精讲：除痰、消导、攻下的方剂！

黄帝内经》中只谈到积饮之说，仲景先师有四饮之分，但痰饮居其首，后世又发展出痰证之论以及怪病皆生于痰之说等等，甚至提出痰为百病之母。有人指出除痰必须先治病因，其痰自除。例如热痰泻其火热；风痰祛其风邪；湿痰化其水饮；气痰舒其气郁；则其痰自除。并强调「见痰勿治痰」，必遵「治病必求于本」之训。但从历代医家所订除痰方剂来看，其中也有不少是治标的。从疾病的某一阶段来说，有时治标也是很需要的。

所以除痰之剂虽不可执，但也不可废。介绍数方以作参考。请遵辨证论治的法则去灵活运用，并可与利湿、攻下剂参看。至于消导之剂，消有消散积滞的意思，导有行气推导的意思。如清?汪昂说：「消者，散其积也。导者，行其气也。」脾虚不健运时，则中气不流畅，气不行则水谷停滞而为积滞，或发生泄痢，或发生症痞，以致影响消化，后天失养而导致虚衰之疾。故对积滞，必须及时消导。消导之剂比攻下之剂作用和缓，适用于消导中焦积滞。但对症痞坚积者，则又不得不加攻削之品，甚至结合攻下剂，合而用之。攻下剂比消导剂峻利慓悍，不可久服，常用于急病实证。攻下又有攻气、攻血、攻积、攻结邪等不同。

证情有微甚，攻法有轻重，如攻下太过，也可使人受害。故用攻下，要详加辨证，不可猛浪从事。并且还应时时记住病在表者不可攻里及病在胸中者不可攻下等戒。所以有人说攻下之剂，犹如将帅之兵，虽不可无，但必须是极需时才能用之。要时时考虑到前人所说「成之难，败之易」的道理，不可滥用攻下。二陈汤（《太平惠民和剂局方》） 制半夏150克、橘红150克、白茯苓90克、炙甘草45克。为粗末，每服12克，加生姜7片、乌梅1枚，水煎服。现多改为汤剂：半夏9克、橘红9克、茯苓6克、炙甘草3克。本方为治一切痰湿的基础方。主治痰湿所致咳嗽痰多、恶心呕逆、脘腹胀满、食欲不振、头眩心悸、舌苔厚腻、脉滑等症。方中以半夏燥湿、降气、调中、利痰为主药；气滞则生痰，故用橘红行气和中为辅药；湿盛则生痰，故以茯苓利湿为佐药；

更以甘草和中健脾为使药，加生姜之辛，以助陈、夏之利气化痰，加乌梅与甘草酸甘合化生阴，以防燥药之过燥。共成和中行气、化湿除痰之剂。中医认为痰之本为湿。湿聚而停留则为水，湿不能气化则为饮，饮似痰而稀，可因气化不利而停滞，湿受气火之灼，可被煎灼变稠而为痰。所以前人说「稀者为饮，稠者为痰，水湿为其本也。」痰可随气升降，无处不到，变证百出。简言之，痰在肺则咳嗽，在胃则呕逆，在头则眩晕，在心则悸怔，在背则冷，在胁则胀，在四肢则肢节沉痛而类似痛风证，等等。对这些病症，均可灵活运用除痰之剂以治之。本方加黄连5克、栀子6克，名连栀二陈汤，可用于治疗胸膈中有热痰，令人呕吐，吐物味苦等症。加砂仁5～6克、枳壳6～9克，名砂壳二陈汤，可用于痰盛气滞而胸腹胀满，功可行痰利气。

加炒枳实9克、瓜蒌20～30克、炒莱菔子9克、焦山楂9克、焦神曲9克，名加味二陈汤，主用于食积痰盛。加苍朮6～9克、枳壳9克、片姜黄9克，主治痰气上攻、眼目肿胀，以及嗜酒之人手臂重痛麻木等症。二陈汤加胆南星9克、炒枳实9克，名导痰汤，功能燥湿豁疾，行气开郁，用于治疗顽痰胶固、头眩脘闷、呕恶少食、坐卧不安、痰盛晕厥等症。再加片姜黄9克、木香6～9克，用于治疗痰饮流入四肢、肩背酸痛、沉重、手足疲软、乏力等症。再加木香6克、香附9克，用于治疗痰气结滞、胸脘满闷、咳逆上气等症。二陈汤加枳实6克、竹茹6克，名温胆汤，功能清胆和胃，除烦止呕，主用于痰气互阻，久郁化火，火热扰心而虚烦眠服，或大病之后，胆虚气寒，疏泄不利而致的痰涎不化而胃胀少食、苔腻脘闷等症。二陈汤加杏仁5克、白芥子3克，名六安煎，主治风寒咳嗽、痰多不易出、胸闷气滞等症。二陈汤加炒枳实6克、竹茹6克、胆星9克、菖蒲6克、远志9克、党参6～9克（气实者可不加），名涤痰汤。

功能化痰开窍。主治中风痰迷心窍之舌强不语、神蒙错乱、手足不遂等症。我曾用此方随证加减用于治疗气郁、痰结蒙蔽清窍发为失语之证。举例如下：何某某，男，40岁。因生气而两夜未睡，就诊前一天下午突然不能说话，自觉听力减退、头晕、头胀痛、胸闷、食欲不振，舌苔黄腻，脉象弦滑。诊断为痰迷清窍之证。治法豁痰开窍，处方：陈皮6克，半夏9克，茯苓12克，枳实9克，竹茹9克，菖蒲9克，郁金9克，胆星6克，生龙、牡各15克（先煎），3付。追访时说，取药回来，吃了1付即会说话，又服2付即痊愈。还曾用本方加理气药治疗梅核气，举例如下：胡某某，男，34岁。一周来咽部有东西堵感，如有虫子在里面，常欲咽唾把物咽下或吐出。经耳鼻喉科检查正常。小便黄，胃胀如气囊隐痛，微有呕恶，舌苔白，脉细滑。诊为痰气凝结所致之梅核气。

治以理气化痰。处方：陈皮9克，半夏9克，茯苓9克，厚朴6克，苏梗6克，全瓜蒌30克，麦冬9克，元参9克，枳壳9克，共服6剂而痊愈。总之，二陈汤是除痰剂的最基本方剂，经过历代医家加减变化，又发展出了许多陈痰方剂，前面已有一些举例，还有不少由此方变化出来的方剂，不再—一列举，读者可以一隅反三地去学习。后面要讲的是明代医家张景岳先生根据二陈汤化裁出的两张方剂，因为应用较广，效果较好，故特做专门讲述。金水六君煎（《景岳全书》） 当归6～9克、熟地9～15克、陈皮5克、半夏6克、茯苓6～9克、炙甘草3克，加生姜3片，水煎服。此方既是二陈汤加当归和血养血而益心肺，加熟地滋肾水而润肺金，又是六君子汤去参、术加归、地而成，故名金水六君煎。本方主用于肺肾虚寒，水湿上泛为痰，湿痰内盛，咳逆多痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急，舌苔白厚腻，脉滑等症。金水六君煎创既滋阴又化痰，治痰盛咳呕而肺肾不伤之法，临床用之确有良效。

六君子汤适用于脾虚不化之痰浊壅盛、呕逆腹泄等症，金水六君煎适用于肺肾两虚，痰浊内盛，咳嗽痰多之证。但如脾虚多湿而大便不实者，可去当归加炒山药9～15克；如痰盛气滞胸膈不快者，可加白芥子3克；如阴寒内盛而咳嗽不愈，吐白稀痰者，可加细辛3克；如兼寒据半表半里，而寒热往来者，可加柴胡6～9克。我曾用此方加生地、藕节炭、白茅根、旋覆花、白芨等，治愈肺肾两虚所致的支气管扩张症，咳痰多，且痰中有血者，具体药方如下：当归炭6克，熟地9克，生地炭20克，半夏10克，化橘红10克，茯苓15克，紫苑12克，藕节炭30克，枇杷叶12克，旋覆花9克（布包），白芨9克，炒苏子10克。共服18剂而痊愈。

