【综述】（UPMC）伽玛刀放射外科治疗低级别胶质瘤
低级别胶质瘤是一组异质性肿瘤。治疗的目标包括延长生存期和减少并发症发生率。治疗策略视肿瘤的组织学、解剖位置、年龄和病人的一般医疗状况而不同。安全地手术切除仍然是可切除肿瘤的首选的治疗手段。在病变不可切除的情况下，可考虑辅助放疗和化疗。近年来的几份报告记录到在控制肿瘤生长和改善低级别胶质瘤患者的生存方面，立体定向放射外科(SRS)治疗的安全性和有效性。病人在大脑的关键位置或深部区域患有进展性、毛细胞型（pilocytic）或2级纤维性星形胶质细胞瘤（grade 2 fibrillary astrocytomas），是放射外科治疗的理想候选。使用立体定向放射外科（SRS）作为多模态治疗的一部分治疗进展性，复发的，或无法切除的毛细胞型或WHO 2级纤维性星形胶质细胞瘤是一种安全有效的治疗方法。伽玛刀放射治疗在低级别胶质瘤的治疗中已逐渐获得越来越多的肯定。
尽管神经胶质瘤的治疗仍然是一个挑战，但在过去的十年中，在生存率方面已经取得了一定的进展。虽然对许多胶质瘤来说，手术切除或组织活检仍是首选的治疗方法，但这些浸润性肿瘤可能生长在关键的脑部功能区域，不可能大体完全切除。低级别胶质瘤主要由WHO1级、2级星形胶质细胞瘤和少突胶质细胞瘤以及混合性肿瘤组成。每一种肿瘤亚型都代表一种不同的神经胶质肿瘤组织学亚型，且预后不同。对于低级别胶质肿瘤，手术后的不良位置、肿瘤复发或进展，需要使用其他治疗方式。
放射外科的作用
立体定向放射外科治疗(SRS)已被用作不能手术切除的低级别胶质瘤，如毛细胞星形细胞瘤和选择后的少突神经胶质瘤，的主要治疗选项。它的主要作用是作为复发或残留神经胶质肿瘤患者的抢救性（salvage）治疗。目前大部分的立体定向放射外科（SRS）研究系列都报告的是使用Leksell伽玛刀（GK）治疗的结果。伽玛刀放射外科（GK SRS）对神经胶质肿瘤患者的作用在不断发展。由于重复分割放射治疗(FRT)发生放射副反应(ARE)的可能性，立体定向放射外科（SRS）常被用于针对小体积的复发或进展的肿瘤起促进放射生物学的作用。与分割放射治疗(FRT)相比，立体定向放射外科（SRS）基于最新的大脑成像依赖高度适形性和选择性实施照射。使用立体定向引导激素实施1-3次治疗。这里我们回顾放射外科治疗低级别神经胶质细胞肿瘤的结果。
毛细胞型星形细胞瘤
毛细胞型星形细胞瘤通常不直接侵犯邻近的神经组织，并相应地有影像界定的相对锐利的边界。在确诊之前，它们可以长到相当大的体积。这些肿瘤通常起源自年轻病人的小脑、脑干和下丘脑。这些肿瘤可表现为实体肿瘤，或囊性和实体的混合性肿瘤。完全切除是手处理的目标。毛细胞星形细胞瘤的临床管理具有挑战性。如果能达到大体全切除，然后患者进行神经影像学随访且普遍有良好的长期的肿瘤控制。
如果不能大体全切除，则需要辅助治疗。适当的辅助选择包括放射外科，放射治疗，或化疗。这个决策通常是根据肿瘤大小、位置、症状、和病人的期望制定。通常，将立体定向放射外科（SRS）推荐给不能行切除手术的较小的邻近或位于关键位置(即脑干和视觉结构)的深部肿瘤的患者。立体定向放射外科（SRS）也被作为抢救性技术用于肿瘤进展或初始切除术后复发。分割放射治疗（FRT）适用于大型肿瘤和肿瘤包绕重要的结构，比如视觉通路。
我们评估立体定向放射外科放射外耳（SRS）治疗作为无论是成人还是儿童患者的毛细胞星形细胞瘤的治疗的多模态治疗的一部分的作用。对于成年人来说,中位放射外科靶体积为4.7cm3(范围0.6-33.7cm3)和中位边缘剂量为13.3 Gy(范围10-20Gy)。整个研究系列的立体定向放射外科(SRS)治疗后1,3,5年的总体生存率(OS)分别为100%，88.9%、88.9%。立体定向放射外科(SRS)治疗后，(实体和囊性肿瘤的)成人无进展生存率(PFS)分别为84%、32%和32%。既往接受过手术切除的与立体定向放射外科(SRS)治疗的无进展生存率(PFS)较好有关。我们发现患者在接受最大程度的安全手术切除后，立体定向放射外科（SRS）是最有价值的。迟发的囊性进展会导致失去对肿瘤的控制。此外，我们研究了50例接受伽玛刀放射外科(GK SRS)治疗的儿科青少年毛细胞型星形细胞瘤患者。中位放射外科靶体积为2.1 cm3，中位边缘剂量为14.5Gy。中位随访56个月，1例死亡，49例存活。儿科患者立体定向放射外科治疗后 1年、3年和5年的的无进展生存率（PFS）分别为92%、83%、和71%。观察到在小体积残留实体肿瘤中有最佳的反应。
