《伤寒论》——苓桂术甘汤

《伤寒论》（67）“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

《金匮要略》病痰饮16条：心下有痰饮胸肋支满，目眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

17条：夫短气有微阴，当从小便去之，茯苓桂枝白术甘草汤主之；肾气丸也主之。

常用剂量：茯苓15克，桂枝10克，白术10克，炙甘草6克

【功用】温阳化饮，健脾利水。

【主治】痰饮病。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。

【方论】本方是为中阳不足，水饮内停所致之证而设，不论是伤寒吐、下之后，还是杂病痰饮内停，其致病之因，皆为中焦阳虚，脾失健运，水饮内停。饮邪既成，首当化饮，故方中以甘淡之茯苓为君。茯苓健脾利水，渗湿化饮，不但能消已聚之痰饮，且可治生痰之源。饮为阴邪，得寒则聚，得温则散，盖因温药能发越阳气，开宣腠理，通行水道，故臣以辛甘而温的桂枝温阳化气。桂枝能温中州之阳气，其与茯苓合用，既可温肺以助化饮，止咳逆，又可暖脾化气以资利水，且能平冲降逆。苓、桂相伍，一利一温，通阳化饮，对水饮留滞而偏寒者，实有温化渗利之殊功。湿源于脾，脾阳不足，则湿从中生，故又佐以白术。本方主治证是脾虚湿盛，用其健脾燥湿，恰合病机。白术得桂枝则温运之力更宏，助脾运化，使脾气健运，水湿自除。方中还佐以炙甘草，甘温和中，得白术则崇土之力倍增，合桂枝则辛甘化阳之功尤妙。苓、术配伍，则健脾祛湿之功更佳。

刘渡舟名医经验录

冠心病为水气上冲之所致，刘老名之谓“水心病”。总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患。心阳虚衰，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸痛、心悸、短气等心病证候。临床辨识此病，当注意色、舌、脉、证的变化。望色：多见面色黧黑，此为“水色”。病重者，在额、颊、鼻柱、唇围、下颏等处，或皮里肉外出现类似“色素沉着”之黑斑，名为“水斑”。舌质淡嫩，苔水滑欲滴。脉或弦，或沉，或沉弦并见，病重时见脉结代或沉伏不起。

辨证：①有水气上冲之候，患者自觉有一股气从心下上冲胸咽。②胸满，夜间为甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。③心悸，多发于晨起、夜卧、饮食之后，或伴有左侧颈部血脉胀痛。④短气，表现为动则胸闷发憋，呼吸不利，甚则冷汗自出。

治疗水气上冲之“水心病”，首选苓桂术甘汤。本方《伤寒论》用治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。

《金匮要略》用治“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”等水气凌心射肺的病症。苓桂术甘汤有两大作用：一是温阳下气而治心悸、胸满，二是利小便以消水饮而治痰饮咳逆。方中茯苓作用有四：一是甘淡利水，二是养心安神，三是助肺之治节之令，四是补脾厚土，为本方之主药。

桂枝作用有三：一是温复心阳，二是下气降冲，三是通阳消阴，亦为本方之主药。

桂枝与茯苓相配，于温阳之中以制水阴，利水之中以复心阳。二者相得益彰，缺一不可。白术补脾，助茯苓以制水；炙甘草温中，助桂枝以扶心阳。药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人，尤治“水心病”一证，可谓独树一帜。

