缝合陷阱重重，如何“排雷”？
导读
众所周知，外科的四大基本操作主要是切开、结扎、缝合和止血。今天，小梯将与各位同道分享上海交通大学医院附属瑞金医院彭承宏教授应对缝合问题的临床心得。
扩展环（growth factor）是指血管缝合通畅后还要再扩张。拉线时，助手往往会拉的比较紧，所以一般要预留管径1/2~3/4的口径，使可吸收线在不断融化的过程中，重新汇合回到管腔内，以保证吻合口不狭窄。
当然如果在缝合过程中，拉线非常松，每一针都轻轻靠拢，也可不用扩展环，但我们在缝合过程往往会觉得不太放心，所以不如拉得适当紧一点，留个扩展环。
该操作最大的要点是缝合后要重叠2~3针，才能防止漏血。
剪开深度口径2/3~1（建议3/4以上）
单丝双头缝线，线结在腔外
多口拼合（胆道），尽可能使完成后的大口成圆形
穿孔和瘘口的修补也是非常重要的。有人认为穿孔（尤其大肠穿孔）一定要造瘘，如果不造瘘肯定是补不好的。
但现在我们用的一种方法是黏膜基层关一层，然后在外面浆膜基层再缝一层，甚至外面再加一层网膜或者对合再缝。一般2~3层的缝合修补是比较可靠的。
应用连针编织线，如：4-0 Vicryl Plus
超宽边距
松紧适宜，拉紧又无切割
关于结扎止血，有前8字和后8字两种方法，这里建议后8字。
如果8字在前方破口打成一个叉，那么有的时候还会出血；如果打后8字，前面是两条直线，这样破口就结扎在里面，所以这种选择止血效果比较好。
静脉缝合时，当看到静脉血管比较扩张（颜色接近于血液）的情况，就说明管壁非常薄，一定要在阻断的情况下缝合止血，而不能在扩张的情况下缝，要不然针眼会扯破，造成更大的出血。
➤ 静脉血管壁厚薄的判定
越接近血色，越薄
越白，越厚实
遇到一些临时性缝合大出血，无法钳夹止血（血管钳，组织钳，血管阻断钳）时，可暂时选用单丝大针（如Prolene线），粗旷缝合止血，确定解剖关系游离出血管远近端后，再作精确修补。
离断血管是结扎好还是钳夹好没有定论，日本常规先做结扎（且两面都是四道）再中间剪断，但实际上钳夹止血也有它的好处。当肿瘤离血管分叉很近，远端没有过多的机会游离更多的血管来进行结扎，这个时候就可能会上钳夹。
➤ 当游离段不够长时（一侧是肿瘤）
<3倍管径时选单侧钳扎
<2倍管径时双侧上钳
<1倍管径时单侧上钳，直接剪断
不管何种操作，目的都是要结扎可靠。远端只要临时能止住血即可，可用高火电凝做一次凝固；近端要求可靠的结扎，一般有以下三个要求：
结扎要离主干有一定的距离，大概是主干的1/2；
远端的蒂一定要是管径的1倍或者1.5倍以上；
打结打紧，5-6个结为宜，同时减线长度在8mm到10mm以上。
这样高质量的缝线只要一道就可以，如果管径长度不够，扎两道可能还不如一道。
过去要求是钳下缝，不允许钳上缝；现在随着血管钳质量提高（血管阻断钳），血管钳夹过以后也不会造成很大的损伤，也可以用钳上缝，所以可以根据情况来确定。
无损伤钳——钳上缝
有损伤钳——钳下缝
已夹住主干——钳上缝
未夹住主干——钳下缝
胃肠——钳下缝
血管——钳上缝
责任编辑 | Zelin