苓术二陈煎（《景岳全书》）

带皮茯苓12克、生晒术3克、淡干姜1.5克（炒）、广陈皮6克、泽泻5克、姜半夏9克、猪苓5克、清水炙甘草1.5克，水煎服。此方也是从二陈汤发展而来的，其健脾利湿的力量大于二陈汤，且能温脾化气。脾胃虚寒之人，中湿容易停滞，往往出现腹泄便溏、胃气呆滞、小便少、四肢懈怠、精神疲倦、或咳嗽吐稀白痰等症。以此方治之，最为适宜。方中以白朮、半夏为主药，二苓、泽泻为辅药，陈皮、干姜为佐，甘草为使，共成健脾化痰、温中疏滞、化气利水之剂。与金水六君煎比较，本方偏重于温脾胃、化气利水而祛湿除痰。金水六君煎则偏重于补肺肾以助水之化源而祛湿除痰。我曾用本方（用量稍加大）加桂枝6～9克及生麦芽、广木香等，用于治疗西医诊断的胃肠神经官能症一类疾病。举例如下：毛某某，女，42岁。多年来食纳不好，腹中常有似流水声漉漉作响的感觉，口干不欲多饮，腹部有时发胀，有时似坠，但都不严重，长期睡眠不佳，有时心慌心跳，四肢乏力，喜暖，倦怠神疲，轻度咳嗽，吐白稀痰，体重渐渐下降，头部似发沉而欠清爽，大便有时一日两次，有时一次，不成形，小便少，舌苔略白水滑，脉象沉滑欠有力。曾经住过几家大医院做各种检查，均未发现阳性所见，诊为胃肠神经官能症。做对症处理，效果不佳，故请中医会诊。

我诊为中焦虚寒、脾不健运之证。中虚水湿不化，上则为稀痰而致咳，犯心而为心悸失眠；在中则为水饮而走肠间，影响水谷精微的升化；下则关门不利，气化无权而尿少。后天失养，故曰渐虚疲。治宜温健中焦，利湿除痰，佐以安神之法。处方如下：生晒术6克，带皮茯苓12克，陈皮6克，桂枝6克，淡干姜3克，泽泻15克，猪苓12克，姜半夏9克，清水炙甘草1.5克，生麦芽9克，广木香5克，香附6克，远志9克，炒苏子9克，杏仁9克。以此方随证加减共进50余剂（有时加党参5～9克，有时加上炒白芍6～9克，有时加吴茱萸3～5克等等）而痊愈，上班工作。我们通过对从二陈汤加减化裁出来的许多方剂的学习，深深体会到中医学中方剂的组织配伍、加减化裁，实是一门理论深刻、涉及面广、出神入化的重要学问，必须深入学习中医理论，掌握辨证论治，才能真正体会到方剂灵活运用的深义。清气化痰丸（《医方考》） 姜半夏45克、胆星45克、橘红30克、枳实30克、杏仁30克、瓜蒌仁30克、炒黄芩30克、茯苓30克，共为细末，姜汁糊丸如绿豆大。每次服6～9克，温开水送下。现在均把此方减量，作为汤剂服用。

此方为治热痰的常用方，功能清热顺气，化痰止咳。主治咳嗽，痰黄稠粘难出，痰热内蕴，气急呕恶，胸膈满闷，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数等症。此证多属气郁化火，或偏食肥甘，嗜饮酒醴，酿生内热，灼津成痰而致。故以胆星清热化痰为主药；黄芩、瓜蒌仁清热降痰为辅药；陈皮、枳实顺气除痰，茯苓健脾渗湿，杏仁肃肺降气（二药体现着脾为生痰之源、肺为贮痰之器的理论），半夏燥湿化痰，共为佐使，而组成清热顺气、降火消痰之剂。本方重点在于清气、顺气而达除痰之目的。因为气有余则为火，液有余则为痰，滚随火而升降，故治痰必降火，治火必顺气。半夏、南星可燥湿气，黄芩、蒌仁可平热气，陈皮可顺里气，杏仁可降逆气，枳实可破积气，茯苓可行水气。水湿火热均为生痰之本，人体之气亢则为害，气亢为火，火退则还为正气，而各安其所归，所以化痰必以清气为先，故本方名清气化痰丸。本方与苍莎导痰丸（苍朮、香附、陈皮、茯苓、枳壳、半夏、天南星、炙甘草）比较，前者功在顺气清火，使火降气清而除痰止咳；后者则功在行气导痰，主治妇女形肥体胖多痰，痰湿阻滞经脉，使月经不调而久不受孕。

本方与景岳化痰丸（胆星、半夏、礞石、枳实、麝香、朱砂）相比，前者功在清热化痰以清顺火热之气而化痰止咳；后者则功在清热化痰，镇惊开窍而安神，主治小儿痰热庸盛、喉中痰鸣、惊风抽搐等症，药力迅猛，只宜临症选用，不可久服，且久病虚证的慢惊风忌用。本方与竹沥达痰丸（半夏、橘红、白朮、大黄、茯苓、黄芩、甘草、人参、礞石、竹沥、生姜汁、沉香）比较，前者主治气火蕴热，灼津为痰，痰热壅盛而致的咳嗽、胸闷、痰稠厚难出，功能清火降气而除痰止嗽；后者主治实热老痰，蒙心则癫狂、惊悸，入肺则痰稠难出、咳嗽、胸闷气急，功能运痰从大便出而不损元气。诸方虽然都是治痰，却各有巧妙不同，学者宜深思。在农村巡回医疗时，曾治一小男孩，神昏抽搐，体温不高，口中吐白泡沫很多，如吹小肥皂泡。经用竹沥达痰丸方，加菖蒲、远志、全蝎、蜈蚣、钩藤而取效。

三子养亲汤（《韩氏医通》）

炒苏子（打碎）、炒白芥子（打碎）、炒莱菔子（打碎），或用同量，或依据证候所需而各选君药而加减用量，水煎服。此方主治老年人中运力弱，湿滞生痰，或兼生气，痰壅气实而痰盛喘咳，胸闷懒食，舌苔厚腻，脉滑有力之证，故名「养亲」。老年人气虚而喘者则忌用。方中紫苏子降气，白芥子除痰，莱菔子消食兼降气。三药合用气降则痰消。气逆不顺为主证者可用苏子为主药，用量为9～10克，余药稍减。食滞为主证者，可重用莱菔子为主药。痰积为主证者，可重用白芥子为主药。但三药皆为行气豁痰之成，用之大过则恐伤正气，故药后诸症皆平后，则宜转入治本之方，或加调补之品，以免过服而伤中气。前人对此方治标、治本有不同看法，兹择录以供参考：吴鹤皋说：「治痰先理气，此治标尔，终不若二陈汤能健脾去湿，有治本之功也。」李士材则说：「治病先攻其甚。若气实而喘，则气反为本，痰反为标矣。是在智者神而明之。若气虚者，（本方）非所宜矣。」 我把此方与二陈汤相合，再加麻黄、杏仁，命名麻杏二三汤，用于治疗风寒感冒，肺失宣肃，气逆作咳，痰白而多之证，有良好效果。在临床上常用于急性支气管炎、喘息性支气管炎、感冒咳嗽等表现为风寒痰盛病证者。经验方如下：炙麻黄（表证未解者用生者）5～9克，杏仁9克，化橘红9～12克，半夏9克，茯苓12克，炙甘草1.5克（或不用），炒苏子9克，炒莱菔子9克，炒白芥子6克。咳甚者加紫苑12～15克、杷叶12～15克。每收良效，请试用。