刘渡舟用本方加减研究出系列苓桂术甘汤加减方：

1、苓桂杏甘汤

即本方减白术加杏仁。此方治水气上冲,迫使肺气不利,肺气不能通调水道,则见小便困难,面目浮肿以及咳喘等证。

1980年我带硕士研究生在门诊实习,治一老年妇女,患心脏病多年。最近咳嗽而微喘,面目浮肿；小便较少。曾百般治疗而面肿迄未消退。切其脉弦,舌质略胖,苔水滑。

辨证:心阳虚,水气得逞,凌心则悸,乘肺则咳喘;肺受邪则不能通调水道,则小便不利。“心之华面也”,水气上壅,是以面肿。

治法:温心胸之阳气,兼利肺气以行制节而消肿。

处方：茯苓30克,桂枝12克,杏仁10克,炙甘草6克。

患媪见药仅4味,又皆普通药物,甚疑其效。然服5剂,则小溲畅利,而肿顿消,咳喘皆平。

2、苓桂术泽汤

即本方减甘草加泽泻。

此方治水气上冲,阴邪冒蔽清阳,除见心悸胸满等证以外,尤以头目眩晕为甚。脉弦而沉,舌体肥大、苔则水滑是其应矣。

1978年,治一翟姓男,患心脏病,胸满,气短,不时发生心悸,头目眩晕特甚,而精神昏昏,不能支持。

余见其舌体胖大,苔水滑欲滴而脉弦小紧,辨证：水气上冲,蒙蔽清阳。头为诸阳之会,故又见眩晕之证。

治法：补阳降冲,利水消阴

处方；茯苓30克,桂枝12克,白术10克,泽泻20克。

此方服至6剂,则眩晕不发,自觉精神油然而生,昏昏之状遂去。

3、茯苓杏苡汤

即本方减甘草、白术加杏仁、苡米。

此方治水气上冲,兼挟湿浊之邪.水湿不同性,但每易相因而生,

多见心悸气短、咳嗽多痰,头重如裹,胸满似塞,周身酸楚,小便不利,不欲饮食.

曾治一李姓,为八旬老翁,然身体犹健,生活尚能自理。入冬以来,时觉胸满,气逆作咳,吐白色痰较多,周身酸懒,不欲行动.切其脉弦缓无力,视其舌质淡、苔白腻.

辨证:心胸阳虚,阴霾用事。

水、湿之邪填塞,是以胸满而气短,水、湿皆盛,化而为痰,阻于肺则咳而吐痰,滞于胃则恶食荤腥。

治法；通阳化饮,渗利水湿.

处方；茯苓30克,桂枝12克,杏仁10克,苡米12克.

此方服至6剂,则诸证皆减,从此将养月余而安。

4、苓桂茜红汤

即本方减去白术、甘草加茜草、红花.。此方治水气上冲诸症，而又兼见胸中刺痛,控及后背。证为阳气不宣,而血脉又滞之证。因加茜草、红花行血活瘀,又能顺从血性濡润特点,亦发挥其治疗之长。

近来治疗“冠心病”之活血化疲之品,多用川芎、木香、香附、郁金等芳香药品,虽然止痛解懑颇为显著,然香药走窜,燥血耗气之弊亦不可不知也。

观仲景治“胸痹”之瓜蒌薤白半夏汤,重用瓜萎以润下颇足启发人思。某教育界人,年届不惑,而患“水气上冲”之证,且右胸兼有针刺之疼痛。

辨证：阳气不宣,血脉瘀滞

治法：通阳利水，活络通脉

余认为此证用苓桂术甘汤,当无可疑之处.惟此方通阳利水有余,而活络通脉则未知其可也。然仲景加减之法,而又无例可援。于是乃新加茜草、红花各10克,并减去白术、炙草等补脾药。

处方：茯苓30克,桂枝12克,茜草10克，红花10克。服至5剂,则胸痛快然而療。此方治“水气上冲”之既胸痛而又血压高者,再加牛膝12克,效果殊能使人满意。

小结；苓桂术甘汤加减之法甚多,以上略记数例,以为隅反。临证时加减化裁以尽其用,则庶几近之。

本人临床医案：

曾治一妇人，65岁，有冠心病高血压史，因为头晕来诊，当时见证：心慌胸闷气短乏力，纳可，眠差，梦不多，头晕，颈部不适，无汗，不怕冷，便溏，日二三次，尿黄。感觉走路发飘。

黄芪20克，党参15克，桂枝10克，白术10克，茯苓30克，葛根20克，泽泻30克，炙甘草6克，五剂日一剂，

分析：本患者老年人，胸闷气短头晕，便溏舌淡白腻，因此抓主证考虑脾虚水饮泛滥，考虑苓桂术甘汤证，因其气虚又加党参黄芪加强健脾益气之力，苔腻明显，仿泽泻汤又加最恶心加强利水饮；颈部不适加葛根升清解肌。

后防五剂而病愈大半；老人不再服药，停药观察。

案二：魏，女，49岁，心慌胸闷气短，偶尔心烦，口不干，不渴不苦，有汗，头汗，怕惊眠差，大便一日两次，溏，小便正常。舌淡苔薄腻。

桂枝10克，茯苓30克，白术10克，郁金10克，丹参15克，龙骨，牡蛎各30克，炙甘草6克，

五剂日一剂

本案除了心慌胸闷气短大便溏，还有怕惊，因此以苓桂术甘汤加龙骨牡蛎重镇安神。因平时有些胸痛，考虑入络故而加郁金丹参行气止痛。两个月后，因治疗四肢关节痛，追访胸闷气短怕惊失眠五剂而愈！唯独大便溏仍然如前！