感染性休克液体管理策略：少即是多

液体复苏是感染性休克治疗的重要支持手段 ，然而液体过负荷会加重组织缺氧，并且与患者不良预后密切相关。有研究提出感染性休克应采取“Less is more（少即是多）”液体管理策略，提倡感染性休克患者复苏的液体应尽可能少 。液体“少即是多”不是无限制的少，而是需要在一定条件下实施 。本文分别围绕“少即是多”液体管理策略在感染性休克患者中启动时机、如何实施及阶段性等方面进行综述。

1 感染性休克液体管理“少即是多”策略的提出

感染性休克患者存在血容量相对和绝对不足，所以液体复苏是感染性休克患者早期治疗的基石 。2001 年Rivers 等 的研究表明，严重感染 / 感染性休克患者尽早进行液体复苏，并达到 6 h 早期目标导向治疗（EGDT）目标，28 d 病死率下降 16%。基于 Rivers 等的研究，2004 年、2008 年及 2012 年拯救脓毒症运动（SSC）指南明确提出严重感染 / 感染性休克患者应进行积极的液体复苏，并要求达到 6 h EGDT 目标。然而，2014—2015 年间 ProCESS，ARISE，PROMISE 三项高质量随机对照临床试验（RCT）却得出不同的结论。这些研究表明，早期达到 EGDT 目标并不能改善感染性休克患者病死率，反而会增加患者住院时间及治疗费用 。这三项 RCT 对于后续指南的更新及医疗行为产生了深远的影响。研究者们开始反思感染性休克积极液体复苏对机体造成的不利影响。液体复苏会引起血液过度稀释，血红蛋白降低，不利于氧的携带和运送，从而导致各组织器官氧供减少。另外，大量液体输入会造成肺水肿、肺间质水肿及其他组织脏器水肿，不利于氧弥散，进一步加重组织缺氧 。研究显示，限制性液体复苏策略即减少感染性休克液体输注量，有降低病死率的趋势，但差异不显著 。因此有人提出感染性休克液体管理也应该采取“少即是多”策略，但“少即是多”应该在条件允许的情况下进行，它在感染性休克中启动时机、如何实施及阶段性仍不明确。

2  感染性休克液体管理

“少即是多”的启动时机寻找合适的启动时机是感染性休克患者液体复苏实现“少即是多”的关键。当感染性休克患者不能从液体复苏中获益，或者液体复苏弊大于利时，应该启动“少即是多”。首先，应该清楚地认识到液体复苏的目的是改善组织脏器灌注，减轻组织脏器缺血缺氧程度。2013 年 Vincent 和 de Backer提出休克治疗分为“抢救、优化、稳定和撤离”四个阶段，其中在最后一个“撤离阶段”，应该逐渐减停血管活性药物，并使用利尿剂或血液净化的方法达到液体负平衡，从而实现液体管理的“少即是多”策略 。同样，当感染性休克患者不存在组织脏器缺氧时，也应立即采取“少即是多”液体复苏策略。另外，如果感染性休克患者存在组织脏器缺氧时，应该分析组织缺血缺氧的原因是否因为循环衰竭。因为缺氧除了循环性缺氧，还包括低张性缺氧、血液性缺氧，组织性缺氧。如果患者为后三种原因导致的缺氧，患者不但不能从液体复苏中获益，还会加重缺氧，此时也应该采取“少即是多”液体管理策略 。最后，如果患者为循环衰竭导致的缺氧，需要明确液体复苏能否改善血流动力学。维持循环功能的三大要素包括血容量、动脉血管张力、心脏泵血功能。如果患者循环衰竭为后两者原因，亦不能从液体复苏中获益。因此感染性休克患者应该进行容量反应性评价，有近一半的感染性休克患者无容量反应性。如果无容量反应性，液体复苏只能给患者带来更多的伤害，此时更多地去考虑改善心功能和增加血管张力的治疗，并采取“少即是多”的液体复苏策略 。

3  感染性休克液体管理

“少即是多”的实施启动“少即是多”的液体复苏策略后，选择一个合适的液体治疗剂量是成功实施该策略的保证。液体过负荷跟感染性休克患者不良预后密切相关，液体不足同样会导致组织低灌注和器官功能衰竭。可见，“少”不是无限制地少，它至少应该是维持循环需要的最低液体量。临床上医生需要动态地评估组织脏器的灌注情况。如果患者组织脏器的低灌注跟容量不足有关，应该及时降低“少即是多”程度。相反，如果患者不存在这些情况，应该逐步增加“少即是多”程度 。评价感染性休克液体复苏“少即是多”程度包括两个指标，一是每日液体平衡量 ；二是每日液体总入量。每日液体平衡量是每日液体总入量与总出量的差值。“少即是多”期望感染性休克液体复苏时有更少的每日正平衡，尽量实现更多的液体负平衡。为实现感染性休克液体复苏“少即是多”，首先可采取限制性液体输注策略，限制每日液体总量在 2 L 左右 ；如果循环有波动，减慢去甲肾上腺素撤离速度，减少液体复苏量。其次，间断或持续使用利尿剂以增加尿量，实现每日液体负平衡。当然，针对每日液体总入量和每日液体负平衡量限制在多少合适，目前尚无明确的推荐，需要根据每个患者具体的组织灌注情况进行滴定。

4  感染性休克液体管理

“少即是多”的阶段性Malbrain 等  指出，与休克分阶段治疗一样，感染性休克患者的液体治疗也分为四个阶段，包括抢救阶段、优化阶段、稳定阶段、撤离阶段。在抢救阶段需要保持一个能维持组织灌注的最低血压，以抢救患者生命，该阶段需要进行积极充分的液体复苏，不宜进行“少即是多”液体复苏策略 。然而当患者处于撤离阶段，需要及时撤离相关治疗，包括呼吸机、抗生素、血管活性药物，以实现液体负平衡，积极实施液体的“少即是多”。在优化阶段和稳定阶段，需要充分利用临床监测和支持手段，优化治疗，提供合适的氧输送，降低氧消耗，减轻组织缺氧，维持脏器功能稳定。这两个阶段能否实行“少即是多”，取决于患者组织脏器是否存在低灌注、有无容量反应性 。然而感染性休克四个阶段没有一个明确时间分界点，并且四个阶段可以互相转换。可见这两个阶段是否采取“少即是多”的液体管理策略，需要根据临床的综合判断进行动态滴定。研究表明，早期采取积极液体复苏，后期采取限制性液体管理策略可明显改善感染性休克患者预后 。因此，“少即是多”液体管理策略不是一成不变的，应该根据感染性休克所处的不同阶段，选择相应的液体管理策略。

5  结语

如果感染性休克患者不能从液体复苏中获益，或者液体复苏弊大于利时，应该启动液体管理的“少即是多”策略。实施“少即是多”液体管理策略时，需要考虑患者所处感染性休克的阶段、组织灌注状态，以及容量反应性等情况，而且要根据临床的综合判断，动态调整“少即是多”液体