本方主要用于实证，其主证特点为「气实痰盛，胸闷懒食」。如果是虚证（咳嗽已很久，痰很少，舌上无厚苔，气短心慌，脉无力，食思缺乏，四肢倦怠，言语声低等），则非本方所宜。金沸草散（《太平惠民和剂局方》） 旋覆花90克、麻黄90克、前胡90克、荆芥穗120克、甘草30克、半夏30克、赤芍30克，为粗末，每服9钱，加生姜3片、红枣1枚，水1盏半煎至八分盏，去滓温服。一日三四服。今人多用本方改为汤剂服用，参考用量如下：旋覆花9克（布包），麻黄3～6克，前胡9克，荆芥穗6～9克，甘草3克，半夏5～9克，赤芍3～6克，生姜3片，大枣1枚，水煎服。主治伤风表证，鼻塞声重，头痛目昏，肺炎宣肃，咳嗽多痰，胸膈满闷，痰涎不利等症。功能发散风寒，宣肺降气，止咳平喘。本方因旋覆花的全草名金沸草而得名。但金沸草降气化痰之力不如旋覆花，故今人多改用旋覆花。方用旋覆花咸温宣肺，降气化痰，为主药；

麻黄、荆芥解表散风寒，宣肺平喘，为辅药；前胡下气消痰，止咳定喘，半夏燥湿化痰，降气止咳，赤芍苦而微寒，以防温燥太过，共为佐药；甘草和中益气，调和百药，姜、枣和营卫，为使药。共达发散风寒、宣肺化痰、止咳平喘之功。本方为宣降合用之方。我治风寒束表的咳嗽，常用此方加炒苏子10克、杏仁10克、紫苑12克、杷叶15克、炒莱菔子10克，水煎服，常收良效。感受风寒，咳嗽痰多，舌苔厚腻，食思不振，脉象有力之证，也可与三子养亲汤合用。本方的特点是偏重于解表宣肺，通过肺气宣畅，表邪疏散，肺气肃降之令行，而痰消咳平。本方放在除痰类中，实为解表除痰之剂。礞石滚痰丸（王隐君） 青礞石30克（锻）、沉香15克、酒蒸大黄240克、黄芩240克，将礞石打碎，同焰硝30克共入瓦罐内，盐泥固济、晒干，用火锻至石色如金，候冷取出，与上药共研细末，水泛为丸，如梧桐子大。

根据病人身体强弱服用30～50丸，临卧时生姜汤或温开水送服。本方取锻青礞石，药性剽悍，质重性降，能攻除陈积伏匿之痰，消一切老痰积滞，为主药；大黄荡热去实、涤积除陈，开下行之路为辅药；黄芩苦寒，泻肺凉心，清上焦之火为佐药；沉香导气散结，沉降下行以导诸药，为使药。主治实热老痰内结所致的怪证百病。吴仪洛说：「风木太过，克制脾土，气不运化，积滞生痰，壅塞中上二焦，回薄肠胃曲折之处，谓之老痰。变生诸症，不可测议，非寻常药饵所能疗也。此丸主之。」但本丸药峻力猛，必须遇大便秘结、舌苔黄厚而腻、脉滑数有力之实热证，才可应用。体虚者及孕妇不可轻用，以免伤正。前人有「怪病皆生于痰也」之论，即指老痰、顽痰而言。老痰、顽痰致病，往往不习名状，或头目眩晕、阻滞清窍，或停留胸膈肠胃，嘈杂痞闷，咽嗌不利，或心下如停冰铁，或梦寐奇怪之状，或腰背四肢筋骨疼痛，或胸腹间如有气交纽、噎息烦闷，或发癫狂痉痫，或毛发焦槁，月水不通等等。王隐君曾对此有所论述，特制此丸以传世治之。

我曾用此丸治疗精神分裂症属于中医狂证者。此病为气郁化火，木郁克脾，中湿生痰，痰火交结，蒙蔽心窍所致，故以此丸攻逐痰热，以醒心神。具体治法是汤丸同用，举例如下：曾治一妇女31岁，神情狂躁，笑驾无常，手持锄、铲，人不敢近，大便干燥、舌苔黄厚，数夜不眠而神情不衰，脉滑大有力。治以消痰泻火，清心平肝，佐以开窍熄风之法。处方：生赭石30克（先煎），半夏12克，胆南星10克，天竺黄10克，化橘红12克，茯苓18克，川黄连9克，郁金12克，生明矾3克，菖蒲12克，远志12克，全蝎9克，钩藤30克，香附10克，黄芩10克，带心连翘15克，生铁落50克（煎汤代水）。同时服礞石滚痰丸6克，一日2次。如大便不泻，丸药可再酌增其量、以大便泻为好。

药后大便得泻三四次，泻后即卧而入睡。此后汤剂渐转入舒肝解郁、化痰开窍之剂，而丸药仍每日服1次，每次40丸，临卧时服，保持每日1～2次稀便（大便太泻时，可减为20丸，随证加减）。如此调治20余天而愈。我用礞石滚痰丸结合应证汤药曾治愈多例癫、狂证。对西医诊断的癫狂病，如见痰热实证者，也可随汤药服此丸，常取理想疗效。但本丸不宜过久服用，一般服用1～3周即可停服。过一段时间如认为证候需要，可再服用。我经过多年应用，认为本丸疗效可靠，并不十分峻烈。把本方的大黄、黄芩减为各180克，加橘红60克、半夏60克、甘草30克，用竹沥汁（加生姜汁三四匙）和为丸如梧桐子大，名竹沥达痰丸，治证同礞石滚痰丸，但药力比较和缓。体会：礞石滚痰丸处方精练峻利，开治老痰的一大法门，疗效可靠，为临床常用之品。凡久病顽痰、怪病难以名状者，只要不是虚证，皆可应用，往往收到满意的疗效，实为治疗老痰、顽痰所不可缺之药。

茯苓丸（《全生指迷方》）

半夏60克、茯苓30克（乳汁拌）、枳壳（麸炒）15克、风化硝（如一时未找到，也可用芒硝）7.5克，生姜汁为糊丸，如梧桐子大。每服30～50丸，姜汤送服。本方主治因停痰阻滞经络，而两臂疼痛，或抖掉不能举物），两手疲软无力，或不能转移，背部凛凛恶寒，脉象沉细之证。正如清代名医喻嘉言所说：「痰药虽多，此方甚效。」 从病因病机来分析，认为痰饮伏留于内，停滞于中脘，脾失健运，脾主四肢，脾气滞而不下，故上行攻于两臂，令人肩臂酸痛，手指握物无力，或攻胀不适，不可误以为风邪，实为伏饮停痰所致、胖人更应注意。此时治宜祛饮除痰，可用导痰汤加木香5克、片姜黄10克、生明矾3克、郁金10克，煎服，同时送服本丸。如痰涎重者，也可改服控涎丹（见后方）5～10丸。攻逐停痰伏饮后，则可使两肩臂轻松，两手有力。此方以半夏燥湿痰而和中焦为主药；茯苓渗利水湿而助脾运为辅药；枳壳宽胸行气通肠为佐药；风化硝味咸软坚去停痰坚积为使药。重用生姜汁制半夏毒而加强半夏除痰之力。诸药相合使痰行气通，肩臂之痛胀麻疲自除。由于目前此丸在药店中不易购得，我在临床上遇到此证常改用汤药，把本方的组方用药精神运用到汤药方中，也收到良好效果。我常用的处方如下：半夏9～12克，茯苓9～15克，化橘红12克，胆南星6～9克，炒枳壳10克，炒枳实6～9克，香附10克，广木香6克，片姜黄10克，桑枝20克，郁金10克，炒白芥子5克，生明矾2～3克，元明粉6克（分两次冲服）。组织此方，我把二陈汤、导痰汤、茯苓丸、白金丸、星香散、控涎丹几张治痰方的精神，集中于一方之中，所以常收理想疗效。但如痰证严重，须用攻泻痰浊者，仍应加服控涎丹。

