寒而缩起来了。

然后31条它就说，如果这个人的痰没有很凶，只是让他觉得短气，就是稍微上楼梯啊或者走快一点好像觉得有一点喘不过来的话，这个有点尾饮，不严重的。那这个不严重呢，金匮要略里面有加一句“当从小便去之”，那金匮要略里面有一句苓桂术甘汤和肾气丸都可以用。你要从脾胃把痰代谢掉，用苓桂术甘是可以的。那你要加强你的肾的代谢功能把多余的水冲掉那也是可以的。容易发喘的这种痰，那你用补脾补肾这种方法就很不错，就不要用太凶狠的方法伤到元气，用补法就好了。我不确定桂林本有没有这句话，但是金匮要略里是有，就是痰饮要温药合治，就是用温补的方法让你把不要的水冲掉，这样对身体的比较好负担也最少。当然有一些龟毛的医者说，苓桂术甘汤比较治吐气没有力，肾气丸比较治吸气没有力。我说这样讲没对啦，通常我们诏书开药，如果有人说他比较喘，你就问一下“你是吐气吐不干净还是吸气吸不进来？”。如果吐气吐不干净就苓桂术甘汤多吃一点，吸气吸不进来就肾气丸多吃一点。这样说也是可以啦。甚至所谓短气而有尾饮哦，就是气喘病要调理体质也是这样调，就是温药合治，通常如果你不是那种发到很凶的气喘病，就是发得很凶的气喘病你可能要用马钱子把它镇压一下，或者是我们教胸痹的时候用的苓杏甘、橘枳姜汤把这个废气打开。如果是偶尔要发喘的，那你就温药合治，肾气丸苓桂术甘汤这样就可以了。

32条要教一个有一点凶猛的汤，叫做甘遂半夏汤，这个汤同学要记得还有一味药是蜂蜜哦。如果中医考试很多人会答错会忘记有蜂蜜。比如考题问“请问甘遂半夏汤有几味药？”那你把它背下来是4味药，那就错了。甘遂半夏汤他说“甘遂大者三枚”，大者三枚吃死你。安全版的计量是甘遂1钱，到药房去买要买炙过的。“半夏3钱，芍药5枚”，算了，芍药5个很大了，6钱可以了。甘草3钱，这样子比较安全。用两万水煮成半碗水，再加半碗蜂蜜，然后再煮一煮再喝。甘遂半夏汤是什么样的一个脉证？他说病人的脉你把起来是比较沉在底下的，但是你不看脉象也可以，主证是这个人他会拉肚子，他会觉得拉肚子的这个当下好像人会比较松一点，可是拉完肚子后继续觉得他的胸口心下胃的地方还是塞的硬邦邦的，并没有因为拉肚子而比较松开来。这个是在讲，如果将这个汤证的病机，他的身体有一坨痰塞在这个地方，身体很努力地想借着拉肚子把这陀痰拉掉，可是这陀痰卡在上面下不去，因此你要用甘遂半夏这种把痰引下去的药，再加很多的芍药把这个中焦以上的痰扯到肠道里面去，这样才可以拉掉。这个方子你不能说没有用，因为偶尔还是遇得到这种情形，所以这种又有蜂蜜又有甘遂的这种开法其实和我们没有特别教的大陷胸汤有点像，就是要把上面的痰扯下来拉掉，所以你就说这个他拉肚子，可是拉肚子的时候会觉得好像这个拉肚子是要很努力地扯掉这里塞住的一个东西，可是那坨东西依然是塞在这里的，这时候就要用半夏甘遂芍药这样一起用的药物，把它往下扯。那你说甘遂用1钱怕是还太难受的话，因为甘遂1钱还可以很凶骇，有类似比甘遂不凶一滴滴的那就是牵牛子，你把它改成用2钱牵牛子也可以，但牵牛子也还是凶哦，都不是吃下去很舒爽的药。可是呢甘遂半夏汤证如果用今天的医学角度来讲的话，有一些人的腹水要用甘遂半夏汤来抽，不是大部分的腹水哦，大部分的腹水要用己椒苈黄丸比较好抽一点，有一部分的腹水患者如果你有这个证头的话你要用甘遂半夏来抽。另外就是这样的一种因为有痰卡在中上焦造成带长性的腹泻的患者，你如果去给西医看的话，在西医的检查系统是没有办法找到病因的。因为中医说的痰这个概念在西医没有具体的数据或者超音波可以照的出来的，因为它（痰）是你身体里面的一体。那所以呢这样的一种患者如果给西医看西医会说你是神经型腹泻，就是你的肠胃在发神经一天到晚在拉肚子，但是其实不是，在中医的角度就是它（肠胃）会发神经一定有个原因在那里的。所以你要让它这个神经可以打下来，他那拉肚子才可以停。问：。。？不是不是，肠燥证不一定见得是甘遂半夏汤证，因为肠燥是挂宋本四逆散的多，就是这个少阳区块的失调造成的比较多。所以肠燥证如果你没有这里哽到了的感觉，那还是温胆汤、四逆散比较好。但是偶尔西医说你的肠胃在发神经的时候，那还是知道要要看看有没有这个症状。因为这个症状除了甘遂半夏汤外你也没有其他方好用，那他就一直这样拉着拉着，就一种带长性的腹泻。其实现在讲其实有点无聊，因为这个汤证真的是比较少。问：。。。？什么样的腹水？肝硬化的腹水用蝼蛄打粉装胶囊，然后1天吃20克，如果是肝硬化的话。蝼蛄你知道吧，那有点像蟋蟀一样的东西。但是呢甘遂半夏汤主治的范围，曾经有个大陆的医案，一个妇女的肚子是异常的肥胖，并不是整个人平均肥，这个肚子的肉是一坨一坨的，我不是说后腰，后腰就要补带脉了。腹部这个肥肉特别之厚，这个时候就要用甘遂半夏汤，这个方是腹部脂肪的抽脂方。那那个腹部是特肥的那也要用甘遂半夏汤来抽脂。就是中医的痰和西医说的油好像有一点搭道。所以异常的肚子特肥就可以用用看。问：…？答：痛死你哦。这个汤没有打到的话这个要很凶哦，我就说啤酒肚要看有没有绕到后腰的话，要没有绕道后腰的话甘遂半夏汤比较有胜算，但是你身体受到的撞击可能不亚于西医的抽脂手术。反正讲到减肥的方就有人眼睛会亮起来，是不是？哎，拿甘遂减肥，感觉中药像在造什么孽一样。