Hallemeier等报道伽玛刀放射外科治疗18例复发性或不可切除的毛细胞型星形细胞瘤。中位治疗体积为9.1 cm3，中位肿瘤边缘剂量为15Gy。中位随访期为8.0年。在立体定向放射外科治疗后的1年、5年和10年的总体生存率（OS）分别为94%、71%, 和71% ，而立体定向放射外科治疗后的1年、5年和10年的无进展生存率（PFS）分别为65%、41%和17%。既往的分割放射治疗与较差的总体生存率和无进展生存率相关。8例(44%)发生立体定向放射外科治疗后的症状性脑水肿。使用短期皮质类固醇治疗解决。
Simonova等人对用伽玛刀放射外科（GK SRS）治疗25例毛细胞性星形细胞瘤患者长期治疗的结果进行了评估。患者使用几种方法治疗(5日分割，10日分割，或单次分割)。10例(40%)发生完全性缩小，10例(40%)出现部分性缩小。10年的总体生存率为96%，10年的无进展生存率（PFS）为80%。2例(8%)患者出现与肿瘤进展无关的暂时的放射副反应（ARE），2例患者(8%)有永久性放射副反应（ARE）。本研究中的靶体积为无进展生存率（PFS）的一个重要预后因素。Trifiletti等报道28例接受立体定向放射外科治疗残留或复发的毛细胞型星形细胞瘤的患者。中位临床随访期5.2年，中位放射影像学随访4.6年，作者报道长期的肿瘤控制率为93%。注意到放射副反应。表1叙述的是关于立体定向放射外科治疗毛细胞型星形细胞瘤的文献综述。图1所示为立体定向放射外科治疗毛细胞型星形细胞瘤治疗中和随访的成像。
图1.一例13岁女性患者曾在15个月大时被确诊患有累及小脑中脚（middle cerebellar peduncle）的毛细胞型星形细胞瘤。患者接受开颅手术并行切除术。随着时间过去，她的病变被发现出现进展。a.放射外科治疗时的 静脉注射对比剂后的轴位T1-和T2-加权MRI。MRI显示小脑蚓部右上方的卵圆形区域的T2延长和强化（prolongation and enhancement）。多个等中心点伽玛刀放射外科治疗的计划覆盖不规则的三维几何形状，大约2.5立方厘米的肿瘤,使用15Gy,50%等剂量线。b.两年随访轴位T1-和T2加权MRI，对比显示显著的反应(增强病变完全消退)。
2级星形细胞瘤
WHO 2级纤维型星形胶质细胞瘤主要影响年轻的成年人，且倾向于发生在脑叶的位置。这些肿瘤可能有均匀的肿瘤组织核心团块，通常被肿瘤细胞脑部浸润的相邻区域所包围。尽管经过了70多年，对这类胶质瘤的进展速度和中位数生存率有了越来越多的认识，关于治疗这些肿瘤的时间和选项仍然存在争议。到2018年，关于对影像学随访观察、单纯活检、尝试积极切除术、使用化疗，和分割放射治疗(FRT)作为主要或辅助的治疗的价值等的作用方面尚未达成共识。由于这些肿瘤的浸润性性质，很少做到能完全切除。经过积极切除术和分割放射治疗（FRT）后，这些肿瘤患者的中位生存期在7年到10年不等。因为2级纤维性星形细胞瘤有局部浸润脑组织的趋势，立体定向放射外科（SRS）治疗的作用越来越难难以定义。当立体定向放射外科治疗可行时，基于肿瘤体积，立体定向放射外科（SRS）可能提供改善放射生物学的有效性，通常是在单次治疗中实施高放射剂量。表2叙述立体定向放射外科治疗2级纤维性星形细胞瘤的文献综述。图2描述纤维性星形细胞瘤立体定向放射外科治疗和随访图像。
Kida等报道39例2级星型细胞瘤患者。报道的使用中位边缘剂量15.7 Gy，肿瘤控制率为87.2%。放射性脑水肿见于41%的患者，其中一半是症状性的，且需要类固醇的注射。Hadjipanayis等，研究12例使用伽玛刀放射外科（GK SRS）的患者
边缘剂量为16Gy。这些作者报道实体肿瘤生长控制率为92%。3例患者出现囊肿扩大，由此达到总体控制率67%。没有病人发生放射副反应(ARE)。
