胰腺癌 肿瘤放射治疗学丨27

全球胰腺癌总体发病率和死亡率逐年攀升。作为「癌中之王」，胰腺癌早期诊断率仅 5%，5 年生存率仍不足 10%。胰腺癌的治疗是手术为主的综合治疗，对于转移性胰腺癌可以采取的治疗手段非常有限，关键在于早发现、早诊断、早治疗。

1.概述

  • 胰腺位于上腹部腹膜后间隙，在胃的后方。胰腺分泌含有消化酶的胰液，参与食物的消化吸收。胰腺内的胰岛细胞主要分泌胰岛素、胰高血糖素和促胃液素等，具有内分泌功能。胰腺分为胰头及钩突、胰颈、胰体、胰尾。胰头被十二指肠包绕，其后为下腔静脉，钩突部向下突起并向后包绕肠系膜上动脉。胰头部的肿瘤常浸润或压迫胆总管，进而导致黄疸、胆总管和胆囊扩张。

  • 胰腺癌大体上根据发生的解剖部位可以分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌和全胰癌。胰头癌（包括胰颈）占60%-70% ，胰体占20% ~30% ，胰尾占5-10% ，全胰癌占5%。80%~90%为腺癌，其余为导管起源的特殊性癌，如黏液腺癌、腺鳞癌、多形性癌。

  • 最常见浸润部位为肠系膜根部血管或腔静脉，胰头癌多转移至胰头周围、腹主动脉旁、肠系膜根部淋巴结，胰体尾癌淋巴结转移部位多见于脾动脉、腹腔干及腹主动脉周围，远处转移以肝转移最常见。

  • 胰腺癌的病因尚不十分清楚，其发生可能与吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染及遗传因素有关。

2.诊断

2.1 临床表现

  • 发病初期常无明确体征，出现明确体征时往往肿瘤已发展到晚期。患者体征常表现为上腹部压痛，胰腺位于腹膜后，查体难摸到，如已摸到肿块，多属晚期。胰头部肿瘤由于压迫邻近胆总管末端，可以出现黄疸，症状出现比胰体尾癌早；胰体尾癌往往发展到侵犯周围脏器或腹腔神经丛时方出现疼痛及相应症状。
  • 黄疸、疼痛、食欲减退和体重减轻是最常见的主诉。少部分患者伴继发性糖尿病。

2.2 检验检查

对于恶性肿瘤的检查，一般分为局部分期检查和全身分期检查。局部检查主要评估肿瘤的大小和侵犯范围以及区域淋巴结转移状。

  • 局部检查：①腹部增强CT、磁共振(MRI)、超声内镜(EUS)等影像学检查，有利于判断局部病灶大小及侵犯范围，②磁共振胆胰管造影(MRCP)、内镜逆行胆胰管造影(ERCP)有利于判断梗阻部位和程度，帮助胰腺癌与胆管癌、壶腹癌的鉴别。③在超声下经皮或内镜下穿刺获取病理诊断，肿瘤预后相关分子标志物检测有助于临床诊断。

  • 全身检查：胸部CT、骨扫描、颈部超声等检查判断远地转移情况，如经济条件允许行正电子发射计算机断层显像（ PET/CT)检查。胃镜判断肿瘤对胃、十二指肠的侵犯情况。

  • 常规的血液学检查：胰腺癌血清肿瘤标志物有CA199、CEA、CA242等，其中CA199超过正常值时准确性高，并有助于疗效的随访。

2.3 分期（第7版AJCC分期）

  • 胰腺癌患者仅15%的患者为局部早期可切除，肿瘤与腹腔大血管关系密切时手术切除困难，被认为是局部晚期。60%的患者诊断时即存在远处转移。因此，临床中胰腺癌普遍被分为可切除、临界可切除、不可切除及有转移，更加有利于治疗方案的制订。

3.治疗

3.1 治疗原则

  • 早期病变可选择手术治疗，拒绝手术或因高龄、内科疾病不适合手术的患者可选择放射治疗。

    新辅助放化疗：①完整切除原发肿瘤和区域淋巴结是长期生存的必要条件; ②肠系膜上动/静脉、门静脉受累程度与阴性切缘率呈反比;③切除肠系膜上静脉、门静脉的手术并发症和预后是可以接受的; ④局部晚期胰腺癌经过新辅助化疗或同步放化疗后，降期率很低; ⑤对于部分肿瘤患者，新辅助放化疗+根治术可以带来获益。

  • 局部晚期患者接受同步放化疗及维持化疗。

    局部晚期胰腺癌的标准治疗为基于5-FU或吉西他滨的同步放化疗。

  • 远处转移的患者，以全身化疗为主（单药吉西他滨、单药氟尿嘧啶类药物、多种药物联合），对于不好控制的疼痛或局部梗阻症状，可联合以减症为目的的局部放疗。

3.2 放射治疗

  • 放射治疗是绝大多数胰腺癌患者的主要治疗选择，主要的适应证为

    ①胰腺癌术后肿瘤切缘不净或肿瘤残存者(R1或R2手术）。

    ②局部晚期胰腺癌

    ③晚期胰腺癌的止痛放疗（（腹痛或者骨转移造成的疼痛等）

  • 根治性放疗或术前放疗靶区定义

    靶区勾画包括肿瘤靶区(GTV)、临床靶区(CTV)、计划靶区(PTV)和危及器官(OAR)。

    GTV：根据CT图像或根据术中放置的金属标志勾画 GTV(包括原发肿瘤和转移的淋巴结）

    CTV则为GTV外放 5mm，包括临床潜在侵犯区域，无需包括整个胰腺。

    PTV为考虑体内脏器移动及摆位误差在CTV外放一定范围。至少需要10mm的外扩距离，尤其是在头脚方向，15mm 的外扩距离也可以考虑。对于转移淋巴结的外扩范围 5mm即可。

  • 根治性放疗或术前放疗放射剂量

    美国国家综合癌症网( NCCN)指南推荐常规剂量分割模式为45 ~ 54Gy，分次剂量为1.8-2.5Gy。

  • 一般要求治疗后第1个月、第3个月复查，此后每3个月复查一次，晚期患者缩短至每2个月。胰腺病灶在放疗后3-6个月时变化最明显，必要时行PET/CT检查。

参考：《肿瘤放射治疗学》 第4版  殷蔚伯 等著

编辑：黄育珊

校审：吕琼

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