指南介绍｜美国母胎医学会特别声明“羊水栓塞的基本管理核查单”

李晔1,2 杨慧霞11、北京大学第一医院妇产科 100034；2、《中华围产医学杂志》编辑部，北京 100034通信作者：杨慧霞，Email：[e-mail]，电话：[phone]DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20210124-00077羊水栓塞（amniotic fluid embolism, AFE）是产科罕见的并发症。尽管AFE的名称中包含“羊水”和“栓塞”，但AFE可能与羊水或栓塞没有直接关系。目前认为AFE是由滋养细胞或其他物质异常释放到母体循环而引起的。AFE起病急，病情凶险，常导致严重不良结局。因为AFE很罕见，所以很多产科医师缺乏对AFE的处理经验。当突然发生AFE时，医师们很难清晰地形成恰当的处理方案。AFE的救治需要团队合作。如果团队沟通和配合不顺畅，也可能导致患者的不良结局。2021年1月，《美国妇产科杂志》刊登了美国母胎医学会（Society of Maternal-Fetal Medicine, SMFM）的特别声明（special statement），题为“羊水栓塞的基本管理核查单（Checklist for initial management of amniotic fluid embolism）”[1]。该核查单基于相关管理指南、专家综述和医院应用的流程等，提供了该羊水栓塞的基本管理示例。现介绍该核查单如下。一、核查单的主要内容AFE强调在产房的即刻处理。患者病情稳定，转入重症监护病房（intensive care unit, ICU）后，AFE管理团队应就病例的抢救过程进行回顾性分析总结。因此该核查单的内容只针对AFE的基本管理阶段。对于常规性的、不可能忽略的抢救步骤，如召集抢救团队、启动应急代码、吸入100%氧气、开通静脉通路、气管插管通气等，均未列入本核查单。AFE虽需要与肺栓塞、心肌梗死、空气栓塞、高位脊髓阻滞和脓毒症等鉴别诊断，但这些疾病的抢救都基于同样的“ABC”原则，即气道、呼吸和循环支持。大部分AFE病例伴有心脏骤停。因此，核查单的重点放在AFE患者心脏骤停后复苏的管理方面。剖宫产可以改善孕产妇血流动力学。应在接受心肺复苏4 min内开始剖宫产手术，以提高复苏成功的可能性。因此有学者提议用“复苏性子宫切开”的说法取代“剖宫产”，以更准确地反映剖宫产对AFE产妇母体的潜在益处。为节约时间，除非能在2 min内把患者移至手术室，否则应当考虑就地施行剖宫产术。婴儿娩出后，产科医师应注意预防和管理出血和弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）。“处理宫缩乏力、DIC、出血”一节旨在提醒临床医师，做好预防这些并发症的准备，包括使用宫缩剂、应用氨甲环酸和启动大量输血方案。80%以上的AFE病例伴有DIC。典型的大量输血方案要求以大约1∶1∶1的比例输入红细胞、血小板和新鲜/冷冻血浆。然而，对于AFE患者，冷沉淀比新鲜/冷冻血浆更好，可以将容量输入过度的风险降至最低。“处理肺动脉高压和右心衰竭”一节的重点是关注AFE的肺动脉高压和右心衰竭，并提供关于正性肌力药物和降低后负荷药物的用药指导。避免液体超负荷是减轻肺动脉高压和右心衰竭的重要管理原则。建议使用血液制品进行容量复苏，而不是用晶体或胶体。正性肌力药物和肺血管扩张剂是治疗的主要手段。经胸或经食道超声心动图可用于指导治疗。如果存在严重的右心功能障碍，可以考虑体外膜肺氧合。“事后总结”一节强调整个团队在抢救后的总结。不论此次抢救成功与否，事后都应集体讨论，重点分析在抢救时，做得好的方面及今后需要改进之处。而且应简要讨论患者、家属和临床医务人员对心理和情感支持的需要。最后，建议将所有疑似AFE病例提交由羊水栓塞基金会负责管理的国际病例注册数据库。通过分析注册的数据，可能会发现改善AFE管理效果的策略。