二、疼痛三两三类方治疗冠心病心绞痛 房定亚
二、疼痛三两三类方治疗冠心病心绞痛
三两三是流传民间的中药秘方，还有三两三钱三，前者为三味三两药物、一味三钱或三分的药物，共4味药组成，后者为三味三两药物、一味三钱药物、再加一味三分药物，共5味药组成。相传出自河北名医宋向元，也有出自湖南铃医袁国华之说。近代诸多医家变化应用，临床取得良好疗效，如周平安教授应用三两三治疗顽固性热病，宋效芝化裁头风三两三治疗头风头痛，房定亚应用三两三治疗疑难杂症。张炳厚老师擅用疼痛三两三化裁治疗诸种疼痛，取得良好效果。冠心病心绞痛证属中医胸痹心痛，心脉瘀阻是其直接病机；疼痛三两三以当归、川芎、鸡血藤、三七组方，为活血逐瘀的经典组方。我从师学习，应用疼痛三两三类方治疗多种类型冠心病心绞痛，取得良好的临床效果，现简介如下。
（一）类方简介
1.疼痛三两三
主治：心脉瘀阻型心绞痛。
主症：胸痛胸憋，固定不移，舌暗有瘀，脉弦。
组成：当归、川芎、鸡血藤、三七。
方解：疼痛三两三以当归养血活血，川芎行气活血，鸡血藤养血通络，三七祛瘀活血止痛，为活血止痛的经典组方。冠心病心绞痛属中医胸痹心痛范畴，多为本虚标实之证；本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，以气虚、气阴两虚为主；标实可有气滞、血瘀、痰阻、寒凝，以血瘀、痰瘀交阻为主。其急性发作期以标实为主。我们以疼痛三两三类方治疗各种中医证型心绞痛，均以疼痛三两三全方为君药，重在活血化瘀，急治其标；以行气、益气、养阴、化痰、清热药物为辅药；可加水蛭、土元、地龙为佐使，行经通络。
2.行气活血三两三
主治：气滞血瘀型心绞痛。
主症：生气后胸痛或憋闷，固定不移，舌暗有瘀斑，脉弦。
组成：柴胡、白芍、枳壳、甘草，加疼痛三两三原方。
方解：方中以四逆散为主行气解郁，疼痛三两三原方活血通脉。多适用于自发性心绞痛。
3.益气活血三两三
主治：气虚血瘀型心绞痛。
主症：劳累后胸痛或憋闷，休息可以改善，伴乏力自汗、心悸气短，舌暗有瘀斑，脉弦细或细弱。
组成：黄芪、党参、甘草，加疼痛三两三原方，血瘀重者加水蛭、土元。
方解：气虚不运，血脉不畅，而致心脉瘀阻，劳则伤气，诱发胸痛。方中重用黄芪、党参、甘草益气扶正，疼痛三两三原方活血通脉，水蛭、土元两味药物，活血逐瘀而不伤正气。多适用于初发劳力心绞痛。
4.益气养阴三两三
主治：气阴两虚、心脉瘀阻型心绞痛。
主症：劳力后胸痛或憋闷，休息后好转，伴乏力口干、自汗盗汗、心悸气短，舌暗红有瘀斑，脉弦细。
组成：黄芪、党参、玄参、丹参、延胡索，加疼痛三两三原方，经年日久者加水蛭、土元、地龙。
方解：黄芪、党参益气扶正，玄参、丹参育阴养血，疼痛三两三原方活血通脉，经年日久者加水蛭、土元两味药物，活血逐瘀而不伤正气，地龙行经通络。适用于恶化劳力性心绞痛。
5.化痰逐瘀三两三
主治：痰瘀交阻型心绞痛。
主症：胸中闷痛或窒闷，固定不移，体胖多痰，舌暗有瘀，舌苔厚腻，脉弦而滑。
组成：瓜蒌、半夏、薤白、陈皮、茯苓，加疼痛三两三原方，加水蛭、土元、地龙。
方解：本方以瓜蒌薤白半夏汤合疼痛三两三方为基本方，加陈皮、茯苓理气化痰，行气活血，加水蛭、土元、地龙活血逐瘀，通络止痛。适用于各种类型心绞痛属于痰瘀交阻型患者。
6.清化逐瘀三两三
主治：痰热内阻、血瘀心脉型心绞痛。
主症：胸中闷痛或窒闷，固定不移，体胖多痰，舌红有瘀，舌苔黄腻，脉弦滑数。
组成：瓜蒌、半夏、黄连、黄芩、竹茹，加疼痛三两三原方，加水蛭、土元、地龙。
方解：本方以小陷胸汤合疼痛三两三方为基本方，加黄芩、竹茹清化热痰，水蛭、土元、地龙活血逐瘀、通络止痛。适用于各种类型心绞痛属痰热内阻、血瘀心脉型患者。
7.益气养阴、化痰逐瘀三两三
主治：气阴两虚、痰瘀交阻型心绞痛。
主症：劳力后胸痛或憋闷，休息后好转，伴乏力口干、自汗盗汗、心悸气短，体胖多痰，舌暗红有瘀斑，舌苔厚腻，脉弦细。
组成：黄芪、党参、玄参、延胡索、瓜蒌、半夏、薤白，加疼痛三两三原方，经年日久者加水蛭、土元、地龙。
方解：方中黄芪、党参益气扶正，玄参养阴软坚，延胡索行气止痛，瓜蒌、半夏、薤白化痰，疼痛三两三活血化瘀，水蛭、土元活血逐瘀，地龙行经通络。
（二）病案举例
