张培彤应用六君二母汤治疗晚期恶性淋巴瘤验案三则
恶性淋巴瘤来源于淋巴网状组织，与免疫关系密切，主要发生于淋巴结，也可发生于淋巴结外和非淋巴组织。恶性淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。一般而言，非霍奇金淋巴瘤较霍奇金淋巴瘤恶性程度高，预后更差。目前西医治疗恶性淋巴瘤主要包括手术、放疗和化疗，但对晚期患者的效果较差，往往在化疗和放疗后很快复发。中医药不仅在放化疗期间可起到减毒增效效果，对防治放化疗后的复发及转移也有很好作用。中国中医科学院广安门医院肿瘤科张培彤教授在中医药防止或推迟恶性淋巴瘤复发和转移方面具有丰富的经验，兹结合案例介绍如下。
1 典型病例
案例1：患者，男，18岁，2013年5月13日在黑龙江省当地医院经颈部淋巴结活检确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤（NHL），双颈部、双锁上、右腋下、纵隔淋巴结受侵。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查示“肝脏代谢活跃，多发骨/骨髓弥漫性代谢活跃，但无密度改变”。诊断为临床ⅣB期。采用BCOP方案（博来霉素＋环磷酰胺＋长春新碱＋强的松）化疗7个周期，于2013年12月初末次化疗结束。2013年12月10日复查PET-CT示原淋巴结高代谢区代谢均已正常。患者及其亲属希望用中医疗法控制淋巴瘤的复发而于2014年1月5日初诊。刻下：乏力，饮食不佳，口味大，目眵多，舌大，苔薄微黄，脉沉细。查：白细胞3.6×109/L。辨证属气血亏虚，脾肾不足，痰热未尽。治拟益气养血、健脾补肾、清热化痰。方用六君二母汤加减：黄芪30 g，陈皮10 g，茯苓15 g，麸炒白术10 g，党参15 g，清半夏10 g，熟地黄15 g，山萸肉15 g，山药15 g，制何首乌15 g，鸡内金15 g，山楂10 g，石见穿30 g，猫爪草30 g，浙贝母30 g，知母10 g，大青叶15 g，板蓝根15 g，丹参10 g，莪术10 g，夏枯草15 g。每日1剂，水煎服。
2014年2月24日二诊：患者仍轻度疲乏，晨起咽中有痰，大便略干，舌紫、尖边略红，苔薄白，脉沉略弦。查肝肾功能基本正常，血乳酸脱氢酶（LDH）在正常范围。考虑热毒伤津耗气，余邪未清。守方改黄芪为45 g以加强益气补中托毒之功，浙贝母为45 g、知母为15 g，去制何首乌，加玄参15 g、天花粉15 g，以加强养阴生津功效，且玄参、天花粉、知母还可配合浙贝母对化痰散结起协同作用，防止邪毒再次集聚而使病情反复。
2014年3月23日三诊：患者多发皮肤毛囊炎，面部较为明显，乏力消失，舌紫略红、边尖略红，苔薄微黄，脉沉弦数。调整扶正祛邪药物的比例，加强化痰祛瘀散结力量，联合清热活血凉血之品，以体现除邪务尽、祛邪以扶正的治疗理念。处方：石见穿30 g，猫爪草30 g，陈皮10 g，清半夏10 g，茯苓15 g，麸炒白术10 g，三棱10 g，莪术10 g，夏枯草15 g，皂角刺6 g，浙贝母45 g，知母15 g，紫草10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，丹参10 g，黄芪45 g，黄连10 g，黄芩10 g，鸡内金30 g。以后患者每2月就诊1次。
2014年6月15日四诊：患者目眵偏多，面部痤疮明显减少，精神状态良好，舌略紫，苔薄白，脉沉取略感无力。复查肝肾功能正常，未见复发及转移。守方改浙贝母为60 g、知母为30 g，加鸡血藤30 g、苏木10 g，去黄连、黄芩。以后续诊时，守方并逐渐增加浙贝母至140 g，黄芪至140 g。并随证酌加杜仲10 g、山萸肉15 g、山药15 g、全蝎3 g、蜈蚣3条、山慈菇15 g、白花蛇舌草30 g、木香6 g、砂仁6 g等。