不论结局如何，事件的上报都具有一定的意义。二、核查单的实施建议SMFM建议各医疗机构根据自身情况调整这一核查单，并遵循下述步骤实施。1.组建多学科团队，根据本单位情况审定核查单。该多学科团队应包括产科医师、产科麻醉医师、产房护理人员、其他学科（如心脏病学、危重症医学等）专家，以及血库、药房、急诊等专家。2.确定保存核查单的位置。几乎所有的AFE病例都发生在产房或手术室。可以考虑把核查单放在产房的“急救车”或“出血抢救车”一侧的口袋里。如条件许可，也可考虑保存在计算机系统中，以便随时调阅。3.模拟场景测试。确定核查单中的问题项并根据需要进行修改，然后再次测试。4.发布公告。一旦核查单内容最终确定，应告知所有相关临床人员（产科医师、产科麻醉和产房护士）。在培训、大查房和/或产科和麻醉科会议时，集体回顾核查单的内容。5.进行AFE模拟演练。要使所有相关人员熟悉核查单的位置，并让他们练习使用该核查单，以指导他们的干预措施。6.事后总结。每例AFE抢救后都要进行分析，确定可以改进的内容，如涉及药物、血液制品或人员延误等，进而讨论对核查单内容或放置位置所做的改进。核查单的设计原则是要简明、扼要，便于阅读，且能立即抓住实施要点。因此该核查单设计在1页纸上，使用无衬线字体，尽量减少底色。底部要标明版本日期。AFE的基本管理核查单（示例）见表1。表1 羊水栓塞的基本管理核查单（示例）羊水栓塞的基本管理核查单保持循环稳定● ABC原则：管理气道（Airway）、呼吸（Breath）和循环（Circulation）● 指派一名工作人员计时，并喊出每一分钟● 如果没有脉搏，则启动心肺复苏孕妇取左侧平卧位，或子宫左牵使用背板● 如能在2 min内将患者转到手术室，则考虑转移患者● 如复苏4 min没有脉搏，立即行剖宫产（复苏性子宫切开）腹部泼洒消毒液即可，不要等待抗生素起效目标是提高成功复苏的可能性处理宫缩乏力、DIC、出血● 按需采用缩宫素加其他子宫收缩药物● 如需要大量经静脉输液，可考虑骨髓内通道采用冷沉淀，而不是采用新鲜/冷冻血浆，以减轻容量负荷如可能，考虑测定血栓弹性● 发生DIC或出血时，给予氨甲环酸（1 g静脉注射，时间>10 min）处理肺动脉高压和右心衰竭（麻醉、重症、心脏病学专家）● 考虑行超声心动检查（经胸或经食道）● 避免液体超负荷。必要时给予血管加压药，如去甲肾上腺素0.05～3.3 µg/（kg∙min）或正性肌力药物多巴酚丁胺2.5～5 µg/（kg∙min）或米力农0.25～0.75  µg/（kg∙min）● 肺血管扩张剂，用于减轻右心负荷（必要时）吸入一氧化氮5～40 ppm，或吸入依前列醇10～50  ng/（kg∙min），或经中心静脉注射依前列醇1～2 ng/（kg∙min），或口服西地那非20 mg● 如果心肺复苏时间长，或发生难治性右心衰竭，考虑体外膜肺氧合● 撤机后维持氧饱和度94%～98%事后总结（团队全体）● 发现任何改进的机会，包括对核查单的修改● 讨论家庭和医疗人员的支持需要● 将病例报告到羊水栓塞病例注册数据库版本：2020年12月17日注：DIC：弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation）参考文献：[1]   Combs CA,Montgomery DM, Toner LE, et al. Society for Maternal-Fetal Medicine Special Statement: Checklist for initial management of amniotic fluid embolism[J]. Am JObstet Gynecol, 2021 Jan 5:S0002-9378(21)00001-6.[Epub ahead of print]. DOI:10.1016/j.ajog.2021.01.001.