没有配置最齐全的支气管镜怎么办？李时悦教授教你来做替代选择 | CTS 2020
支气管镜的应用从以前的支气管镜技术发展为现在的介入肺脏病学（也称为介入呼吸病学），成为现代呼吸病学的重要组成部分，离不开大多数医院对呼吸内镜技术的重视与推广。
那么在各医院现有的条件下，我们该如何去选择开展适宜的支气管镜技术呢？
在 2020 中华医学会呼吸病学年会上，广州医科大学的李时悦教授为我们发表了题为《加强开展气管镜适宜技术》的专题报告。让我们一起来做适宜的替代选择吧！
从 1897 年的硬质支气管镜的问世，到 1967 年可弯曲支气管镜的发明，至今 100 多年的历史中，支气管镜从最早的直筒状硬质支气管镜到目前各种各样的新型支气管镜设备，如将支气管镜与超声相联合的超声支气管镜、光学相干断层扫描技术（OCT）、共聚焦显微内镜、电磁导航支气管镜（ENB）、气管镜机器人等，和目前在大型技术中心将硬、软镜相结合使用的技术。
这些新的技术及设备对呼吸系统疾病的诊疗带来革命性变化，但部分新技术、新设备费用高、要求高，所以在大部分医院的应用中受到了很大的限制，这是我们在学科发展领域需要重视的问题，一方面要发展高、新、尖的技术，另一方面也要重视大多数医院适宜开展的技术。
术前准备及麻醉
术前
2017 版 ASA 禁食指南：要求局麻前禁食 4 小时、禁水 2 小时以上。
优点：禁食禁水对减少患者误吸是非常重要的，可减少窒息和吸入性肺炎。
缺点：过长时间的禁食禁水会引起机体内环境的一系列不利因素，包括脱水、血流动力学的紊乱、糖代谢紊乱、内环境稳态的失衡，对机体造成一定的影响。
根据有关研究发现，在进食清饮料后 2 小时进行胃镜检查患者胃排空的情况，发现胃内已完全排空上述容量的碳水化合物液体。
因此强调：若患者 2 小时内不能进行诊疗操作，可鼓励患者服用清饮料，清饮料的饮用量不超过 5ml/kg，以改善患者内环境的稳定。
麻醉
局麻（表面麻醉）
清醒镇静（镇静镇痛）
静脉麻醉：辅助通气、+/－肌松药
操作指南提出：清醒镇静是支气管镜操作方面推荐的麻醉方法。
清醒镇静分为轻度、中度、深度和全身麻醉。
在「咪唑安定联合舒芬太尼清醒镇静在支气管镜诊疗操作中的有效性及安全性（单中心 11158 例次总结）」的回顾性总结中，发现「利多卡因表面麻醉，联合咪唑安定、舒芬太尼清醒镇静下 98.6% 的病人顺利完成操作，未发现需要抢救的严重的心血管、神经系统不良反应，未发现需要气管插管的呼吸衰竭。」
所以推荐用药：
镇静药：苯二氮卓类,推荐咪达唑仑；
镇痛药：阿片类，推荐舒芬太尼。
舒芬太尼优势：
1、在芬太尼及其同系产物中最高。
2、半衰期时长合适，且作用时间约20-30分钟，能涵盖一般支气管诊疗时间。
3、副作用少，可适用于哮喘病人。
镇静镇痛药物两者联合应用可提高支气管镜诊疗的耐受性。
硬质支气管镜的选用有其独特的优势，但无条件开展硬镜的单位，95% 的支气管镜诊疗可在人工气道（如气管插管、喉罩）的支持下，使用可弯曲支气管镜完成操作。
因硬质支气管镜的使用多为通气作用，其多数情况下可用人工气道代替。喉罩的使用因其不需占用气道，所以尤其适用于儿科。
但有些特殊情况下，硬质支气管镜的使用将无法被替代，如硅酮支架的置入等。
经支气管镜针吸活检技术
有条件进行 EBUS-TBNA 技术的单位，优先选择该技术，因具有高特异性和高敏感性。
无条件进行 EBUS-TBNA 技术的单位，可选用精简的 TBNA，采用 CT 扫描 + Wang 氏定位法进行穿刺活检。
基于胸部CT的外周病灶的导航技术
CT 图像下的导引技术
产生背景：CT 图像与支气管镜下图像是镜面关系
解决方案：调整 CT 图像的角度
CT 图像的转向原则：
1、右上叶：左转 90°
2、左上叶：右转 90°
3、中叶、下叶、舌段：左右对转
4、背段不转向
超声实时引导下肺/胸膜穿刺活检
方法：标准胸膜穿刺活检、切割穿刺活检、内科胸腔镜或外科胸腔镜活检；
特点：超声下能看见清晰的胸壁结构，包括肋骨、胸膜、肺实质。
超声在肺/胸膜穿刺活检中的优势：
· 临床评估方便
· 机动性使用地点
· 放射性少
· 多普勒探查血管
· 避免穿刺出血
· 便宜
使用胸腔镜进行活检：
有条件使用胸腔镜的单位，可使用胸腔镜联合胸膜造影的技术，能更好的行超声实时引导下胸膜穿刺；
无条件使用胸腔镜的单位，可选择胸腔镜的替代方法：运用气管插管代替外面的套管，用可弯曲支气管镜代替内科胸腔镜，将球囊内充气打胀后压迫胸膜，暴露病灶进行穿刺。
支气管镜是呼吸系统疾病基本的诊疗手段。
新方法、新设备极大的促进了支气管镜技术的应用范围及效能，但多数费用、要求较高。
适宜技术的应用可促进支气管镜技术的应用，且效果不错，值得重视。
本文由耿直小花根据李时悦教授会上发言整理。