控涎丹（《三因极一病证方论》）

甘遂（去心）60克、大戟（去皮）60克、白芥子60克，共为细末，糊丸如梧桐子大，每次服5～7丸，甚或10丸，痰盛体壮者，可适当加多丸数，临卧前淡姜汤送服。我在临床上用此方时，有的患者服10丸即感到大便稀泄，但也有的服至20多丸，尚无出现泄痰之效，故关于用量，应根据具体情况而定，但需先从小量开始，慢慢增至见效的用量。药效也可能与选用的药品的质量有关，请多方面考虑应用。还要注意服用本丸时，不可再服用有甘草的药物，因甘草与大戟、甘遂相反。本方主用于治疗素有痰涎伏留在胸膈上下之处，令人忽然胸背、手足，腰部颈项等处的筋骨牵引疼痛、或隐痛不止，也可能游走不定，或手脚重着冷痛；或头痛眩晕；或神志困呆多睡；或胸闷少食，痰多流涎；或脚肿重痛，不能步履；或某个肢体重着顽麻不遂等等。此乃痰涎所致，不可误为他症。明代医家李时珍曾说：「痰涎为物，随气升降，无处不到，入心则迷，成癫痫；入肺则塞窍，为喘咳背冷；入肝则膈痛干呕，寒热往来；入经络则麻痹疼痛；入筋骨则牵引灼痛；入皮肉则瘰疬痈肿」。

本方由仲景十枣汤中去芫花、大枣，加入白芥子改为丸剂而成，为「治痰之本」的方剂。痰之本是：水湿受气火煎灼阻滞而结成，故以大戟逐泄脏腑之水湿，甘遂攻破经隧之水湿，白芥子驱散皮里膜外之痰气，三药共成攻逐痰涎、水饮之峻剂，对痰涎伏留之实证，可建奇功。但大便素日溏泄及体虚之人，不宜使用本方。如两脚患湿脚气，肿痛沉重，顽麻颓软，不可步履，可加槟榔70～80克、木瓜50～60克、松枝60克、卷柏60克。如惊痰为患，神呆易惊，失眠胆小，可加朱砂30克（水飞）、全蝎60～70克。如气郁受惊，久久不解，渐结痃癖病块，可加炙山甲60克、鳖甲70～80克、元胡60克、莪术60克。热痰证，可加芒硝60～70克；寒痰之证，可加胡椒30～40克、丁香30克、干姜30克、肉桂20克。用量仍可从小量渐渐增至见效剂量。本方与礞石滚痰丸比较，本方偏用于治痰涎水湿为患，礞石滚痰丸则偏用于顽痰、老痰所致癫狂疯痫等病症。十枣汤偏用于水饮，尤其是悬饮较常用，乃攻泻水饮之剂；

本方偏用于痰涎，尤其是痰涎所致之肢体顽麻重痛，腰背、颈项牵引疼痛更为常用，乃破泄痰涎之剂。葶苈大枣泻肺汤偏用于肺痈胸中痰水胶结、喘咳不得卧，甚则头面浮肿等病症。主治胸肺痰结、气逆、作喘、作咳、作肿之证。本方则主用于痰涎留滞于脏腑经络之疼痛、牵引、重着、顽麻等证。此方妙在加入白芥子。白芥子为除痰利气之药，其味辛性温，善行善通，利气豁痰，尤其善于祛除两胁及皮里膜外之痰。把仲景先师十枣汤攻逐水饮之剂转变为破泄痰涎之剂，可见陈无择先生不但对仲景方有深入研究，而且对中药的特性有深刻的认识，尤其是能把《内经》精神和病机病证及仲景辨证论治原则化为一体，而创出更广泛应用的新方，实属难能可贵，非常值得学习。我在临床上用此方时，多配合应证的汤药。

例如治疗早期肝硬化腹水时，常用五子五皮活瘀利水汤送服本丸8～15粒，一日2次。处方如下（自拟治肝硬化腹水经验方）：炒苏子10克，葶苈子10克，大腹子（槟榔）10克，车前子（布包）15克，水红花子10克，桑白皮12克，冬瓜皮40克，大腹皮15克，茯苓皮30～40克，陈皮10克，桃仁10克，红花10克，木香10克，抽葫芦30～40克，泽泻20～30克，莪术6克，猪苓20～30克，白朮6克，生姜3片，水煎服。保和丸（《丹溪心法》） 山楂90克、神曲30克、半夏45克、服苓45克、陈皮15克、连翘15克、莱菔子15克，为细末，炊饼为丸，如梧桐子大。每服70～80丸，食远白汤送下。本方为消导剂之代表方。主治伤食积滞，胃胀胃痛，脘腹痞闷，嗳腐吞酸，厌食呕恶，腹痛泄泻，以及停食寒热如疟，舌苔白腻或黄，脉滑有力等症。清?吴仪洛说：「伤于饮食，脾主运化，滞于肠胃，故有泄痢、食疟等证。伤而未甚，不欲攻以厉剂，惟以和平之品，消而化之，故曰保和。」可见本方纯为消导而设。方中山楂酸温，善消腥膻油腻肉积。神曲辛温，善消酒食陈腐之积。莱菔子辛甘，消痰下气，善消面食痰浊之积。

伤食脾不健运而中湿不化，故以茯苓化湿健脾。久郁则生热，故以连翘散结而清热。半夏、陈皮和胃健脾，调中理气，和茯苓为二陈汤之意。诸药合用，能消食导滞，调胃和中。正如李东垣所说：「伤食者，有形之物也。轻则消化，或损其谷，重则方可吐下。」 此方妙在加入连翘一味。该药微苦性凉，具有升浮宣散、清热散结之力，在大队消食导滞和中降气之品中加入连翘，不但能清郁热、散滞结，而且用其升浮宣透之力，以防消降太过而使全方有升有降，有消有散，有温有凉，有化有导，呈现出一派活泼生机。再者本品善理肝气，既能舒散肝气之郁，又能苦平肝气之盛。在脾胃积滞，中运不健之机，加入平肝舒郁之品，更能防肝来乘。可见本药在本方中实具有画龙点睛之作用。使我们更能体会前贤对中药深入领悟和善于妙用的精神。

本丸除药店中有售成品外，临床上也常把它改为汤剂使用。我常用的处方如下：焦山楂9～12克，炒神曲6～9克，制半夏10克，茯苓10克，陈皮5克，连翘6～9克，炒莱菔子5～9克。积滞重者，还可加枳实6～9克、炒麦芽9克、厚朴9克。腹胀者，可加广木香6～9克、苏梗9～12克。气郁者，加香附9克、青皮5克。脘痞者，可加枳实9克、莪术6克。便秘者加生大黄3～6克、枳实6～9克、三棱6克。兼有胃脘痛者，可加元胡9克、金铃子9克、炒五灵脂6～9克。以本方随证加减可用于治疗西医诊断的急性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胃炎、萎缩性胃炎、胃粘膜脱垂、溃疡病、胆汁返流性胃炎等出现脾胃食滞，消化不良，食积不消，泄痢不爽诸证者。

本方为消食导滞的代表方剂，历代医家以此方为基础又变化出许多具有不同消导作用的方剂。例如在本方中加白朮，名大安丸，主治食积兼有脾虚者，为消补兼施之方。在本方中加厚朴、枳实、炒麦芽、炒槟榔、香附，名加味保和丸，主治食积脘闷、胃胀迟消等症。加白朮、厚朴、香附、枳实、炒黄芩、姜黄连、炒麦芽，为细末，姜汁糊丸，梧桐子大，每服50～80丸，亦名保和丸（《古今医鉴》），主治食积内停，脘腹胀满，呕逆上气，舌苔黄，食欲不振等症，功能消食和胃，利气消胀，兼能清热。加香附、苍朮、川芎、栀子、枳实、白朮、黄连、木香、当归，名越鞠保和丸，功能解郁扶脾，消食开胃，清热化湿，主治气郁食积，脘腹胀满，湿浊不化，呕逆吞酸，口甜涎多，少食体倦，腹泄腹痛，舌苔黄腻等症。