赵某，男性，52岁。2003年12月初诊。患者近两月来工作劳累，常于活动量较大时发作胸骨后疼痛，休息数分钟可缓解，既往有高血压病史，吸烟20年。在外院诊断为劳力性心绞痛，经服用消心痛、倍他乐克、阿司匹林等药物，反复调整用药剂量，症状有所好转。但近期仍常于回家上4层楼时发作胸痛，需要休息10分钟缓解。因拒绝介入治疗，转来中医医院就诊。症见劳累时胸痛，乏力气短，舌暗苔白，脉弦而细。证属气虚血瘀。治以益气活血，方用益气活血三两三，黄芪、党参、甘草、当归、川芎、鸡血藤各30g，三七、水蛭、土元各3g，每日1剂。7剂后患者述胸痛发作减少，仅于快速上楼时有胸痛发作，继服21剂后胸痛未再发作，随访半年亦无胸痛发作。
按： 本患者为较典型的劳力性心绞痛。患者既往高血压、吸烟、工作劳累，耗伤正气，气虚不能运血，而致血瘀脉络，心脉不畅；近期工作强度加大，耗伤心气，故因劳而发胸痛，休息可缓解，平时乏力气短，且胸痛固定于胸骨后，舌暗脉弦，证属气虚血瘀。患者气虚为本、血瘀为标，合方以疼痛三两三为君，急治其标，黄芪、党参、甘草补气为辅，水蛭、土元活血祛瘀辅佐三两三活血之功效，取得良好疗效。
魏某，男性，75岁。2004年10月就诊。患者冠心病病史5年，5年前因非ST抬高心肌梗死在外院行冠状动脉球囊扩展加支架治疗，近3个月心绞痛频繁发作，再次冠状动脉造影显示3支血管弥漫性病变，无法介入及手术治疗，经多种抗心绞痛药物治疗，仍有心绞痛发作，每于解大便时即有心绞痛发作，需含服硝酸甘油，室内活动亦受限制。既往有高血压、高脂血症及糖尿病病史，现血压、血脂及血糖控制尚可。症见胸痛胸闷时作，活动及安静时均有发作，夜间亦有发作，乏力气短，口干口渴，头晕头重，舌质暗红，舌苔黄腻，脉细弦滑。证属气阴两虚，痰瘀交阻。治以益气养阴，化痰逐瘀，通络止痛。方用益气养阴、化痰逐瘀三两三，药用黄芪、党参、玄参、瓜蒌、当归、川芎、鸡血藤各30g，半夏、黄芩、延胡索各10g，三七、水蛭、土元各3g，地龙6g；每日1剂。服药14剂后胸痛发作明显减少，解大便时无心绞痛发作，再服14剂，患者心绞痛基本控制，两周内仅有1次发作，生活可以自理。
按： 本例患者属恶化劳力加自发性心绞痛。患者患病日久，久病入络，一方面耗气伤阴，一方面气虚不运，血瘀痰阻，阻于心脉。症以发作性胸痛，痛有定处、入夜亦作，伴头重苔腻，当以血瘀为主，兼有痰热；其乏力气短、口干口渴为气阴不足之候。方中疼痛三两三活血化瘀，共为君药；黄芪、党参补中益气，配玄参育阴软坚，共奏益气养阴之功；瓜蒌、半夏、黄芩理气宽胸、清热化痰；水蛭、土元活血逐瘀，皆为辅药；水蛭、土元活血逐瘀为佐，延胡索行气止痛，地龙通络止痛共为使药。全方益气养阴，化痰逐瘀，瘀血得祛，痰浊得消，心络得通，故获临床佳效。
（三）体会
《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。”冠心病心绞痛属中医胸痹心痛范畴，其胸痛的直接病机即为心脉不通，病因病机多为本虚标实。现代中医临床研究显示，心绞痛本虚以气虚为主，可兼有阴血不足，重证可有阳虚；标实以血瘀最多，兼有痰浊、气滞、寒凝。
心绞痛不稳定期频繁发作时中药治疗应紧紧抓住血瘀这一主要矛盾，采用类方形式，以疼痛三两三为主，急则治其标，活血逐瘀。我们组方时重用疼痛三两三合方为君药，活血化瘀，通络止痛；同时根据本虚的不同及兼夹病机，选用益气、养阴、化痰、行气之药为辅；冠心病经年日久，久病入络，病势凶顽而又虚实相杂，我们根据唐容川《血证论》“非寻常行血之品所能治也，故用诸虫啮血之物，以消蚀干血”之说，选用土元、水蛭破血逐瘀。《本草经百种录》亦谓水蛭“性迟缓善入，迟缓则新血不伤，善入则坚积易破”。《长沙药解》谓土元“善化瘀血，最补损伤”。两药虽有破血攻坚之效，却无破气伤正之虞。延胡索行气止痛，气行则血行，血行则痛止，地龙通经活血，化痰通络，常作引经报使之药。
以疼痛三两三类方治疗冠心病心绞痛，特别是不稳定心绞痛，取得较好的临床效果。其临证抓住血瘀证这一直接病机，应用疼痛三两三作为君药，药尽其用，同时执简驭繁，灵活加减而不失其主，形成独特的临床治疗经验。
参考文献
[1]王玉光，杨效华.周平安教授应用“三两三”治疗顽固性热病的经验.中国中医急症杂志，2002，11（1）：38－39
[2]宋效芝，刘昌海.头风三两三治疗头风痛.山东中医药杂志，2002，21（8）：454
[3]樊相军，房定亚.“三两三”治疗疑难病经验.中医杂志，2001（11）
[4]刘红旭，金玫.冠心病心绞痛血瘀证研究.北京中医杂志，1998，（4）：14－15。
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