春节特辑丨克罗恩病肛周瘘管的临床治疗实践指南(抗-TNF药物诱导和维持治疗)
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克罗恩病肛周瘘管的临床治疗实践指南-多伦多共识
文献来源: Inflamm Bowel Dis. 2019 Jan 1;25(1):1-13
春节特辑丨克罗恩病肛周瘘管的临床治疗实践指南(定义, 分类和风险因素)
春节特辑丨克罗恩病肛周瘘管的临床治疗实践指南(影像学检查、外科评估和抗生素治疗)
--- 共识声明 4 ---
推荐等级：强烈推荐，证据质量很差
重要证据
抗-TNF药物治疗肛周瘘管的证据，主要来自一项英夫利西单抗专门治疗CD肛瘘的随机对照研究。但大多数证据来自统计能力有限的研究亚组分析。
3项阿达木单抗临床试验的瘘管疾病亚组分析，1项阳性结果和2项阴性结果。培塞利珠单抗 (certolizumab pegol)一项RCT（PRECISE-1）诱导治疗结果显示，瘘管改善结果阴性。
一项纳入6项临床试验的系统评价显示，抗-TNF药物没有改变瘘管失败的结果（RR=0.88，95％ CI: 0.73-1.05）。
如果从荟萃分析中删除培塞利珠单抗 (certolizumab pegol)的研究，结果仍然相同，抗-TNF药物没有改善肛周瘘管的治疗结果（RR=0.88, 95％ CI: 0.66-1.11）。
在另一项荟萃分析纳入阿达木单抗或英夫利西单抗的4项RCT研究，发现对于瘘管完全闭合或部分闭合，抗-TNF药物治疗无明显益处。
尽管上述研究显示，抗-TNF药物治疗CD瘘管总体上未显示出明显获益，但不同研究之间存在明显的异质性，并且患者人群除了肛周瘘之外还有其它瘘管。
但是，Present等人以瘘管愈合为主要结果的临床试验结果表明，英夫利西单抗显著优于安慰剂。
讨 论
尽管证据质量很差，但专门用于评估瘘管疾病临床试验显示，抗-TNF药物对肛周瘘管的愈合具有益处。
此外，数据表明抗-TNF药物治疗CD瘘管，可能需要更长的疗程。
基于目前的阳性研究数据，共识小组建议使用阿达木单抗或英夫利西单抗（抗-TNF药物）治疗CD瘘管疾病。
尽管仅有英夫利西单抗具有专门针对瘘管的RCT研究，但阿达木单抗也有RCT亚组分析的瘘管数据，支持用于CD瘘管的治疗。
因此共识小组得出结论，在CD瘘管的治疗方面没有足够的证据显示哪种抗-TNF药物比另一种更好。
鉴于没有培塞利珠单抗 (certolizumab pegol)治疗CD瘘管的阳性研究结果，因此不建议使用该药物治疗CD肛瘘。
对于单纯性肛周瘘管和轻度肠腔病变的CD患者，可能不需要抗-TNF治疗。
在临床研究中，对瘘管治疗效果（应答）评估的时间12-14周。尽管这一时间似乎是评估治疗应答的合理时间，但可能需要更长时间才能看到充分的疗效。
对于CD肛周瘘管，如果无法通过影像学检查证明有瘘管愈合，症状缓解（而不是完全缓解）是可以接受的。
但共识小组建议，在考虑停止治疗时应进行影像学检查。
部分学者认为，对于CD瘘管的治疗应争取完全缓解，因为瘘管是CD长期预后不良的危险因素。如果实现瘘管愈合，可以长期维持缓解。
--- 共识声明 5 ---
推荐等级：有条件的推荐，低质量的证据
重要证据
抗-TNF药物在瘘管疾病中维持治疗的证据，来自英夫利西单抗的ACCENT II研究和阿达木单抗CHARM研究 。
在ACCENT II研究中，195例经英夫利西单抗诱导治疗获得应答的CD瘘管（90％肛周瘘管）患者，被随机分配到接受英夫利西单抗或安慰剂维持治疗。
维持治疗第54周时，英夫利西单抗维持治疗的患者中有42％失效（失应答），而安慰剂组62％失应答（P<0.001）。
维持治疗中，36％的英夫利西单抗和19％安慰剂患者中，观察到渗液瘘管完全消失（P= 0.009）。
CHARM研究中，基线时有117例患者存在瘘管（97％肛周为），阿达木单抗治疗第56周时瘘管闭合率为33％，而安慰剂为13％（P=0.043）。
在治疗第26周瘘管闭合的患者中，在第56周100％都继续保持愈合。
PRECISE-2研究的亚组分析显示，培塞利珠单抗 (certolizumab pegol)治疗CD瘘管的愈合率(54％)，与安慰剂(43％)相比没有显著改善（P=0.069）。
讨 论
在ACCENT II试验中，英夫利西单抗治疗停止后，瘘管保持闭合的中位时间为14周。但超过60％的患者在54周的随访中失效（失应答）。
阿达木单抗较长时间的随访数据显示，治疗达到瘘管愈合的患者，维持治疗保持愈合长达4年。
基于上述瘘管维持治疗的数据，共识小组建议：对诱导治疗有应答的CD瘘管患者，继续使用阿达木单抗或英夫利西单抗进行抗TNF治疗，以维持治疗。
由于培塞利珠单抗对CD瘘管的维持治疗结果阴性，因此不建议使用该药物维持治疗。
未完待续，敬请期待本文第四部分.......
（本文仅供个人学习）