另有一方无枳实、白朮、黄连、木香、当归，亦名越鞠保和丸，实为越鞠丸与保和丸合方，亦为开郁化湿、消食导滞的常用方。主治气郁、湿郁、火郁、血郁、痰郁、食郁（六郁）兼有食滞不化、郁久积结诸症。去半夏、神曲、茯苓，加麦芽、香附、厚朴、甘草，名保和汤，主治伤食积滞、心痛脘胀、食思不振、腹胀、腹痛等症。本方与枳术丸（枳实30克，白朮60克）比较，本方重在消食导滞，通过消导食滞而兼起和胃健脾作用，无直接健脾之药；枳术丸则实在健脾，补重于消，补而不滞，消不伤正。本方与大山楂丸（山楂960克，麦芽144克，神曲144克，白糖624克，蜜丸）比较，本方消导之中兼能和中化湿（含二陈汤）。大山楂丸重用山楂，以消除一切积滞，兼有活血行瘀之作用如，既能消食积，又能防气滞导致血瘀之患。功能消食化滞，调和脾胃。主治食积停滞而伤脾胃，伤于肉食积滞者，其效更显著。

平胃散（《太平惠民和剂局方》） 苍朮（米泔浸）2500克、厚朴（姜汁炒）1560克、陈皮（去白）1560克、炙甘草900克，共为细末，每服6克，水一盏，生姜2片，干枣2枚，同煎至七分，去姜、枣，带热服。现代多把此方改为汤剂煎服。我常用的处方用量如下：苍朮9～12克，姜厚朴6～9克，陈皮6～9克，炙甘草3～5克，生姜2片，大枣2枚。水煎服。有时去姜、枣。本方主用于湿滞脾胃证。脾胃属土，土不平，湿邪则可停滞，故用温燥化湿之药，平治中土之不平，故名平胃。由于胃湿太过，肝木乘不胜而侮中土，致脾不能健运，胃失和降，湿浊痰食留滞中焦，故其症状可见脘腹满闷，宿食不消，不思饮食，口淡乏味，呕逆恶心，大便溏泄，身体倦怠嗜卧。舌苔白厚而粘腻，脉多濡滑或缓。亦可用于初到气候潮湿之域，感受山岚瘴雾，水土不服，而出现上述症状者。本方为治疗脾胃不和，中焦湿阻证的代表方剂。方中重用苍朮辛烈温燥，以燥湿强脾为主药；厚朴苦温辛燥，散满消胀为辅药，二药相合既能强脾又兼舒肝，不但燥湿和胃，而且理气消胀。由于中湿太过，可致胃气阻滞，故又以陈皮行气开胃而化湿痰，以助健脾而为佐药；

甘草既益中焦又和百药，而为使药；姜、枣亦有助和中之力以为引。从本方的药味组成来看，从辛、从燥、从苦，能散、能消、能化，对中焦有湿而受阻滞者，确有良效。但要注意本方重点是适用于实证，乃祛邪（湿）之剂，不可作为健脾补虚之品常服，如欲常服必须随证加减。兼有食滞者加焦神曲、焦麦芽、焦山楂（我国北方医药家称此三药为焦三仙），或再加枳实。湿盛兼有肢体酸重浮肿者加五苓散、桑白皮。痰浊盛兼呕恶者加半夏。胸脘痞闷者加枳壳、木香、砂壳。大便干秘者加生大黄、元明粉。小便不利或赤涩者，加茯苓、泽泻。脾虚中焦气化不利，而肢体懒倦，饮食迟消，食纳不香者，可加党参、黄芪，缓服取效。由于本方是治疗中焦湿阻的代表方剂，所以历代医家又以本方为基础，变比出不少临床常用的有名方剂。

例如：加藿香9克、半夏9克，名藿香平胃散，又名不换金正气散或金不换正气散，功能化湿解表，和中止呕，主治脾虚胃寒，兼受外感，而且腹痛呕吐、脘腹痞胀、寒热腹泄、舌苔白腻等症。加藁本6克、桔梗6克（一方有枳壳9克）名和解散，功能散湿和中，主治外感寒湿之头痛呕泄、咳嗽胸闷、脘腹胀满、舌苔白厚腻等症。加炒神曲、炒麦芽各9克，名加味平胃散，功能消食化滞，主治宿食不消，吞酸嗳腐，食欲不振，脘痞苔腻。加川黄连5～9克、木香6克，名香连平胃散，功能燥湿清热、主治中焦湿热积滞之证。去厚朴，加枳实6克、木香5克、藿香6克、香附9克、砂仁5克，名香砂平胃散，功能燥湿和胃，行气导滞，主治饮食伤胃，食滞湿阻之证。去苍朮，加干姜6克，名和胃饮，功能温中化湿，主治中焦寒湿，脘胀呕泄之证。

用平胃散30克，加桑白皮30克，水煎去渣服，名对金饮子（《成方切用》），功能燥湿行水，主治脾胃受湿，腹胀身重，不思饮食，四肢酸重，皮肤肿胀等症。平胃散与五苓散和方，名胃苓汤，功能健脾利湿，主治停饮停食，脘胀吐泄，小便不利，身体浮肿等症，可用于急性胃肠炎出现水泄腹胀、小便短少者，或慢性肾炎出现脾虚湿盛之水肿尿少之证者，对西医学中不明原因的下肢浮肿、小便不利、身体懒倦者，用此方随证加减，也可取效。我曾治一患者，江某某，男，68岁。腹部发胀，腹部发闷，饮食少进，日夜胀满不消，非常难受，经几家大医院应用多种方法检查，均示一切正常。投以肠胃排气药，服药后放屁很多，但腹胀不解，仍很难受。也曾多次取中药治疗，未见效果。病已3个多月，特从外省赶来治疗。我观其舌苔厚腻而滑，口干不欲饮水，肢体倦怠，记忆力差，头蒙不清，小便少，六脉皆濡。诊为中焦停湿所致之胀满。用平胃散和五苓散合方随证加减，处方如下：

苍朮10克，厚朴9克，陈皮9克，茯苓25克，猪苓20克，泽泻25克，桂枝6克，藿香9克，苏梗12克，炒槟榔9克，乌药12克，檀香9克（后下），泽兰15克，广木香9克。水煎服。3付。服第1次药后，小便略增多，晚上服第二次药，小便明显增多，约1小时左右排尿1次，尿多而清，一夜尿多次，腹部之胀满霍然消失。3剂药服完后，腹胀全消，盛赞中药效力之神速。二诊时，舌苔化薄，濡脉已消失，而现细而略弦之脉。知有脾土不健，木来乘侮之势，又在原方中加香附9克、白芍6克，以舒气、柔肝、扶脾而收功。从此例中，我们可以体会到，本方确能消导中湿而和胃健脾。正如清?汪昂所说：「消者，散其积也。」本例据其舌苔厚腻、饮食少进而用平胃散散其积、行其气而导其滞，据其口干、不欲多饮、小便不利，又用五苓散利其湿而取得除满消胀之效。从方中所用之药物来看，都是临床常用之品，并无奇特药，而疗效确如此之神速。使我们更体会到「治病必求于本」的重要性和正确性。

