云南省名中医李琦:慢性肾衰竭证治用药心得

01【患者资料】
邓某,女,41岁。
02  【首诊证候】
2013年5月12日初诊,主因双下肢浮肿月余就诊。
刻下症见:双下肢、双眼睑浮肿,泡沫尿,恶心欲呕,纳差,脘腹胀满,腰酸,口黏不渴,头晕乏力,周身困重,眠差,舌淡苔白腻脉沉细。
实验室检查:
尿常规:PRO(3+)BLD(3+);
肾功能:BUN25.3mmol/L,CREA600μmol/L,UA515.6μmol/L;
胱抑素C:4.13mg/L,GFR10.38mL/min。
西医诊断:慢性肾衰竭,衰竭期。
03  【辨证论治】

中医诊断:慢性肾衰(浊毒内蕴证)。
治法:健脾化湿泄浊。

方选:自拟运脾化浊汤加减7剂。

方药:陈皮15g,法半夏15g、广木香6g,砂仁10g(另包后下),茯苓15g,萹蓄15g,瞿麦15g,车前草15g,白茅根15g,黄檗15g,神曲30g,焦楂15g,薏苡仁30g,生大黄15g,六月雪2包,煅龙骨15g,甘草5g。
04  【随诊】
2013年5月22日二诊。
诉:浮肿略有减轻,纳食量较前增加,已无恶心欲呕,脘腹胀满亦有减轻,舌淡苔白腻脉细。予原方去神曲、焦楂,加白术15g、竹茹15g,10剂。

2013年6月7日三诊。

实验室检查: 

肾功能:BUN 14.3mmol/L, CREA/356.4μmol/L;
尿常规:PRO (1+)。
诉:泡沫尿,时有腰酸,手心热,乏力,眠差,余症均消失。予黄芪六味汤加减10剂。

2013年6月20四诊。

诉:无明显不适,继门诊辨治。
05  【按语】
本患者为阳虚质湿毒内盛之人,初诊辨证为浊邪内蕴,阻滞气机,治以利水泄浊,运脾化湿。笔者认为急则治其标,在辨病的基础上同时进行辨证治疗,运用茯苓、萹蓄、瞿麦、车前草等利水泄浊的同时,重用薏苡仁以健脾益气,用陈皮、广木香以增强行气之功,用建曲、焦楂以促进脾胃运化。同时缓则治其本,在水肿不显或没有明显症状的时候,应针对患者的不同体质状态进行调整,本证患者以虚为主,故予以黄芪六味以补脾益肾。

慢性肾衰竭本证多以脾气虚弱为主,脾失健运则水液代谢障碍,停聚为水肿,因此在利水泄浊的同时要注意顾护脾气,补脾益气应贯穿在慢性肾衰竭治疗的始终。脾气健,水液得以正常输布与运化,水肿自愈。在临床中不能只注重辨证论治和辨病论治,也要注重辨体论治,做到未病先防、既病防变。只有将辨体、辨病、辨证三者有机结合起来,才能更充分地体现中医药治疗疾病的优势。

06  【证治用药心得】
总结多年临床经验的基础,我认为慢性肾衰竭患者常见体质为阳虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气虚质、阴虚质六种,特禀质与气郁质少见。
(1)阳虚质:多见畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现,平素畏冷,肌肉多松软不实。
(2)痰湿质:多见形体肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等痰湿表现,形体肥胖。
(3)湿热质:多见面垢油光、口苦口干、小便短黄、苔黄腻等湿热表现,形体中等或偏瘦。
(4)血瘀质:多见肤色晦暗、舌质紫黯等血瘀表现,胖瘦均可见。
(5)气虚质:多见疲乏、气短、自汗等气虚表现,肌肉多松软不实,平素语音低弱,精神不振,易出汗。
(6)阴虚质:多见口燥咽干、手足心热、舌红少津等虚热表现,体形多偏瘦。
(7)气郁质:多与气机郁滞有关。
(8)特禀质:多以生理缺陷、过敏反应等为主要特征。
气虚质或阳虚质患者本身阳气虚弱,无力推动水液运行易生水湿停滞,若湿邪侵袭或湿浊内盛使阳气益虚,无力推动水液运行,湿浊内停成毒而发水肿诸证。《素问·调经论》曰“瘀血不去,其水乃成”,血水同源。血瘀质患者属实者多由瘀血阻滞导致水液运行障碍聚而发为水肿,属虚者多由脾肾虚损,水湿运化无力,由虚致瘀,导致水液内蕴成毒而发病。湿热质患者素体阳热偏盛,若感受湿邪或湿邪久蕴等易使邪从热化,湿热阻滞中焦,影响三焦气化功能,导致水液代谢障碍而发病。临床多根据以上病因病机辨证、遣方、用药。

本期专家:李琦

云南省名中医,硕士研究生导师,云南省重点中医专科、云南省中医名科肾病科学术带头人。

擅长:肾病、肾结石、蛋白尿、肾功能不全、泌尿系统感染、IgA肾病肾功能不全、腰痛、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、高血压肾病。

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责任编辑丨杨政瑞 

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