「注意」慢性肾脏病患者的高钾血症管理！侯燕琳

随着肾功能的逐渐衰退，肾小球滤过率下降以及肾小管排钾功能障碍，使高钾血症频繁出现于慢性肾脏病（CKD）患者当中，尤其以4到5期非透析患者为主要人群，同时也增加了全因死亡率。近1/3的CKD4-5期的患者会有高血钾的反复发作。

高钾血症限制了CKD患者RAAS抑制剂的使用,从而增加了肾病进展风险、患者住院风险和总体医疗费用。

近年国外指南多将血钾高于5.0mmol/L定义为高钾血症,但目前国内血钾正常值范围3.5~5.5mmol/L也很常见。高钾血症分为急性与慢性高钾血症两类，是CKD中最常见且可危及生命的电解质紊乱之一。

CKD患者急、慢性高钾血症的治疗目的不同。

急性高钾血症的治疗目的在于迅速将血钾浓度降至安全的水平,避免发生严重并发症;而慢性高钾血症则注重长期管理,预防复发。

1.高钾血症急危重症的管理

CKD患者如果短期内出现血钾升高至≥6.0mmol/L或高钾相关性ECG异常表现属于高钾血症急危重症,需紧急处理。立即复查血钾以排除假性高钾血症,进行生命体征以及ECG监测。

治疗手段主要包括:

 (1)稳定心肌

对于有高钾血症伴或不伴ECG改变的患者,立即使用静脉钙剂是一线洽疗方案。

常在心电监护下用10%氯化钙或葡萄糖酸钙缓慢静脉推注,1~3min起效,持续30~60min。如未见效果,可重复注射。

葡萄糖酸钙对静脉刺激性较小,可使用外周静脉注射,而氯化钙大剂量注射时可能引起组织坏死,因此需使用中心静脉滴注。

在使用洋地黄类制剂的患者中应谨慎使用钙剂,因高钙血症可能加重对心肌的毒性作用。

在这种情况下,可使用10%葡萄糖酸钙10ml加入5%葡萄糖溶液100m中静脉滴注20~30min,使钙离子有充分时间在细胞内外均匀分布,防止高钙血症。

(2)促进钾离子进入细胞内

①建议使用10%葡萄糖液500ml加10IU普通胰岛素静脉滴注,持续1h以上。如遇合并心力衰竭或少尿患者,滴注速度宜慢。如果要限制入水量,可将葡萄糖液浓度调髙至50%,根据血糖水平调整胰岛素用量。

②合并代谢性酸中毒:5%碳酸氢钠150~250ml静脉滴注,5~10min内起效,持续约2h。因钠离子可能会加重CKD患者容量负荷,在合并心力衰竭的患者中慎用。

③ β-肾上腺素能受体兴奋剂可使钾离子转移至细胞内,通常30min内起效,持续2h左右。如沙丁胺醇喷雾剂，但不适宜作为重度高钾血症患者的单独用药。

以上降钾的方法作用时间仅数小时,且不能将钾离子排出,容易出现反弹。

3)促进钾离子排出体外

 ①利尿剂:

对严重CKD患者肾脏排钾作用有限，而对于血容量不足的患者反而可能降低肾小球滤过率,影响肾功能并加重高钾血症。

 ②阳离子交换树脂:

通过在结肠中钠或钙离子与钾离子的交换,减少钾离子吸收,促进其从粪便中排出。

目前临床上常用的有聚苯乙烯磺酸钠(SPS）和聚苯乙烯磺酸钙(CPS),新型离子交换聚合物有 Patirome。该类药物易引起便秘,并有肠梗阻及肠穿孔风险。

 ③新型钾离子结合剂环硅酸锆钠:

在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性地捕获钾离子,减少肠道内钾离子吸收,从而快速有效地降低血钾浓度。

 ④透析治疗:

是处理严重高钾血症,尤其是ESRD已有血管通路患者的首选方案。血液透析较腹膜透析降钾效果更佳,在血流动力学不稳定的患者,连续肾脏替代疗法(CRRT)使用更多。

2.慢性高钾血症的长期管理

CKD患者在急性高钾血症治疗稳定后,应进一步采取措施,预防高钾血症的复发,尤其是中/晚期CKD(包括血液透析)和老年(60岁及以上)患者。

血钾控制在4.0~4.5mmol/L时病死率最低,因而建议最好将患者血钾水平控制在此范围内。

管理的主要手段包括：

(1)识别及纠正诱因

CKD首次确诊时,应对患者进行全面综合的检查,评估电解质(包括血钾水平)和酸碱平衡、是否并糖尿病、心力衰竭和高血压等疾病、是否使用影响肾脏排钾的药物,并予以纠正。避免使用可能引起高钾血症的药物,如 NSAIDS、中药制剂、ACEI/ARB等。

(2)饮食控制,减少钾离子摄入

限制高钾食物的摄入,禁用低钠盐和平衡盐等特殊食盐,少用酱油等调味品,含钾高的蔬菜在烹饪前应浸泡或焯水去除钾离子。

 (3)药物干预,促进钾离子排出体外

①排钾利尿剂酌情加用或加量,需要严密监测患者体重、血压和血肌酐,以免低血容量及肾小球滤过率下降。

②阳离子交换树脂(SPS、CPS):在短期临床试验中应用已经证明有效,但缺乏长期前瞻性临床试验证据。

③新型钾离子结合剂环硅酸锆钠:可用于CKD高钾血症的长期治疗。经纠正期治疗达到正常血钾水平后,应确定环硅酸锆钠预防高钾血症复发的最低有效剂量,以维持正常血钾水平。

ESRD患者通过透析清除体内钾离子,是维持体内钾平衡的主要治疗方法。但仍需注意,透析虽然能够有效清除体内钾离子,但是透析前后的血钾波动、血液透析长间期(2d及以上)造成的透析前血钾升高,仍严重影响患者结局。

应提高血钾监测频率,必要时在非透析日使用口服降钾药物控制血钾水平长期平稳。

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文章:山西省中西医结合医院肾病一科 侯燕琳

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