痞气丸（李东垣）

川黄连24克、厚朴15克、吴茱萸9克、土炒白朮6克、黄芩6克、茵陈（酒炒）4.5克、炮姜4.5克、砂仁4.5克、人参3克、茯苓3克、泽泻3克、制川乌1.5克、川椒（炒）1.5克、肉桂1.2克、巴豆霜1.2克，共为细末，炼蜜为丸，每丸重1.5克。每服l～2丸，一日l～2次，以大便溏软为度。《难经》五十六难中说：「脾之积，名曰痞气。在胃脘，覆大如盘（大如覆盘）。久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。」本方乃李东垣先生为治脾之积「痞气」所制的丸药方，主治心下痞满、堵闷，饮食迟消，食思缺少，上腹部有积块，生在胃脘部者。如积块不是生在上腹中部而在左右胁下者，不是本方所主治之证，此是必须注意分辨处。本方以黄连泻热燥湿，专治心下痞（伤寒论各个泻心汤都用黄连），为主药。厚朴、砂仁舒肝行气，调中除满；人参、白朮补脾扶正以祛邪气；川椒、吴茱萸温脾祛寒；姜、桂、川乌补命门之火以生脾土，并为辅药。茵陈、茯苓利水除湿以实脾；黄芩泄热以存阴，共为佐药。

巴豆霜能消有形积滞，斩将夺关，其性下行，乃消积先驱，为使药。本方的特点是以血分药治痞满（黄连、黄芩、枳实、川乌、肉桂、川椒、吴茱萸、巴豆霜皆血分药），并指出「若全用气药则痞益甚，而复下之，气愈下降，必变为中满鼓胀。」故而主张以黄连、黄芩、枳实之苦以泄之，厚朴、半夏、生姜之辛以散之，人参、白朮之甘苦温以补之，茯苓、泽泻之淡以渗之，上下分消而除痞满。若认为脘间痞堵有块而专用破气攻下之品，只顾一时痛快，却误犯东垣先生治痞之戒。东垣曾说：「痞满皆血证也，下多亡阴（指攻下过多可使脾胃水谷之阴亡失）。」认为心主血，心虚而邪陷于血分，致心下痞满，故以血分药理脾胃而消痞满积滞。这也是李东垣先生诊治脾之积所具有的独到见解。我曾用本方随证加减，治愈肝硬化患者的肝大症，今介绍一典型病例如下：史某某，男，30岁，工人。

1958年曾患肝炎，1961年在北京某医院发现肝大，经反复检查，诊断为肝硬化，经中西药治疗无效，且症状愈来愈加重。遂于1962年4月5日来我院就诊。主要症状为胃脘发胀，两胁胀痛，左侧较重，腹鸣大便溏，一日2次，两眼眶疼痛，经常鼻衄，全身倦怠乏力，脊柱上半段疼痛，下午五心烦热，夜难入睡且多梦，面色晦暗，舌质边尖绛红，苔白，右脉弦滑，左脉弦。尤为突出的是胃脘处有一大痞块如覆盘（肝大），横径（左肋弓下缘和左胸骨旁线交点处与右肋弓下缘和右乳中线交点处）12.5厘米，直径（剑突下正中线处）8厘米，质较硬，表面光滑，压痛（土）。脾未触及。腹水征阴性。化验结果：血清总蛋白7.20，白蛋白3.85，球蛋白3.35，麝浊20单位，麝絮（四个加号），谷丙转氨酶290单位。中医辨证为脾之积——「痞气」。

当时认为积块（肝大）为渐积而成，不能朝夕可去，须渐渐消磨，若攻之太急，反伤正气，正伤则积愈痼。故先用调肝和中之法，佐以软坚消积、疏达气血之品。服用汤药，同时配用「烂积丸」（其组成为黑丑、山楂、陈皮、枳实、青皮、大黄、莪术、三棱、槟榔、红曲，醋水泛制为小丸），每日2次，每次3克，随汤药服。治疗一个半月，症状有所减轻，但未全消，痞块（肝大）略见缩小（横11厘米，竖6厘米），肝功能也有好转。根据前人治积经验，认为汤剂能荡邪，适用于快速解决问题的情况，对于消除积块，则不甚相宜。丸药徐徐而化，药力缓缓而行，可使积块日渐消除。考虑到本患者，自觉症状已减，但肝仍很大，宜改用丸药为主，以消除积块。再者，从烂积丸的药味来分析，药力过于克消，不适于久服、单服。

因而根据李东垣「痞气丸」方随证加减，配制丸剂常服。处方如下：黄连15克，吴茱萸4.5克，厚朴9克，枳实7.5克，砂仁3克，大腹皮6克，人参3克，白朮6克，茯苓4.5克，焦神曲9克，黄芩6克，茵陈9克，茜草根3克，炮姜4.5克，泽泻3克，制川乌2.5克，川椒2.4克，巴豆霜1克（研入），三棱6克，莪术6克，皂角3克，昆布6克，海藻6克，生牡蛎9克，共为细末，炼蜜为丸，每丸重3克，每日2次，每次l一2丸，以大便通畅、溏软为度。服用本丸后，诸症均减轻，肝大不但缩小，而且变软。仍守本方稍事加减（例如：有时加桂枝、鳖甲、山楂核、香附、红花，去大腹皮、昆布、海藻；有时加乌贼骨、炙山甲、木通等），并配制丸药8次，服用15个月，自觉症状全消，面色光泽红润，身体健壮，痞块明显缩小，横径7.2厘米，竖径3.1厘米，肝功能检查也逐步趋于正常，血清蛋白正常，麝浊5单位，麝絮（＋），谷丙转氨酶124单位。此时又根据《内经》「大积大聚，衰其大半乃止」以调理中焦、健运脾胃、病块不攻自能逐步消除的训嘱，嘱病人停服自制的丸药，改服香砂养胃丸（中成药：白朮、茯苓、香附、砂仁、苍朮、厚朴、陈皮、甘草、木香、山楂、神曲、麦芽、藿香、莱菔子、枳壳、半夏、党参，共为细末，水泛为小丸），每日2次，每次服5～6克，温开水送服，以收功。

1968年秋随访，早已停药，参加全日正常工作已数年，一般的体力劳动均能胜任。查体：肝仅能触及，质地柔软。身体很健壮。1971年10月再访：数年来一直参加正常工作。查体：肝已不大，无所苦。1975年5月又访，身体健壮，工作正常。我用「痞气丸」方随证加减治疗肝大（以左叶大明显者）在心下中脘部者多例，均取得了理想的疗效。对肝有良性肿物，出现「病气」证者，随证加减，也有良好效果。谨提出供大家参考试用。大承气汤（《伤寒论》） 大黄（酒洗）四两、厚朴（炙去皮）半斤、枳实（炙）五枚、芒硝三合，上四味，以水一斗，先煮二物（厚朴、枳实），取五升，去滓，纳大黄，煮取二升，去滓，纳芒硝，更上做火一二沸，分温再服，得下，余勿服。注意本方用量为汉制，今人用量，请看后文。

本方为峻攻泻下的代表方剂，主治伤寒邪入阳明，从阳化热，热邪积滞，互结肠胃，出现发热不退，潮热谵语，循衣摸床，手足濈然汗出，矢气频转，大便秘结不通，脘腹痞满硬痛，拒按，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉滑或沉迟有力，即阳明腑实证痞、满、燥、实、坚全见者。用此方急下泻热，以存津液，常取立竿见影般的良好效果，为临床常用之方，疗效可靠。本方也可用于治疗高热谵语，口干烦躁，甚至发狂，下利稀水，极臭难闻，脐腹疼痛，按之坚硬有块，舌质红，舌苔黄，中部厚而少津，或焦黑起刺，脉沉实有力。此为热结旁流证，虽有大便，但仅拉些稀水，秽臭难闻。

苔黄燥、脉沉实是辨证要点。对于高热神昏、手足挥动、烦躁饮冷、大便秘结不通、舌苔黄燥、脉沉伏有力者，中医称热厥，亦可用此汤急下之。还有痉病属于刚痉证者，其证咬牙齘齿，手足痉挛，角弓反张，卧不着席，胸腹胀满，大便秘结，热而无汗，亦可用此汤急下之。杂病中，出现热结肠胃之阳明腑实证者，用此汤治疗也可取得神速的疗效，不必一定拘泥于伤寒病。临床上见到阳明腑实证，具备前述证候特点者，即可用之，效果极佳，真有「用当通神」之妙。临床上除用于治疗高热疾患出现阳明腑实证者外，也常用于急性肠梗阻、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎出现阳明腑实证者，均有佳效。本方所主治者，为热邪内盛结于阳明之腑的里实热证。根据《内经》治则精神，热淫于内，治以咸寒，气坚者以咸软之，热盛者以寒消之，故方中以大黄之苦寒，泻热通腑，涤荡肠胃积滞结热为主药；

