活用麻黄汤三大家

邢斌

（选自《半日临证半日读书》）

麻黄汤是《伤寒论》中著名方剂，后世运用麻黄汤之资料虽不能说少，但与此方之知名度比起来，却真不能说多。就我见闻而言，后世医家对麻黄汤的运用，多不离外感风寒的范围，但具体运用上已有所发展。其中对仲景原文最有突破的，应属许叔微、张锡纯、李凤林这三位医家。

许叔微

许叔微《伤寒九十论》用麻黄汤者凡四案，大抵谨遵仲景法度。但治邱忠臣一案，虽遵仲景“尺中迟者，不可发汗”的遗训，却先用补法，再以汗法而愈，足见许氏是一位严谨而又颇能灵活变通的经方家。其案如下：

乡人邱忠臣，寓毗陵存福寺，病伤寒。予为诊视，其发热头疼烦渴，脉象浮数无力，自尺以下不至。予曰：虽麻黄证而尺迟弱。仲景云：尺中迟者，营气不足，血气微少，未可发汗。予与建中汤加当归、黄芪，令饮之。翌日，病者不耐，其家晓夜督发汗药，其言至不逊，予以乡人隐忍之，但以建中调理而已。及六七日，尺脉方应，遂投以麻黄汤，啜第二服，狂言烦躁且闷，须臾稍定，已中汗矣，五日愈。

按：患者具麻黄汤证的禁忌证，本不可发汗。但医者的能事正在于创造条件，打破禁忌，使不可能实现的事变为可实现之事。许叔微先生做到了这一点，其巧思值得揣摩。唯医患之间的沟通诚非易事。

张锡纯

与许叔微相比，张锡纯先生之善用麻黄汤，尤表现在他对仲景汗法禁忌证的突破和麻黄汤的灵活运用上。

他说：“愚弱冠后，初为人治病时，用麻黄汤原方以治伤寒，有效有不效。其不效者，服麻黄汤出汗后其病恒转入阳明，后乃悟今人禀赋多阴亏，后再用麻黄汤时，遂于方中加知母（近时知母多伪，宜以天花粉代之）数钱以滋阴退热，则用之皆效。”

“间有其人阳分虚者，又当于麻黄汤中加补气之药以助之出汗。”这是对《伤寒论》第49、89条的突破。

按：《伤寒论》第49条云：“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”

89条云：“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。”

这两条经文示里虚证，或者说是虚寒证，譬如尺中脉微者，不宜发汗。

下面是张锡纯先生的两则医案。

案例一：

一人年近四旬，身体素羸弱，于季冬得伤寒证，医者投以麻黄汤汗无分毫，求为诊治，其脉似紧而不任重按，遂于麻黄汤中加生黄芪、天花粉各五钱，一剂得汗而愈。

案例二：

又一人亦年近四旬，初得外感，经医甫治愈。即出门作事，又重受外感，内外俱觉寒凉，头疼气息微喘，周身微形寒战，诊其脉六部皆无，重按亦不见，愚不禁骇然，问其心中除觉寒凉外别无所苦，知犹可治，不至有意外之虑，遂于麻黄汤原方中为加生黄芪一两，服药后六脉皆出，周身得微汗病遂愈。

此外，属于麻黄汤证，兼咽喉疼者，“宜将方中桂枝减半，加天花粉六钱，射干三钱，若其咽喉疼而且肿者，麻黄亦宜减半，去桂枝再加生蒲黄三钱以消其肿”。“然如此加减，凉药重而表药轻”，若服药后并不出汗，须加用西药阿司匹林，以汗出为目的。这是对《伤寒论》第83条“咽喉干燥者，不可发汗”的补充。若属于麻黄汤证，患者素有肺劳，宜加生怀山药、天门冬各八钱。若患者素有吐血病，虽时已愈，仍宜去桂枝以防风二钱代之（因吐血之证，最忌桂枝），再加生杭芍三钱。

张先生认为，麻黄汤中麻黄一般用三钱，然又宜因时、因地、因人细为斟酌。“如温和之时，汗易出少用麻黄即能出汗；严寒之时，汗难出必多用麻黄始能出汗，此因时也。又如大江以南之人，其地气候温暖，人之生于其地者，其肌肤浅薄，麻黄至一钱即可出汗，故南方所出医书有用麻黄不过一钱之语；至黄河南北，用麻黄约可以三钱为率；至东三省人，因生长于严寒之地，其肌肤颇强厚，须于三钱之外再将麻黄加重始能得汗，此因地也。至于地无论南北，时无论寒燠，凡其人之劳碌于风尘，与长居屋中者，其肌肤之厚薄强弱原自不同，即其汗之易出不易出，或宜多用麻黄或宜少用麻黄，原不一致，此因人也。用古人之方者，岂可胶柱鼓瑟哉”。