2015年1月14日五诊：一般情况良好，无明显不适，偶有入睡困难。舌略紫，苔薄白略少津，脉沉弦滑数。复查未见任何复发及转移迹象。由于发病至今已2年半，故逐渐将浙贝母减量至60 g，去全蝎、蜈蚣。嘱患者坚持服用中药3年左右。
案例2：患儿，男，14岁，2013年5月31日无明显诱因出现发热，体质量下降，全身多处淋巴结肿大而行右颈肿大淋巴结活检术，病理示“NHL，间变性大细胞淋巴瘤。IHC：ALK（+），CD30（+），LCA（+），CD20（-），CD2（+/-），CD3（-），CD21（-），TIA1（+），GRB（+），BCL（-），Ki-67阳性细胞大于50%。ISH：EBER（-）。发现肿瘤侵及双颈部淋巴结、双腋下淋巴结、纵隔淋巴结、腹腔淋巴结并侵及肺”。诊断为临床ⅣB期，采用CHOP方案（环磷酰胺＋表柔比星＋长春新碱＋强的松）、HyperCVAD方案（A方案：环磷酰胺＋长春新碱＋表柔比星＋地塞米松；B方案：氨甲蝶呤＋甲酰四氢叶酸钙＋阿糖胞苷。A、B方案交替使用）等化疗8个周期后，肿物基本消失。2013年11月5日PET-CT示“右颈V链上组淋巴结呈斑片状放射性浓聚”，家长考虑患儿体质因化疗而明显下降，遂于2014年1月5日就诊。刻下：疲乏，精神不佳，轻度憋气，舌红，苔薄微黄，脉沉略弦无力。查血象及肝肾功能无异常。辨证为气血不足，余邪未清。治以气血双补、化痰祛瘀，兼以清热。方用六君二母汤加减：黄芪45 g，陈皮10 g，党参15 g，茯苓15 g，麸炒白术10 g，清半夏10 g，石见穿15 g，猫爪草15 g，浙贝母30 g，知母10 g，皂角刺6 g，卷柏10 g，紫草10 g，炙鳖甲10 g，黄连10 g，黄芩10 g，山药15 g，山萸肉15 g，三棱10 g，莪术10 g，鸡内金30 g。每日1剂，水煎服。另服人工牛黄散（中国中医科学院广安门医院院内制剂）10 g，3次/d。
2014年2月24日二诊：复查B超示“双颈部多发小淋巴结，无血流”，CT示“右肺小结节，定期复查，脾内钙化灶可能”。无明显不适。舌质微紫、尖红，苔薄微黄，脉沉细数略弦。守方改黄芪60 g、石见穿30 g、猫爪草30 g、浙贝母45 g、知母20 g，去党参、黄连，加夏枯草15 g。中成药同前。
2014年3月23日三诊：患儿无明显不适，舌紫、尖红，苔薄黄，脉沉细弦。依原法改方：黄芪60 g，陈皮10 g，清半夏10 g，茯苓15 g，麸炒白术10 g，夏枯草15 g，石见穿30 g，猫爪草30 g，紫草10 g，浙贝母60 g，皂角刺6 g，卷柏10 g，山慈菇15 g，白花蛇舌草30 g，知母30 g，苦参10 g，黄芩10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，莪术10 g，鸡内金30 g。中成药同前。以后患儿每月来诊1次。
2014年8月27日复查B超显示“胆囊壁略毛糙，肝、脾、胰正常，双腹股沟、腋下、颈多发淋巴结肿大”。2014年8月28日复查CT示“双肺扫描未见异常，脾内钙化灶”。无明显不适，舌略红、质略嫩，苔薄黄，脉沉细弦。为防止复发，遂以每次15 g逐渐将黄芪、浙贝母加量至140 g，并坚持服用人工牛黄散。另据证酌情增减益气健脾之党参、太子参、山药，补肾填精之熟地黄、杜仲、山萸肉、枸杞子、女贞子，疏风清热之金银花、连翘，清热解毒之黄连、黄芩，活血化瘀之川芎、当归、鸡血藤、苏木、丹参、红景天，养阴生津之生地黄、天花粉等。