又用芒硝之咸寒，润燥软坚为辅药；更以厚朴行气除满，降浊运脾，枳实苦降破气，消积除痞，共为佐使，协助硝、黄推荡肠胃积滞，通下阳明腑气。诸药合和，使大便畅而腑气通，泻热邪而保津液，使后天之本得以畅运，而水谷精华得以化生。所以后世医家称此方为「急下存阴」之特效方。本方所记各药的用量是汉制用量，因为现代的度量衡与古代不同，故此将我在临床上使用本方时各药的用量，介绍如下，以供参考。酒大黄9～12克，厚朴10克，枳实10克，芒硝10～18克（分两次冲服）。煎服法与前记者相同。对老年人或体弱者，可将芒硝改为元明粉，用量也可稍减。大黄有时也用生大黄。据近代研究，大黄经过酒洗或酒浸后，其有效成份容易被煎出，可增强泻下作用。

古人用酒洗大黄，是为了取酒能上行，使大黄能同时将上焦的热邪一齐泻出，不用酒制则恐怕上焦留邪，变生喉痹、耳鸣目赤、颈肿、膈上热诸疾，酒洗后则无此弊。我曾很多次使用本方治疗急重病证，均能起到立竿见影般的效果。今介绍两个验案，供参考。例1：张某某，男，38岁，1961年4月21日初诊。患者4月16日下午，吃过蒸野菜后，即感到上腹部有些不适，至夜12时，上腹部胀满疼痛，并泻稀便3次，均为消化不好的食物，无脓血及后坠感，恶心欲呕，但吐不出，于次日晨5时，即到医院急诊，经验血、查大便等检查，诊断为急性肠炎而收住院治疗。入院后经用西药及输液等治疗，腹痛腹泻很快即止住。但自4月18日起，体温由37.5℃、37.8℃很快即升到39.3℃，高热不退。虽经过用抗菌素、酒精拭浴、冰袋、浣肠以及注射复方奎宁、内服撒烈痛、阿斯匹林等多种治疗，高热仍不退。且于20日夜间，病人神昏谵语、循衣摸床，不能安睡。查白细胞9000／立方毫米，分类中性粒细胞85％，血沉26毫米/小时，肥达氏、外裴氏试验均为（－）。

诊断为：1.沙门氏菌属感染；2.高热待查。于21日下午请我会诊。现症：头痛，头胀，烦躁不安，高热口渴，喜冷饮，胸脘痞满，欲呕不出，饮食不进，大便四日未行，小便黄赤，下午4时以后神志不清，夜间谵语，不认亲疏，甚则循衣摸床，已两夜未眠，气粗声高，口有热臭味，面红目赤，舌苔黄厚少津，中部褐黄略黑，头部汗出。脘腹痞满拒按，腹部发胀，脉象洪滑而数。据此脉症，知为阳明实热之证。但再进一步分析，患者目前尚有头痛、头胀、恶心欲呕、胸闷、脉洪等象，知太阳经证尚未全罢，热邪尚未完全结实于阳明之腑，目前尚属于太阳、阳明合病，故先用银花、连翘、桑叶、菊花、荆芥、薄荷、生石膏、知母、黄芩、焦四仙等水煎一剂，以辛凉清解太阳经及阳明经尚未全罢的余邪，俟表热、经热全清，只剩阳明腑实之证，再投予大承气汤急下存阴（因目前尚有头痛、呕恶、胸闷等忌下之症）。二诊：服辛凉清解之剂后，全身有汗，头痛、胸闷、恶心之症均消除，体温虽略有下降，但下午又上升，仍有腹部痞满拒按、夜间谵等症，手足濈然汗出，大便五日未行，舌苔黄厚腻，脉滑数，重按有力。

据此脉症，诊为阳明腑实证，投大承气汤急下之。处方如下：生大黄24克，川厚朴15克，枳实21克，芒硝21克（后下），焦三仙各12克，川连9克，槟榔12克，清半夏15克，陈皮12克。l剂。煎取药汁400毫升，分为2次服。嘱咐病家：眼第1次药后，过4个小时以上，如泻下稀大便，则停服第2次药，如不见泻下即赶紧继服第2次药。服第1次药后4小时排大便1次量不多。通过电话联系，又嘱其服第2次药量的1/2。三诊：药后大便又泻3次，体温已降到正常，夜能安睡，神识清爽，能进饮食，口中渐和，舌苔渐化，脉已不数，右手脉略滑，左手脉近平。稍事调理中焦而痊愈。例2杨某，男，38岁，1961年12月14日初诊。主诉腹痛2天。前天晚上从外地回京，腹中饥饿，即急食米面蒸糕约半小盆，食后即睡，未盖被而受了凉。

次晨即觉上腹部及脐左处疼痛，胃脘痞塞胀满，不思饮食，小便短赤，大便3日未行，今日疼痛难忍，急来就诊。观其舌苔白，脉象弦滑有力。上腹及脐左处疼痛拒按。白细胞计数11700／立方毫米，分类：中性粒细胞86％。据此脉症诊为食滞腹痛。治以消导攻下之法，以大承气汤随证加减，处方如下：酒军12克，枳实12克，厚朴9克，芒硝6克（后下），焦槟榔9克，焦三仙各9克。水煎服l剂。立即针合谷、内关、商阳、天枢四穴，不留针，以迅速止痛。药后排出稀臭大便两次，胃脘及脐部之疼痛完全消失，病即痊愈。以后追访，腹痛未作，早已上班工作。我用大承气汤随证加减治疗阳明腑实证及胃肠邪实证数10例均取得了立竿见影之效。多数病人是一泻即安，请读者放心使用。但必须确认为阳明腑实证——痞、满、燥、实、坚俱备，才可使用。要记住辨证准确才能速效。

小承气汤（《伤寒论》）

大黄（酒洗）12克、厚朴6克、枳实3枚（约9克），以上3味，以水500毫升，煮取300毫升，去滓，分2次温服。服第1次药后，当泻下大便。如服药后，未见泻下者，可将第2次药服下。如得到泻下者，则不可再服第2次药。本方也是常用的有泻下作用之方剂，主治阳明腑实证，或杂病出现胸腹胀满属实证者。热邪结滞于阳明之腑，出现阳明腑实证者，皆可用攻下法治疗。但大热结实而大满、大实、痞硬、大便燥坚者，须用大承气汤急下之。若热邪微结阳明，尚未大实、大满、大燥，而见大便难、潮热、腹中痛、脉沉滑者，宜小承气汤下而和之。或阳明病出现谵语、潮热、大便六七日未行，而痞、满、燥、实、坚证又未全备，可先与小承气汤服1次，如转矢气（放很臭的屁）者，知腹中已有燥屎，可用大承气汤攻之。如服小承气场1次后，不转矢气，则不可用攻泻之法，大、小承气汤皆不可用。

杂病中如出现胸满脘胀，胃实而大便不畅，或胸闷而喘，舌苔厚，脉滑实有力者，可用本汤治之。由于本方所主尚非大热结实于阳明肠胃之腑，不须用大承气汤急下存阴之法，故于大承气汤中去芒硝，又因热邪结滞尚不甚坚实，故减少厚朴、枳实的用量。以大黄为君而荡除邪热，以枳实为臣而消痞破结，以厚朴为佐使而调中气除胀满。一般说，邪在上焦则满闷；邪在中焦则痞胀；胃中邪实则潮热谵语。方中以厚朴、枳实去上焦、中焦满闷、痞胀，以大黄荡胃中之实热。因尚无大便燥硬坚实之症，故去芒硝，乃免伤下焦之意也。故杂病中见上、中二焦不通而满闷、痞胀或热喘者，均可用之。我曾治一患者，因两天前吃煮糖萝卜过多，食后又受寒而致胃痛剧烈难忍，西医诊断为急性胃炎。虽经取阿托品片和注射阿托品针2支，均未能止痛，上腹部痞满闷胀，不思饮食，大便3日未行，舌苔白满，中后部微黄，怀中抱着热砖熨腹，脉象弦滑。诊为寒实停滞所致的胃脘痛。