按：若无运用麻黄汤的丰富经验，是断断提不出这么多麻黄汤加减变化方法的。或加知母，或加黄芪，遇咽喉疼痛之处理经验，都是临床很实在的处理方法。至于麻黄用量的斟酌，体现了三因制宜的思想。唯以为出生于大江以南之人，麻黄用至一钱即可出汗等说法，或出于想象。这只要一读曹颖甫先生之《经方实验录》便知。其实三因制宜，关键是要落实到具体的患者，而不是虚无缥缈的某一类人，否则就会走向它的反面，成为一种束缚，而不是一种灵活变化的要求。

李凤林

李凤林先生是内蒙古儿科名医，知者或许不多。他的贡献与前述医家不同，在于大大拓展了麻黄汤的应用范围，或者说比许叔微、张锡纯走得更远。

李氏认为“凡无汗即是寒邪所致，无汗是辨别太阳伤寒证的关键”。突破“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒……”的束缚，根据临床症候分为四型：发热恶寒型、发热恶热型、发热不恶寒热型、发热恶寒或恶热口渴型。应用麻黄汤治疗小儿发热属太阳伤寒证者305例，结果痊愈294例，治愈率96.5％，好转6例，好转率1.8％，无效5例，无效率1.7％，总有效率达98.3％。

发热恶寒型：症见发热恶寒、无汗、口不渴等。曾以麻黄汤治疗这一类型患儿138例，其中135例患儿在两日内痊愈。

发热恶热型：症见发热恶热，无汗，口不渴等。《伤寒论》云：“阳明病外证云何？答曰：“身热汗自出，不恶寒反恶热也。”李先生认为有些医家只看到“不恶寒反恶热”之处，忽略了“身热汗自出”之句，把发热恶热无汗口渴等症认成阳明经病，而不敢应用发汗解表之麻黄汤。而李氏认为本型虽然有发热恶热，与阳明经之“不恶寒，反恶热”相似，但恶寒恶热不是关键所在，无汗才是辨证之关键。无汗发热为寒邪闭郁所致，故属于太阳伤寒表实证，而不属于阳明经病。《素问·举痛论》云：“寒则腠理闭，炅则腠理开”，《灵枢·刺节真邪》篇中云：“寒则……皮肤致、腠理闭，汗不出”，先贤所论，昭昭明也。发热恶热者，乃患儿阳盛之体，或素有内热，逢外感发热，更增其热，故不恶寒反恶热也，发热与恶寒是寒邪客于机体寒热相争的表现，若表邪寒盛则恶寒，里热炽盛则恶热。这在古代医典中早有论述。《灵枢·口问》指出：“寒气客于皮肤，阴气盛，阳气虚，故为振寒寒栗”；《灵枢·刺节真邪》云：“阳气有余而阴气不足，阴气不足则内热，阳气有余则外热，内热相搏，热于怀炭，外畏绵帛近，不可近身，又不可近席，腠理闭塞，则汗不出”。据此，以麻黄汤主之，治疗发热恶热型138例，疗效甚佳，治愈率达96.5％。

案例一：

杨某，女，6岁。

1986年8月15日上午初诊。

主诉：发热3天，体温39.4℃。

现病史：3天前开始流涕头疼，后则发热恶热，无汗，口不渴，身痛，恶心不吐，咽痛微嗽，大便干，小便黄赤，口服退烧药无效，平素易患扁桃体炎。

检查：脉浮数，舌赤苔绛黄，咽红、扁桃体Ⅱ°红肿，心肺（—），肌肤干热，体温39.5℃，化验血，白细胞总数16×109／L，中性粒细胞63％，淋巴细胞37%。

诊断：太阳伤寒恶热型，乳蛾证。

治法：发汗解表、清咽利膈。

处方：麻黄汤。

麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，甘草6克，2剂，水煎服。

8月15日下午，服药二次发汗不出，热稍减，体温38.2℃，重查白细胞总数13.2×109／L，中性粒细胞70％，淋巴细胞30％。嘱其再次发汗，继续服药观察。8月18日再诊，家长诉说，经盖被出汗，汗出热减，夜里服药后继续出汗，汗出透彻，热降身凉，两剂服尽，诸证悉平。脉浮缓、舌（—），扁桃体虽大，红已不显，余（—），继服牛黄清肺散、月石散、清解散。