那这个33条这个苓桂术甘汤其实以前教过。所以这个复习而已。“脉沉弦”容易胸口发闷呐发哽呐，容易头昏的，那就从苓桂术甘汤开始医起。

那34条也是教过的，就是十枣汤，就是你这个胸口有扯痛感就用十枣汤，但是十枣汤也是很凶猛的汤，甘遂芫花大戟都有，所以不要用十枣啦，用一百颗枣煮一锅浓浓的枣糕，然后滴一滴混在一起喝。但是呢比较讨厌的就是那个悬饮，会有那种扯痛的那种积水的病，你不用十枣汤还真是没有办法收得这么干净。有一些事可以用少阳系统的药，旋复花之类的东西，之前有教过一些疑似少阳方，就是抽痰的方，没有这么凶的，你可以姑且用用看，但是以力道来讲还是十枣汤比较有力。所以现代的张仲景派有个论证，就是腹水到底要不要用十枣汤？因为比较严谨的基本教义派的张仲景派的学者会认为十枣汤是抽肋膜胸口的水，不是抽腹水的，可是那个肝癌肝硬化的腹水你说用可不可以用十枣汤来抽，那也可以，可是就是没有那么乖，当然你用十枣汤抽了以后马上就要用那个人参煮的浓汤给他补，就是不让他虚死，但是呢如果我们要当比较乖的张仲景派的学者，十枣汤还是抽肋膜胸口这边的比较适当一点 那当然我们还要考虑我们少阴病有讲过，如果这个人的积水是从少阴病来的，你要先把少阴病治好，不要随便抽，因为少阴病的问题你要用附子剂把他的心肾之阳恢复让他自己退哦，你用十枣汤乱抽一通就要抽死人了。问：…? 答：我刚才说的十枣汤是用来抽腹水，但是那个患者本身已经太虚了所以要煮参汤，如果你只是肋膜积水有扯痛感，就是不是那种大绝症最末期的话，其实十枣汤小剂量一点小抽一下，这样子，就是你小小抽一次，然后休息一两个礼拜，然后再抽一次，就是不要把自己抽伤。