治以温中导滞法，以小承气汤加味治之，处方如下：酒军9克，枳实9克，高良姜9克，干姜6克，吴茱萸9克，木香5克，焦槟榔12克，焦神曲12克，三棱9克，元胡12克。急煎1剂，分2次服。药后胃脘痛即止住，不再疼痛，但大便未行，故又于上方加当归9克、桃仁泥9克、鸡内金9克、附片6克。药后大便通畅，阳明腑气通畅，寒凝、食滞被推荡泻下，故病亦痊愈。仲景先师在本方中加重厚朴的用量，名厚朴三物汤，用以治疗支饮胸满、腹胀等症。后世医家在本方中加羌活5～10克，名三化汤，主治中风病痰热结滞，二便不通，肠胃内实之证。注意：中风虚证不可用之。仲景在《伤寒论》中将此汤中大黄稍减量为6～9克，去枳、朴，再加炙甘草6克、芒硝3～6克，名调胃承气汤。主用于伤寒汗、吐、下后，病不解，心中烦躁，不得安卧，不恶寒，反恶热，口渴，便秘，腹满胀痛拒按，甚或烦躁谵语等症。方中以甘草甘缓以缓大黄、芒硝之急下，缓留中焦以彻泄阳明胃热，名「调胃」，井不是用甘草护胃，胃中结热泄尽，阴气也得上承，故也叫「承气」。调胃承气汤加桃仁、桂枝，名桃核承气汤。主用于伤寒太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，瘀血蓄结于下焦之证，是祛瘀活血的代表方剂之一。

近人也用此方治疗妇女盆腔炎、附件类等属于瘀血证者。增液承气汤（《温病条辨》） 玄参30克、麦冬（带心）24克、细生地24克、大黄9克、芒硝4.5克，用水8杯，煮取3杯，先服1杯，不知，再服。本方用增液汤（玄参、麦冬、生地）滋阴增液，壮水清热，益肺润肠，增水行舟，用滋阴清热、壮水扶正之品，而达润肠通便泄热之功。因阳明温病热结伤阴，肠道乏津，犹如水乏舟停，而大便秘结不下，故又加硝、黄为臣使，推陈致新，泻热通便。硝、黄配增液，下之而不伤其阴；增液配硝、黄，润之而无恋邪之弊。本方所主治之证，为阳明温病，热结阴亏，燥屎结滞不行，下之不通，口渴，咽燥，舌质红绛，苔黄少津，甚或糙干裂纹，脉象细数者。近人也常用于高热性疾病后期，津液耗伤而大便结滞不下者。也可用于其它疾病伤阴而便秘者，如阳虚体弱，阴津不足，产后便秘，大失血后便秘等证。本方与大承气汤皆能治便秘，但大承气汤为「急下以存阴」之剂，增液承气汤为「增水行舟」之剂。前者是阴尚未伤，下之而防伤阴，后者是阴津已伤，增液滋阴而下之。虽然都是下法，却各有奥妙不同。

《温病条辨》中对承气汤有很大发展，除上述增液承气汤外，尚有宣白承气汤（生石膏15克（先煎）、生大黄9克，杏仁粉6克，瓜蒌皮5克，水5杯煮取2杯，先服1杯，不知再服），用于治疗阳明温病，下之不通，喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者：导赤承气汤（赤芍9克，细生地15克，生大黄9克，黄连6克，黄柏6克，芒硝3克。煎服法同宣白承气汤），用于治疗阳明温病，下之不通，左尺脉坚牢，小便赤痛，时烦渴甚者；护胃承气汤（生大黄9克，玄参9克，细生地9克，丹皮6克，知母6克，麦冬9克。煎服法同上），用于治疗阳明温病，下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑或金黄色，脉沉而有力者。另外，还有陷胸承气汤、紫草承气汤、犀连承气汤等等，均为后世医家在仲景承气汤精神指导下，据证加减变化而成，各有其主证，使承气汤法的治疗范围更为广泛。

三一承气汤（刘河间）

大黄15克、芒硝15克、厚朴15克、枳实15克、甘草30克，研为粗末，用水一盏半，生姜3片煎至七分，分2次温服。本方的「名义」有两种说法：第一种说法，认为本方把大、小、调胃3个承气汤合成为一个方，故名「三一」；第二种说法，认为河间先生于大承气汤中，加入了等于全汤1/3量的甘草，故名「三一」承气汤。但据河间在《伤寒直格》中说：「然此一方，是三承气等汤也」的说法，以第一说为是。关于本方的主治，刘河间先生在《伤寒直格》中说：「通治大、小、调胃三承气汤证。」又说：「可急下之者，宜大承气汤也，……或可微下及微和胃气者，小承气汤、调胃承气为后先之次。由是观之，而缓下，急下，善开发而难郁结，可通用者，大承气汤最为妙也。故今加甘草名曰三一承气汤，通治三承汤证于效甚速而无加害也，然以其甘草味能缓其急结，温中润燥而又善以和合诸药而能成功，故《本草》云国老子也。是以大承气汤得其甘草则尤妙也。」

以上是河间先生对伤寒下法的论述，可以看出他对承气汤的使用又提出了新的使用方法，这也是他对于法使用的补充与发展。刘河间先生不论对伤寒、杂病，用常运用此方，主治范围很广。今将刘河间《伤寒直格》三一承气汤下的「主治」录下，以供临床参考：「无问伤寒、杂病、内外一切所伤，日数远近，但以腹满、咽干、烦渴、谵妄、心下按之硬痛，或热甚喘咳、闷乱、惊悸、癫狂、目疾、口疮、舌肿、喉痹、痈肿、疮疡或伤寒、阳明胸热、发斑、脉沉，须可下者；及小儿惊风、热极潮搐、涎喘、昏塞，并斑疹、痘疮、热极黑陷、小便不通、腹满喘急、将欲死者；或斑疹后热毒不退，久不作痂者；或作斑痈、疮癣，久不已者；或怫热内成、痃癖坚积，腹满而喘，黄瘦潮热，惊风热积，还大人小儿久新疟疾，暴卒心痛，风痰酒膈，肠垢积滞，久壅风暴，伤酒食，烦心闷乱，脉数沉实，或肾水阴虚，阳热暴甚，而僵仆卒中，或一切暴瘖不语，失喑，或蓄热内甚，阳厥极深，脉反沉细而欲绝者；

或表之冲和正气与邪气并之于里，则里热亢甚，而阳极似阴，反为寒战，脉微欲绝者；或风热燥甚，客于下焦而大小便涩滞或不通者；或产妇胎死不下者；及两感表里热甚，欲可下者。并宜三一承气汤。」 从以上主治来看，河间先生把仲景先师承气汤主治的20多症，发展到30多症，实为师古而不泥古的大好例子，虽然发展了其主治范围，但又强调不可乱用，故明确指出「须可下者」方可应用，可见其立意之细致。本方在大承气汤中重用甘草，便急剂缓投，变峻剂为平剂，扩大了使用范围。

我在治疗老年人以及病后体虚须用下法者，常用此方，确实平缓而效确。治小儿实热病须用下法时，也常以此方加减投之，因为本方有甘草，味不甚苦，且用量不大而效宏，小儿容易服用。我在临床上，一般方剂中，使用甘草较少，惟在使用三一承气汤法时，特重用甘草，实受河间先生之益也。

本文来自：焦树德

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