2015年7月31日查总T细胞比例为46.9%，低于正常，余无异常。舌略紫，苔薄白，脉细弦略数。嘱守法继服中药，随访至今未见异常。
案例3：患者，女，50岁，2012年5月因“左颈部包块进行性增大”行左颈部肿物穿刺活检示“霍奇金淋巴瘤，混合细胞型”。患者除左颈部淋巴结外，还有右侧颈部、双腋窝、双腹股沟侵犯，肺部侵犯。诊断为临床ⅣB期。遂行ABVD方案（表柔比星＋博来霉素＋长春花碱＋氮烯咪胺）化疗6个周期，至2013年2月27日疗效评价为部分缓解。2013年7月3日复查B超示“双腹股沟、双腋窝、双颈部多个淋巴结肿大，淋巴结内有较丰富血流”。胸部CT示“肺内结节影较前无明显变化”。因患者不同意行放射治疗而于2013年7月8日就诊。刻下：偶咳，自汗，阵发潮热，健忘，偶有恶心反酸，纳眠可，大便成形，但便前腹痛、日行二三次，皮肤色素沉着，舌质紫、尖边略红，苔白，脉沉弦细数。辨证属痰瘀互结，脾肾不足，兼有内热；治以化瘀祛痰清热、补益脾肾。方用六君二母汤加减：浙贝母30 g，知母10 g，石见穿30 g，猫爪草30 g，三棱10 g，莪术10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，紫草10 g，陈皮10 g，清半夏10 g，炙刺猬皮10 g，木香6 g，砂仁6 g，山药15 g，山萸肉15 g，鸡内金30 g，山楂10 g，黄芪30 g，龙胆10 g。每日1剂，水煎，早晚分服。另服西黄解毒胶囊（中国中医科学院广安门医院院内制剂）0.5 g，3次/d；复方斑蝥胶囊0.5 g，3次/d。
2013年7月30日二诊：患者阵发汗出明显减轻，有双下肢发憋感、久行则腰背酸疼，腹胀，大便略溏，舌紫、尖红，苔白，脉沉略弦数。守方改浙贝母45 g、知母15 g，加炒莱菔子10 g、全蝎3 g。中成药同前。2013年8月19日三诊：患者时有头晕，背后当心部分发热，上颚溃疡，余症减轻，体质量增加，舌青紫、尖红、有齿痕，苔白，脉沉略弦。乃瘀血作祟，心火上炎，兼有脾虚，拟活血清热健脾为法。处方：生黄芪45 g，陈皮10 g，桃仁10 g，红花6 g，川芎6 g，当归10 g，赤芍15 g，生地黄15 g，鸡血藤30 g，苏木10 g，丹参10 g，茯苓15 g，麸炒白术10 g，莲子心3 g，淡竹叶10 g，黄连10 g，金银花12 g，甘草10 g，山药15 g，薏苡仁30 g，青黛（包煎）6 g。另服西黄解毒胶囊及贞芪扶正颗粒（按药品说明书服用）。2个月后复查双肺病灶及颈、腋部淋巴结稳定，无明显不适，舌紫，苔薄黄略少津，脉沉细弦。为继续巩固和加强疗效，守2013年7月8日处方去木香、砂仁、山楂，改浙贝母60 g、知母30 g，加全蝎3 g、乌梢蛇10 g、蜈蚣3条。中成药用法同前。以后患者每2个月就诊1次，守方酌情加减，病情一直稳定。
2014年10月30日复查B超示“左颈、左腋下淋巴结增大，右颈、右腋下、双腹股沟淋巴结可见。左颈、左腋下、右颈淋巴结有血流”。2014年11月29日复查CT与2014年9月23日结果对比示“右肺下叶后基底段炎症可能，右中叶内侧段、左上叶下舌段肺不张”。遂守方逐渐加浙贝母至90 g、黄芪60 g，加玄参15 g、黄连10 g、黄芩10 g。中成药用法同前。
2015年4月8日复查CT示“双肺多发小类结节影，良性病变可能大”。2015年4月10日复查B超示“双腋下淋巴结、双颈部淋巴结增大，观察”。舌紫，苔薄白微黄，脉沉细弦。守方改浙贝母为120 g。