图2。一例31岁的患者，29岁时曾有癫痫发作，MRI表现为不对比增强的右顶叶病变，伴弥散受限。进行开颅手术，病理示2级纤维型星形细胞瘤。连续随访影像，两年后显示，FLAIR T2信号在限制腔（the restriction cavity）基底部的信号改变增加，被认为是肿瘤复发。a.放射外科治疗时静脉注射对比剂的轴位、矢状位和冠状位T1-和T2-加权MRI。使用多个等中心点覆盖肿瘤的三维几何形状测量到2.18立方厘米使用16Gy按50%等剂量线，且最小、最大和平均剂量为13.8 Gy、32 Gy和22.4 Gy。b在立体定向放射外科（SRS）治疗后1年静脉注射对比剂的轴向T1和T2加权成像，显示患者右侧顶叶治疗后变化，随着时间间隔，沿着切除切除手术腔的前内侧边缘，T2/FLAIR高信号的大小逐渐减小，无相关增强。
Wang等报道24例接受立体定向放射外科治疗低级别(包括1级和2级)星形细胞瘤的患者。作者报告中位数49个月的肿瘤控制率为67%。如囊肿扩大包括在测定肿瘤控制内，则降至59%。Szeifert等报道17例2级星形细胞瘤患者随访中位数33个月的结果。显示肿瘤控制率为71%。这些作者推荐将立体定向放射外科（SRS）作为一种替代的或补充的治疗方式用于尤其是在深部的或重要关键位置的小体积低级别星形细胞瘤的手术治疗。
我们评估了伽玛刀放射外科在治疗25例新诊断(早期)的或进展的2级星形细胞瘤患者中的作用。中位数肿瘤体积为3.7 cm3，中位数边缘剂量为14Gy。平均65个月总体生存率为80%。在25处肿瘤中有13个(52%)放射外科（SRS）治疗后中位数65个月记录到局部肿瘤控制。放射外科（SRS）治疗的时间(早期相比延迟)并不影响最终发生的肿瘤的进展。6个部分囊性的肿瘤中有4个(67%)的囊性和实体肿瘤部分的大小有所缩小。19例实体肿瘤患者中9 例(47%)表现出肿瘤得到控制。最终囊性或实体肿瘤进展发生于12例。整个研究系列的立体定向放射外科治疗后1年，5年，10年的无进展生存率（PFS） 分别为91%、54%和37%。立体定向放射外科治疗后的中位数无进展生存期（PFS）为61个月。肿瘤体积小于6.0立方厘米，边缘剂量≧15Gy,与显著较长的无进展生存期相关。
此外，我们评估了立体定向放射外科（SRS）治疗室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SEGA）的作用)。我们展示了符合立体定向放射外科（SRS）治疗条件的6例室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SEGA）结果。其中4例以立体定向放射外科（SRS）治疗为主要的治疗选项，而1例患者使用立体定向放射外科（SRS）治疗肿瘤切除术后的复发，1例作为切除术后的辅助治疗。在中位随访73个月后，4例(67%)的肿瘤得到局部控制。所有患者都未发生放射副反应在（ARE）。
结论
已发表的研究证实立体定向放射外科治疗在控制肿瘤生长和提高患者的总体生存率(OS)和无进展生存率(PFS)方面的安全性和有效性。进展的、毛细胞型或2级星形胶质细胞瘤患者，位于关的键或深部的大脑，是放射外科的理想候选。使用立体定向放射外科（SRS）作为进展的、复发的，或不能切除的毛细胞型或WHO2级纤维型星形胶质细胞瘤多模态治疗的一部分，是安全的和有前途的治疗方法。在选定后的患者中伽玛刀放射外科治疗这些病变已获得越来越多的肯定。
(翻译自Stereotactic Radiosurgery for Low-Grade Gliomas
Ajay Niranjan Andrew Faramand L. Dade Lunsford
Department of Neurological Surgery, School of Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA, USA; Center for Image-Guided
Neurosurgery, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA, USA）