蒋荣珍教授 | 5 点掌握产时发热的评估和处理
产时发热是指产妇在分娩过程体温 ≥38℃，发生率为 1.6～14.6%。在临床工作中，产时发热显著增加产后出血、难产、阴道助产和剖宫产发生率，进而导致胎儿窘迫、胎儿宫内感染、新生儿败血症，胎死宫内等不良妊娠结局。
在第六届红房子论坛暨复旦大学附属妇产科医院国际妇产科论坛上，来自上海交通大学附属第六人民医院妇产科的蒋荣珍教授，向我们解释了与产时发热的评估和处理相关的问题。
1. 感染性：生殖道、泌尿道、呼吸道感染；
危险因素：基础疾病如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期贫血、分娩前已经存在感染或潜在感染，易导致病原菌入侵而引起感染性炎症，引发高热症状。产程延长；胎膜早破、不规范无菌操作（阴道检查、人工破膜）等；
2. 非感染性（无菌性）：妊娠分娩应激状态；无菌性炎症反应；硬膜外分娩镇痛。
在这里，蒋荣珍教授对硬膜外镇痛分娩镇痛引起的产时发热进行了更深一步的讲解。她指出这种类型的产时发热在初产妇中更为常见，产妇的体温升高几率随着硬膜外麻醉持续时间而增加。
一项 2020 年发表在 Neonatology 上的 meta 分析显示：硬膜外分娩镇痛导致产妇发热与感染无关，但不排除部分产妇同时合并宫内感染。
美国妇产科医师学会 「2017 产科镇痛和麻醉实践指南 」 指出硬膜外分娩镇痛相关产时发热可能与产妇温度调节功能改变、产热增加、散热减少等有关。
1. 产妇：产程延长、产后出血、助产率、剖宫产率、软产道损伤、血栓风险、产褥感染、感染性休克、多器官功能障碍、DIC、嗜血细胞综合征、抗生素使用、住院时间。
2. 新生儿：低 Apgar 评分、酸中毒、低血糖、辅助通气、胎粪吸入综合征、菌血症、抗生素使用、新生儿 ICU 入住率。
一项 2017 年以色列回顾性病例对照研究显示：
产时发热增加不良妊娠结局；
发热持续时间、产妇菌血症、细菌培养阳性加重不良妊娠结局。
蒋荣珍教授指出，不良妊娠结局的产生原因多为感染性，其中生殖道感染性绒毛膜羊膜炎是不良母胎结局的主要病因。并且发热持续时间越长，出现不良妊娠结局的可能性越大。
产时发热的诊断主要依靠患者的临床表现和病原学检测结果。通过判断发热是否为感染性以及母婴的状况，同时结合孕期及既往病史，决定最终的处理方式。详细条目见下所列：
△ 体温：持续时间；
△ 血象：白细胞、中性粒细胞进行性增高或短期明显增高；
△ CRP：进行性增高；
△ 降钙素原：阳性；
△ 阴道或羊水：异味；
△ 宫体压痛；
△ 羊水粪染：量与粪染程度、异味；
△ 产妇心率：持续 >120bpm；
△ 胎心率：>160bpm 持续 10 min、基线变异、加速、减速；
△ 产程进展：进入产程时间与预计后续产程进展情况；
△ 基础疾病与全身情况；
△ 是否无痛分娩。
▲ 产时发热的产程处理：核心是缩短产程。
能够阴道分娩，尽量阴道分娩，不能阴道分娩可以产钳助产，短期内不能阴道分娩的话，那就需要采取剖宫产终止妊娠，时间窗控制在 1-2 小时，最长不超过 4 小时，否则可能会对胎儿造成不良的妊娠结局；
▲ 产时发热的产后处理：
胎盘、胎膜与脐带病理；
病原学检测：胎盘培养、母血、脐带血培养、脐血常规 CRP；
产妇：血常规+CRP+降钙素原+预防性/治疗性抗生素 (宫内感染）使用；
新生儿：严密监护氧饱和度、体温、血糖、血常规、CRP、黄疸指数等 48 h，预防性/治疗性抗生素（新生儿感染）；
▲ 产后母胎感染确定：
根据一项 2017 年以色列回顾性病例对照研究和一项 2017 年美国田纳西大学医学中心前瞻性研究显示：产时发热的产妇，其病原学阳性率为 4.5%，而宫腔病原学阳性率为 10.4%。
此外，比较关心的绒毛膜炎发生率竟有 43.4%，但所娩新生儿的病原学阳性率却仅为 2.4‰，表明发生早发型新生儿败血症的概率其实非常低。
❶ 防治产科并发症与合并症：贫血、孕期用药的免疫性疾病（免疫抑制剂与激素治疗）、GDM 胰岛素治疗等；
❷ 妊娠期防治孕期生殖道感染；
❸ 产程中预防性抗生素应用：胎膜早破（4-14 h 出现发热）、GBS 阳性（临产开始用药）；
❹ 产程中阴道检查：严格无菌操作、控制检查次数；
❺ 正确选择产时干预方法：正确掌握人工破膜指征；
❻ 硬膜外分娩镇痛时机：发热多发生在 4-6 h 后（潜伏期非药物镇痛或椎管外给药）（宫口 3 cm 或以上）。
对于产房工作者而言，我们经常会碰到临产后产妇出现发热的情况，这就需要我们区分是由于硬膜外麻醉引起的非感染性发热，还是生殖道、消化道、呼吸道、泌尿道感染引起的发热。
同时，更重要的是评估母婴的安全，做好短期试产的准备，适时终止妊娠，从而能够减少母亲严重感染、胎儿宫内感染所引起的并发症。
最后，蒋荣珍教授也绘制了一套产时发热的防治流程，供广大妇产科医生借鉴学习，详见下图。
（以上根据蒋荣珍教授发言整理）