就是 35条的溢饮我们教大小青龙汤已经讲过了，就不再讲了。

36条的木防己汤在教胸痹的时候已经讲过了，心臟病的患者，主症就是“脸发黑脉沉紧”，这个人喘胸口发闷，整个胸腔到胃都是硬邦邦的，那至于说这样的心脏病里面的痰，要扯痰的话那个利器就在防己这味药，那要融掉这个痰，如果不是guo得厉害的痰用生石膏就可以，那如果guo得很厉害的痰就要用芒硝。就是这样一个治疗心血管疾病的一个方子。那所以呢虽然主要是在治疗心臟病，但是如果这个人有脸发黑胸口哽哽的状况，可能治到别的东西？木防己汤抽腹水来讲的话也可以用，比十枣汤温和。有一些水肿病如果主证合了的话可以起用，但是有一些水肿病是主证很没有合到，因为其实一般慢性的心肾阳虚的水肿你用调理的真武汤实脾散，可是偶尔这真武汤实脾散开下去就是不退，可能那个不退是因为血管内部的阻塞，那就要用木防己汤来抽，所以你摆在真武汤实脾散后面当做备用，当然他的这个抽法，我觉得有点挂得太远了，因为我觉得不一定会那么有效，也不见得小病区要用到这么凶的药。因为你知道皮肤下的脂肪瘤，如果是一颗两颗死不了人那就放着，如果多的话那木防己汤可以抽到。只是这是有点风险，因为防己用了肾臟会很累，所以你考虑看看用一帖，觉得皮肤地下有小一点，再补补肾，然后再用一次，不要太凶猛。这个不包括已经纤维化的，纤维化的要用牡蛎壳才能把纤维化的部分弄软一点。

37条泽泻汤，老朋友啦，不管是站着坐着都觉得天旋地转的头昏，睁眼闭眼随时随地躺着站着都觉得晕眩都觉得晕的用泽泻汤。防眩汤是闭起来眼睛比较不昏啦。支饮，张仲景说支饮那这个人可能是血管里有痰，弄到这个人脑缺氧，那泽泻可以把血管里头的油抽调的一种药。

38条有点讨厌，这个方放在那里，1800年来没怎么用过。他说，如果支饮你觉得胸口塞塞的，那你就用厚朴和大黄来打。这个方放在那里可是直到现在我还没找到一个医案可以用。这个是张仲景方中超冷门方。怎么办？所以如果胸口哽哽胸口塞塞，如果从某个角度来看，这其实也是有道理的，因为大黄如果不当泻药，那它其实也是超级活血药。就是把血管里的东西冲开，但是到底是什么程度的需要用的这个方历代中医都绕过去了，那我也不要硬着讲。

39条葶苈大枣泻肺汤这个是咳嗽篇教过的，这一条的内容你们是前一阵子是不是用过？是不是闭塞，哦是胸口塞住了，就是又像咳嗽又像气喘，胸口塞住了感觉是呼吸又困难对不对？那你说为什么要归类为支饮呢？它的确是支饮。葶苈子这味药主治的地方就是血管内部的水压过高。所以现代中医葶苈子是治疗心衰竭的特效药，肾臟发生带长反应，血管里面的水压越来越高，然后心脏就会衰竭。那这个机转是葶苈子在管的。所以咳嗽篇的葶苈大枣泻肺汤如果这个人真的是胸口哽到不能呼吸了就用这个方是没有错的。

40条是不是叫做支饮我也不知道，因为这条的主证就是恶心，那小半夏汤一晚半夏和汉朝半斤的生姜，就是这样一个结构，可是对于这个消化轴的器官里面有痰饮而造成这个人不断有呕吐的反应，那小半夏汤是最基本的开法，就半夏生姜。可是如果你说病机，多多少少还是让人觉得暧昧的地方，就是小半夏汤他的那个所谓的支饮的饮到底是在哪里？如果我们把胃想象成一个袋子，他是在胃袋里面内呢？还是在胃的组织的缝隙呢？还是包在胃的外面？这个中医的理论如果我们那个去对西医的解剖学的话，还是有点模模糊糊的。那同样是中焦有痰饮，为什么苓桂术甘汤治疗的中焦痰饮比较发成晕眩，而小半夏汤治疗的中焦痰饮比较发成比较发成呕吐呢？那这个也是那现代的解剖学来思考的时候是有点模模糊糊了。所以我觉得我们就抓住睁开啦，反正就是发现晕眩比较厉害的就用苓桂术甘，那发现呕吐吐水比较多的就用小半夏。从前阳明篇吴茱萸汤的条文就说小半夏汤和吴茱萸汤是互补的方。就是吃东西就要吐就用吴茱萸汤，可是如果你吃了吴茱萸汤反而更吐，那他就属上焦，那敢情用小半夏汤。我曾经经验过这件事，就是我以为我呕吐是吴茱萸汤证，吃了以后反而更吐，后来用小半夏汤就好了。然后那样子的一个换药的过程，我的主观感觉就是吴茱萸的痰是从下面往上的，是用吴茱萸汤把它往下面走的，可是小半夏汤的痰是从上面往下盖的痰的。所以你用吴茱萸汤打小半夏汤证会打不到，那是用主观的感觉来讲。那至于苓桂术甘汤他根本不是发作在呕吐，不考虑。所以小半夏汤跟吴茱萸汤对照的话，吴茱萸汤是开低下往上的痰，小半夏汤是开从上面盖下来的痰。说不定从肺下来的也说不定，这个姑且勉强乱讲一通啦。一开始张仲景没有现代解剖学的观点，所以我们现在在硬扣哦，我都是象征性的讲。