原书按：本证无恶寒而反恶热，恶热为温病之候，禁用发汗解表之药，但仍以太阳伤寒辨证用药，方用麻黄汤者，其辨证眼目在于无汗。《素问》云：“寒则腠理闭”。寒邪闭郁肌表，卫气不得泄越故而无汗，用麻黄汤发汗解表，“体若燔炭，汗出而散”矣。

发热不恶寒热型：症见发热不恶寒热，无汗、口不渴等。根据上述恶寒或恶热两条理论，表寒里热，邪不相争，故无恶寒恶热矣，而发热无汗，表实证在，对此仍以发汗解表，麻黄汤主之，总结16例，效佳。

发热恶寒或恶热口渴型：症见发热恶寒或恶热，无汗，口渴欲饮等。此型之口渴需与太阳温病和阳明经病相鉴别。《伤寒论》云：“太阳病，发热而渴不恶寒者，为温病”。《医宗金鉴》云：“如论中身热烦渴，目痛鼻干，不得眠不恶寒反恶热者，此阳明经病也”。上述二条引文，均言及发热不恶寒口渴等症，却未明确指出有汗无汗。参考前贤对该二病的有关论述，李氏认为口渴的鉴别点仍在于有汗无汗。无汗乃寒邪闭郁所致，因寒邪闭郁，经气不利，气不化津上承则口渴，这与温病、阳明经病邪热津伤口渴而伴有汗出不同。临证曾选发热恶热或恶寒，无汗、口渴欲饮等症之5岁以上患儿13例，以麻黄汤治疗，均获痊愈，症状消失，化验血白细胞完全恢复正常。

案例二

宁某某，男，7岁。

1990年11月2日初诊。

病史：发热6天，体温38℃，无汗恶寒，口渴欲饮，无咳痰。

检查：脉浮数，舌咽红，扁桃体Ⅱ°红肿，腹软，肌肤干热，心肺（—），化验血，白细胞总数15×109／L，中性粒细胞84％，淋巴细胞50％。（按：中性粒细胞与淋巴细胞，原书如此，恐为手民误植。）

诊断：太阳伤寒恶寒口渴型，乳蛾证。

治法：发汗解表。

处方：麻黄汤。

麻黄6克，桂枝6克，杏仁10克，甘草10克，水煎服。

11月5日复诊：服药3剂烧退，出汗不多，咽干，食欲好转。脉浮缓，舌（—）、陈旧性扁桃体肥大Ⅱ°，心肺肝脾均（—）。复查：白细胞总数6.6×109／L，中性粒细胞28％，淋巴细胞71%。投以散剂，巩固治疗。

泻肺散（早服）、平胃散（午服）、月石散（晚服）各20包，每服2包。

案例三：

徐某某，女，14岁。

1990年11月30日就诊。

病史：发热5天，体温38~39.5℃，无汗恶热，口渴欲饮，口干不苦，咳嗽无痰，咽痛，干哕，腹不适，大便正常，尿色黄，曾服复方新诺明5天，注射洁霉素3天，烧不退。每天下午至夜间发烧39.7℃，今晨39.3℃，化验血，白细胞总数6.6×109／L，中性粒细胞45％，淋巴细胞47％。

检查：脉浮弦数，舌苔少黄，咽红、扁桃体I°红肿，肌肤干热，腹软，身无皮疹，体温38.4℃。

诊断：太阳伤寒恶热口渴型，乳蛾证。

治法：发汗解表。

处方：麻黄汤。

麻黄6克，桂枝6克，杏仁5克，甘草6克，每剂水煎3次，日服3次。

12月1日复诊：服药2次，后盖被发汗，汗未出。晚上9时烧退，体温37.5℃，精神好，口不渴，未大便，唯咳嗽，痰不多，今晨36.6℃。脉浮缓、舌咽（—）、心率96次／分，肺（—），口服牛黄清肺散、月石散、清解散巩固治疗。

（以上引文及医案见《李凤林儿科医萃》）

按：医者一般以恶寒、无汗、脉浮紧为风寒表实证的辨证要点，若见明显的恶热、口渴、咽痛、舌红，多半会排除风寒表证的诊断；或者，至少也会认为是兼有里热证，或寒包火，或风寒入里化热。而李凤林先生将风寒表实证分为四型，其辨证关键在于无汗，而不论有无恶寒，有无恶热，有无口渴，有无咽痛，也不论舌脉；并进行了大量的临床实践，至少证明他的观点不谬。我以为有必要进行进一步的临床观察，并且比较纯用麻黄汤治疗与按表寒里热治疗，看看哪一种辨治方法疗效更好。

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