2015年8月10日复查胸部CT示“左肺上叶前段、右肺中叶陈旧性病变。左肺下叶后基底段微小结节0.2 cm”。B超示“双颈淋巴结、双腋下淋巴结稳定，内部可见血流。左腹股沟区淋巴结可见”。生化全项及血常规均无异常。体质量稳定，易感冒，舌紫、尖红，苔薄黄，脉沉细弦。守方加浙贝母量至140 g以加强祛痰散结之功，黄芪90 g补益中气以助扶正祛邪。随访至今，患者病情平稳，生活质量很好。
2 讨论
根据临床表现、发病演变及预后情况，恶性淋巴瘤可归于中医学“痰核”“失荣”“石疽”“恶核”“阴疽”等范畴。陈实功《外科正宗》云：“失荣者……或因六欲不遂，损伤中气，郁火所凝，坠痰失道，停结而成。”王清任《医林改错》认为：“气无形不能结块，结块者必有形之血也。”《医宗必读·积聚》说：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”据此，张教授结合自己临床经验，认为本病多为正气内虚、感受邪毒，使脏腑功能失调，气血津液运行失常，产生血瘀、痰凝、湿浊、热毒等，蕴结于脏腑经脉，相互搏结，日久渐积而成的一类局部属实、全身为虚的恶性疾病。实证以痰、瘀、毒阻滞或互结为主，虚则以气阴亏虚多见。治宜祛痰、化瘀、解毒、散结、扶正为主。六君二母汤由六君子汤合芩连二母丸加活血化瘀、解毒抗癌之品化裁而成。六君子汤属补气健脾化痰之剂，中土得安，邪将安存；芩连二母丸出自《外科正宗》，主治心火妄动，逼血沸腾，外受寒冰，结为血瘤，其患微紫微红、软硬间杂、皮肤隐隐缠如红丝、皮破血流、禁之不住者。恶性淋巴瘤在体表受侵的淋巴结虽表现为质硬无痛结块，表皮不红不肿，但生长迅速，肿物表面温度升高，属表象外寒而实则属热的恶疾，与芩连二母丸的病机颇相符。恶性淋巴瘤在其发生发展过程中，“癌毒”侵袭贯穿始终，若不清除，正气必伤，即便用大量补益之剂亦难取效。
上述3例恶性淋巴瘤患者均属晚期，邪气亢盛，正气不能与之抗衡，故需在策略上先以化疗扫除“癌毒”。所谓“大毒治病，十去其六”，邪毒难尽，则正气难复，导致晚期恶性淋巴瘤化疗不能彻底根治，大多数患者短期内即复发。基于“治未病”思想，张教授以自拟六君二母汤进行化疗后的早期干预，祛邪扶正兼顾。方中以大剂量浙贝母及知母、黄芩、黄连化痰散结、清热解毒，重用黄芪、党参健脾益气为君，茯苓、白术、陈皮、清半夏健脾理气化痰，川芎、当归、白芍、生地黄活血养血，三棱、莪术、桃仁、红花、石见穿、猫爪草加强活血通络散结之力，全蝎、蜈蚣、乌梢蛇解毒抗癌为臣使。全方共奏益气养血、清热解毒、健脾化痰、化瘀散结之效。全方攻补兼施，祛邪而不伤正，扶正而不助邪，相辅相成，恰与化疗后恶性肿瘤正虚邪实并存的病因病机契合。上述3例患者按恶性肿瘤国际TNM分期已属Ⅳ期，预后极差，采用六君二母汤加减治疗后，最终获得长期生存，并保证了很高的生活质量，案例1和案例2患者还能保持很高强度的学习状态。
从以上3例晚期高复发风险患者的治疗中可以得到如下体会：①中医遣方用药如同用兵，要遵循基本意法，切忌拘泥不化。六君二母汤将功用迥然不同的两首古方配合应用，既不脱中医治病的基本法则，又能知常求新达变。②恶性淋巴瘤化疗后“癌毒”残留，正气受损，血瘀、痰凝、湿浊、热毒等实邪虽较刚发病时为弱，却始终存在。临证应善于守方，在长期治疗中，处方虽有变化，却总不脱六君二母汤之义。③患者病情虽一直维持较为稳定的正虚邪实病机，但又有正邪消长变化，故在守方时又须灵活变通；若正气尚可、邪气较盛，则加大祛邪之力，如浙贝母常用至60 g以上，甚至140 g，同时还酌用山慈菇、全蝎、蜈蚣、石见穿、猫爪草等解毒散结、搜风通络之品；若正气亏虚明显，则应加强扶正之力，黄芪可用至90 g以上，甚至140 g。既往临床应用也显示，该方灵活应用的疗效，且安全可靠。
本文摘自《中国中医药信息杂志》2017年第1期第110-113页。