41条 己椒苈黄丸，他说是肚子胀起来，口干舌燥，肠间有水气，就是水不在肠子里，是在肠子和肠子之间，比较有点像腹水的调调，可是你如果真的是肝硬化的腹水又不对。因为肝硬化的腹水是血管里面问题，因为肝硬掉了，本来要进肝里面血管的血进不了肝，然后那个血被塞在一边，再从血管壁渗出来。那这个就要治肝，要让肝软掉以后血进的去才可以治本。所以肝硬化的治水不是中药里的抽水方能够完全解决的啦。那个肝硬化的要点是赶快要多吃一点大黄蛰虫丸之类的让肝软一点，就是要让血回得去才行。但是如果是不直接对到肝硬化的腹水，或者说是肝硬化的腹水我们今天只求治标不求治本的，那己椒苈黄丸还是可以用的。因为它是小小颗的药丸梧桐子大的药丸，而且1天只用稀饭吞三颗，以凶狠度来讲非常不凶狠，跟厉害的药比起来他算很温柔的啦。药物里面防己和花椒里面籽，跟葶苈子跟大黄等份做成药丸。己椒苈黄丸当然一部分的腹水是可以用啦。还有因为痰塞住的一种气喘，或者如果用中医的话讲，因为痰塞住造成的气喘，可是用西医的讲法这个肺部造成的心臟衰竭，就是这个人心跳不了是因为肺源性的心衰竭。这时候用己椒苈黄丸。因为我们中医没办法检查这么细，中医只能说你这气喘把痰塞住了不起了，但是西医的讲法是肺源性的心衰竭。还有一个情况己椒苈黄丸是有可能用的，就是妇女月经塞住下不来，就是经闭，但是最轻的经闭我说山楂煮红糖水喝喝也就通了。稍微再多一点就是可能你的组织里有水塞到月经不通了，己椒苈黄丸比较有效。那再来呢小半夏汤里面再加4两的茯苓做成这个小半夏汤加味汤。这个小半夏加茯苓汤的效果怎么样呢？他说隔间有水气，我们假设隔间就是这个位置，主症是呕吐眩悸者，就是不只是吐，同时又头昏或者是心悸。这样子的方子今天来讲主要是呕吐为主症，可是要用到茯苓去帮助（一张仲景对症开药的话心悸就用茯苓因为可以保心），可是今天来讲的话就是，比如说这个人的呕吐是顽固型的呕吐，那用小半夏汤不够力的话用茯苓来帮忙比较有效，因为茯苓下去后小肠会帮忙吸水，比光是用半夏还有生姜要有效。还有一种情况不如同张仲景讲的就是有些人顽固性的胃痛是痰塞住了。这种胃痛也是要用小半夏加茯苓汤。我们一般治胃痛是这个样子，如果是压力大溃疡型胃痛，像胃溃疡的胃痛，有时有点发炎的话我们就用半夏泻心汤，那你要让他修补好一点的话，用归脾汤啦，用黄芪建中汤啦之类的，是压力胃痛型的。有一些人的胃痛是吃太多冷东西的冷的胃痛的，就用理中汤。以消炎来讲泻心汤可以消炎，所以热的胃痛泻心汤也可以。大部分的胃痛里照这个发炎的热胃痛的开法和这个寒胃痛的开法都可以，但是偶尔有例外，他的胃痛是痰塞住 这种就用小半夏加茯苓汤。其实我们讲这个伤寒论的方子哦，抓住主证开药，我们不讲太狂妄的话，就是治一个病，大概70%以上的病人可以打得蛮好的，可是剩下30%就有点古怪了，就是不是典型的。不过照伤寒论开方70%能治好已经很值得欢喜了。因为我爸爸前一阵子吃饭的时候在讲，人类的疾病有三万种，我们现代西医可以治的只有两千中，其它的都是安慰你。这个说的是蛮心酸的实话。的确我们西医的检查系统的确是蛮努力的，对不对，就是发现了很多很多的疾病，不过你真的能医的也只有抗生素能杀得死的几种，那其他的还能怎么样？

