误诊分析（2021.6.6）：不一样的错构瘤！

金华的某A，男性，70岁，因检查发现右上肺占位入院，没有临床症状，肿瘤筛查指标正常，血常规与CRP正常。胸部CT检查报告考虑恶性可能：

直径约2.4厘米，密度欠均，血管贴边，增强轻度强化。单从描述看，恶性可能性较大。我们再来看看图像：

可见右上叶占位，我们现在知道了结果以后回头看，发现病灶的边缘在各个层面都是过于光滑（绿色箭头所示）。血管紧贴病灶边走行（桔色箭头所指），是不是有侵犯看不清楚，若是靶扫描加重建可能会更清楚点。支气管感觉也是贴着病灶走，但有的层面是不是截断，也不看的不太清楚。有的层面见局部有点状高密度（蓝色箭头所指），是不是错构瘤的局部钙化呢？若是纵隔窗又是如何？

上图示病灶

上图示病灶密度不均

上图示病灶局部点状高密度（蓝色）；边缘过于光滑（绿色）

上图示病灶密度不均，但边缘过于光滑（绿色）；支气管似有截断（粉色）；局部有点状钙化（蓝色）

上图也示病灶密度不均，但边缘过于光滑（绿色）；支气管似有截断（粉色）；局部有点状钙化（蓝色）

病灶在上图层面似见支气管也是贴壁的。那么增强后又是如何呢？

上图示病灶边缘过于光滑（绿色）；局部有点状钙化（蓝色）

上图示病灶边缘过于光滑（绿色）；血管贴边（桔色）；

上图示病灶边缘过于光滑（绿色）；血管贴边走行（桔色）

以上几图也示病灶边缘过光（绿色）；血管贴边，感觉没受侵犯（桔色）

事前来看，达2.4厘米的不均质实性肿块，增强有轻度不均匀强化，血管贴边走行，支气管疑有截断，恶性不能除外，而且可能性较大。但现在经过手术已已经证实是错构瘤的情况下，我们回头来看，其实有许多不符合恶性的地方：

1、病灶的每个层面，边缘都过于光滑了。肺癌一般到这个大小总要有棘突、分叶、毛刺、牵拉周围胸膜等边缘异常的征象；

2、肿瘤大于2厘米以上，又紧贴血管，多有血管走行异常、受侵或血管进入等征象；

3、支气管截断不确切，若术前能三维重建或支气管镜检查可能能明确是否有支气管受累；而且占位致支气管截断，容易有刺激性咳嗽症状；

4、轻度强化是否可靠？肿瘤达2.4厘米，是否强化会比较明显，因为血供要求较多呀。

肿瘤不能除外，手术是正确及时的，回头看不知道有没有局部楔形切除或剜出肿瘤的可能性？下面是标本的病理：

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其实今天分享这个病例与我们以往的错构瘤不太一样，以前的影像如下：

亚厘米大小，密度高，周围型，血管贴边

密度高，周围部位，缺乏膨胀性，无收缩力

密度略不均，但边界甚清，边光峭

周围，边缘非常清，病灶内部有点状高密度，约1厘米许，似有微血管征

密度非常高的结节，边缘非常光滑

周围，边缘非常光滑，缺乏收缩力

高密度，周围，边缘非常光滑，亚厘米

高密度，边缘非常光滑，周围

这个也比较大，但边缘非常光滑，密度相对较为均匀

其实我们发现，包括今天这例，只要是错构瘤，“边缘非常光滑”是每一像都具备的！虽然有的似有支气管截断、有的似有血管征、有的似有分叶，但总的只要是边缘非常光滑的实性占位，就要想到错构瘤的可能，若有点状钙化密度，更是强烈要考虑。错构瘤如何靠近胸膜，其实可以切开一点肺实质，挤一下，肿瘤就会滚出来，就像下面这种样子：