43条也是讲过的。他说病人（当然张仲景原来的讲法）他说病人“脐下悸”就是肚脐下面感觉肉在跳，特别反胃吐口水头昏。这个水转不同，用五苓散做主证。可是我们桂林本的头眩，金匮要略是写癫眩。日本人就因为金匮要略写这个癫眩，所以就拿来治癫痫病。有没有效呢？还是有一定的效。我上次开癫痫病我还是比较喜欢开马钱子蜈蚣蝎子类的东西，我觉得那个比较到位。如果乖乖要开经方来治疗癫痫病的话，那一个就是开xxx因为它是有痰，风痰引起的抽搐，那另外就是脑部有轻微的组织的水肿的问题，那就五苓散。有没有帮助呢，那是有帮助的，如果主证比较合的话。因为五苓散最常见的主证就是口渴加小便不利。所以主证能合的话用五苓散也是不错的啦。

然后呢在接下来就讲到水肿篇，痰饮的部分已经讲掉了。其实张仲景的水肿篇44条~59条这么一大堆，我们可以姑且不看，因为看了也只会眼花缭乱。简单来讲是很基本的五臟性的论述。就是肾不好也会肿，肺不好也会肿，肝不好也会肿，那这些我们都知道了啊，就先放过它好了。因为张仲景一个方对一个主证还是比较好开的啊，但他和你讲肾不好也会肿，肺不好也会肿，肝不好也会肿，那主证在哪里？或者说知道了也不知道怎么调的时候，就没什么意思了。有的时候会用偏门的方，比如肺不好的水肿你就用xxxxx汤，不是常用的方剂。我们现在讲到水肿的时候，也要顺过一下，就是张仲景这里水肿篇的水肿还是比较偏于急性的，就是忽然发肿的状态。如果是慢性的，比如说妇女一直以来只要站久一点脚就会容易肿，这种的话就不太用这里的药，这里用调体质的药比较多，像妇女脚容易水肿的话长期吃实脾散啊，真武汤啊这种比较温和的要。急性肾炎的时候可能会到一些这个部分的药物，如果转成慢性的是有就用调理的药，比如说慢性肾炎用黄芪煮糯米粥啦，或者红豆鲤鱼汤，或者真武汤，那都是慢性调理比较对身体好收功比较漂亮。还有治疗小孩子的话玉米须煮水，治疗大人的话好像没那么有效，所以慢性的调理就另外算。所以我们看水病的话我们要先有一个认识，就是一开始这个人平常都没有那么肿的，有一天忽然肿起来，那这个时候就要以今天的西医来讲就是急性肾炎，那这个时候比较会用到这个篇章的方子。

今天看提纲的话我们看14~60条开始看，14~60条他说这个人如果忽然肿起来他的脉比较沉细一点的话，比较沉比较小，那是少阴，你从少阴治，如果沉又慢的话也是少阴。如果是脉比较浮怕风的话那比较是太阳。这个地方同学先不要太用力去看什么是什么。简单来讲，当一个人是急性水肿，你要先分出来这个人是适合用太阳发表的方还是少阴治里的方。也就是他的主证框往往不是挂太阳病就是挂少阴病。所以呢比如说这个人忽然水肿了，那西医就说是急性肾炎；可是找个人呢怕风怕冷骨节酸痛脉浮紧，那麻黄汤就开下去了这没有问题的。这个知道啊，就是说因为太阳经的病直接就作用在泌尿系统的肾，少阴经的病作用在内分泌系统的肾，这两个都关系到人的这一颗肾臟的。所以是要从太阳开下去还是从少阴开下去这两个都有可能的。那你说什么样的情况从太阳开啊？就是比较有表证的开药就以麻黄为主。比较有就是少阴的证比较多的，那就以附子为主。这样子讲的话就不是很复杂。所以他一开始开宗明义的开法就是如果这个人一肿起来脉是沉的，你就开麻附甘嘛，因为有那么多附子有那么多甘草你麻黄也伤不了人。可是如果这个人一肿起来脉是浮的，那你就用麻黄加术汤啦，对不对？有点白术或者苍术的话麻黄汤的麻黄也不会把人麻死，这样子治水肿也是比较安全的做法。

61条以前在讲减肥的时候教过。那防己黄芪汤其实说起来主证是抓什么？还记得吗？汗出 恶风。你是水肿你是肥胖也好你是体臭也好你是风湿也好，那都是防己黄芪汤。那防己黄芪汤的开法，因为现在的防己和汉朝的防己还是一样毒，但是黄芪已经没有汉朝的时候那么补了。所以你开的时候不妨把黄芪多方一点吧，防己少一点，这样比较不会开伤人。所以这个的话因为表虚造成的浮肿，那用防己黄芪汤，那减肥也是一样的。至于后面越婢汤这是以麻黄石膏的结构为主。因为有石膏所以麻黄6两也不至于让你发汗发死的地步。可是他的那个分类哦，像张仲景的水病是有分类的，就比如说怕风的就叫风水，zhen水就是肾臟里面的病之类之类的。但是（对于）风水恶风，如果你是水肿很怕吹到风，然后全身都肿起来，那脉浮不渴然后还继续的有一点出汗。那他说无大热者，会用那么多石膏，你会知道无大热恐怕有小热。所以你要问的证就是他怕风，水肿。可是他和防己黄芪汤证的区别就是他的患者就会主观觉得胸口热烘烘的，如果有胸口热烘烘的感觉的话，那越婢汤比较有清热的效果。从越婢汤的结构上来讲有点像大青龙汤又有点像麻杏石甘汤，有关系到肺被热塞住的状况。当然，会被叫做风水多半是因为表面受邪。所以张仲景的水病篇章的教育意义在于：我们今天西医称之为急性肾炎的这种病，到底是不是真正的肾臟发炎？这件事是要很谨慎的考虑，因为西医说你急性肾炎，然后就给你抗生素消炎的药，可是往往这些有急性肾炎的患者，他有60%的病患其实是太阳（经的）感冒。可是现代西医学并没有六经传变的观念，他没有观念说你皮肤表面受到风寒，里面的肾臟的泌尿系统就会坏掉，他没有这个观点。所以在这里学伤寒的同学就要站稳这个立场，就是你一有肾臟病一有急性水肿的时候，你先看有没有感冒，就是感冒的部分要（先）把它清干净，这样才不会去西医院走一个冤枉路。西医把你治得死去活来，可是没有把你治好，因为它根本就是一个感冒。就像什么感冒都可能是什么样的炎对不对？就像葛根芩连汤证西医就说是急性肠炎对不对？但其实肠子没有炎，是葛根芩连汤证。所以感冒的框框一定要抓得很清楚，不要一开始西医说是肾臟发炎就肾臟发炎，不一定的。另外下一条，防己黄芪汤的脾水，我觉得用到防己、黄芪、桂枝、茯苓和甘草这样加加减减好像还是比较偏表的病，没有很里的感觉 就是没有动到附子之类的东西。可是他的症状是四肢水气在皮肤中。其实有些人的水肿并没有四肢肿，是整个脸肿。那前面那个越婢汤可能是比较中间走了走，那这个四肢水气在皮肤中可是他只是这样但不是很精确。后面补了一句，“四肢聂聂动”，那这个聂聂动是什么样的动？从前我慢慢教有个学生说现在客家人的话是这样讲法。好像小孩子坐立不安的样子，所以如果这个人水肿，手脚肿，然后那个手脚动来动去，好像小孩子吃饭很不乖。这样子的话用防己黄芪汤的结构。那它跟防己黄芪汤有类似的部分，用桂枝、茯苓帮助肾臟气化的，所以一部分治表，一部分治里。

至于64条，老实说，今天有一点事纯疑的条文啦，因为他说“里水一身面目黄肿”就是这个人不但是水肿，而且是发黄，那这个时候用甘草跟比较多的麻黄两味药来处理的话，额…如果你去搭配孙思邈的千金方类似的条文来看的话，那样子的麻黄其实不是在发表，是在排毒，是身体里面有一些代谢不掉的毒素造成的发黄。所以这个地方拿来直接治疗肾炎就有点需要再考虑的点。那至于越婢加术汤比较是常用啦，如果是尿不出来或者脉很沉，那你觉得甘草麻黄汤打的东西有值得怀疑的话，不然就用越婢加术汤好了。就姑且这样子。因为时间已经到了下课时间，有一些细部的讨论就下次了。只是过了这次讨论就黄汗了，那黄汗我们已经教过了，又直接可以往后跳了。

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